Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля

Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием, о котором может свидетельствовать возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов. Рекомендованы следующие варианты терапии.

• Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β 2-агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β2_агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) какдля контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокогоуровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации (уровень доказательности A).Предотвращение обострений, вероятно, являетсяследствием раннего вмешательства в самом началеразвития обострения.

• Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно).

 

КОМПОНЕНТ 4:

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

 

ВВЕДЕНИЕ

Обострения БА (приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Часто развивается дыхательный дистресс. Для обострений характерно снижение объемной скорости потока выдыхаемого воздуха, которое можно измерить с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1). Эти показатели позволяют более точно оценить тяжесть бронхиальной обструкции, чем выраженность симптомов. Однако увеличение выраженности симптомов может быть более чувствительным признаком начала обострения, так как оно обычно развивается раньше, чем снижение пиковой скорости выдоха.

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение СГКС, кислородотерапию. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. Ответ на лечение развивается не сразу, и пациенты нуждаются в пристальном наблюдении и контроле клинических проявлений и объективных показателей.

 

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

От степени тяжести обострения (табл. 4.4-1) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, ЧСС, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Таблица 4.4-1. Тяжесть обострения БА*
	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе Может лежать	При разговоре Предпочитает сидеть	В покое Сидит, наклонясь вперед
Речь (разговор)	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто >30 в минуту
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в минуту)	<100	100–120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует <10 мм рт. ст.	Может иметься 10–25 мм рт. ст.	Часто имеется >25 мм рт. ст.	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего значения	>80%	Около 60–80%	<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин) или эффект длится <2 ч
РаО2 (при дыхании воздухом) и/или   РаСО2	Нормальное Анализ обычно не нужен <45 мм рт. ст.	>60 мм рт. ст.     <45 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст. Возможен цианоз   >45 мм рт. ст.
SatО2, % (при дыхании воздухом)	>95%	91–95%	<90%

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

 

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Большинство пациентов с тяжелым обострением следует лечить в режиме интенсивной терапии, например в отделении неотложной помощи больницы, где возможно обеспечить мониторирование, включающее объективную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кислородом и функции сердца (по возможности). Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение СГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.

Терапия

Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Дозы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.

Многие пациенты способны следить за собственной ПСВ после начала лечения повышенными дозами бронхолитиков. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивают такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера

Если применение ингаляционного β2-агониста быстрого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.

Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над БА рекомендуются пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг в сутки или эквивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.

 

ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения, но с возможностями интенсивной терапии, распространенный в здравоохранении западных стран. – Прим. пер.). На рис. 4.4-1 представлен подход к лечению обострений, основанный на интенсивной терапии.

Лечение

Обычно для быстрейшего купирования обострения одновременно назначают следующие виды терапии.

Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥90%кислород должен быть назначен

через интраназальный зонд или маску. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели PaCO2. Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии.

Ингаляционные β 2_агонисты быстрого действия. Ингаляции β2-агонистов быстрого действия следуетпроводить через регулярные интервалы (уровень доказательности A). Хотя для большинстваβ2-агонистов быстрого действия характерна короткая продолжительность эффекта, показано, что бронхолитик длительного действия формотерол, обладающий быстрым началом и большой продолжительностью действия, не уступает короткодействующим препаратам в эффективности и не вызывает увеличения частоты побочных эффектов. Перечисленные свойства формотерола позволяют уверенно использовать комбинацию формотерола и будесонида в начале обострений БА.

Сравнительные исследования интермиттирующей и непрерывной небулайзерной терапии β2-агонистами короткого действия при обострениях БА показали противоречивые результаты. Обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях БА является назначение вначале непрерывной терапии, а затем переход на интермиттирующее введение препаратов по потребности госпитализированным больным.

Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА.