Оценка коагуляционного гемостаза

Оценка I фазы свертывания крови – образования протромбиназы

Время свертывания крови

Оно складывается из времени образования протромбиназы, тромбина и фибрина, то есть времени всех трех фаз свертывания. Поскольку I фаза свертывания занимает почти 99% времени коагуляции, время свертывания крови изменяется только в результате нарушения образования протромбиназы, а не сдвигов II и III фаз.

В основном проба используется для экспресс-диагностики наиболее тяжелых нарушений свертывания крови. По чувствительности она на много уступает современным стандартизированным методикам исследования гемокоагуляции.

Удлинение – гипокоагуляция:

1. Врожденный и приобретенный дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX, VIII факторов).

2. Острый и подострый синдромы ДВС после предшествующей кратковременной гиперкоагуляции; может развиться полная несвертываемость крови.

3. Повышение скорости инактивации активных форм прокоагулянтов: гипергепаринемия, увеличение в крови ПДФ.

4. Гипо- и афибриногенемия.

5. Резкое снижение (до 5-10%) факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), например, при тяжелой форме инфекционного гепатита, особенно при прекоматозном состоянии, передозировке непрямых антикоагулянтов.

Укорочение – гиперкоагуляция - склонность к тромбозам. Однако необходимо помнить, что при уже существующем массивном внутрисосудистом свертывании крови (латентном или клинически выраженном) часто возникает вторичная гипокоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов вследствие усиленного потребления факторов свертывания и кровяных пластинок. При этом будут положительны паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) и повышены ПДФ в крови.

Тест не пригоден для контроля за заместительной терапией и предоперационной подготовки больных гемофилией, поскольку нормализуется уже при 4% содержании VIII и IX факторов в плазме, тогда как надежный гемостаз обеспечивается лишь при повышении уровня этих факторов более 25-30%.

Время рекальцификации цитратной плазмы

Это время свертывания плазмы после добавления к ней оптимального количества кальция хлорида. Этот тест вышел из употребления поскольку ошибка его составляет 100% и более!

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время – АЧТВ или АПТВ (каолин-кефалиновое время)

Одна из наиболее ценных общих проб для получения представления о системе свертывания крови. АЧТВ чувствительно к изменению активности факторов внутренней системы активации фактора Х, хотя легкий недостаток этих факторов на нем не отражается. Причины удлинения или укорочения АЧТВ те же, что и времени свертывания крови.

Оценка 2 фазы свертывания крови – образования тромбина

Протромбиновое время или протромбиновый индекс по Квику

Это суммарный показатель взаимодействия К-витаминзависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X и.др.) т.н. «протромбинового комплекса», которые образуются в печени. Фактор II протромбин превращается протромбиназой в тромбин. Седьмой фактор имеет основное значение в образовании протромбиназы по «внешнему» пути и в превращении протромбина в тромбин. Девятый фактор участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы. Десятый фактор является ключевым компонентом протромбиназного комплекса, превращающего протромбин в тромбин.

Часто результаты исследования выдают в виде протромбинового индекса, который представляет собой выраженное в процентах отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой плазмы. Уменьшение протромбинового индекса имеет такое же

значение, как удлинение протромбинового времени.

Удлинение протромбинового времени или снижение протромбинового индекса при нормальном содержании в плазме фибриногена и нормальном тромбиновом времени - дефицит К – витаминозависимых факторов свертывания, который развивается при следующих нарушениях:

1. Недостаточное образование в кишечнике витамина К – энтероколиты с профузными поносами, кишечные дисбактериозы медикаментозного генеза, геморрагическая болезнь новорожденного.

2. Недостаточное всасывание витамина К из-за отсутствия желчи в кишечнике – механическая желтуха.

3. Нарушение синтеза К-витаминозависимых факторов в печени при тяжелых поражениях ее паренхимы – острая дистрофия печени, паренхиматозные гепатиты, паразитарные поражения и др.; при этом нарушен синтез и других факторов свертывания, которые вырабатываются печенью.

Удлинение протромбинового времени или снижение протромбинового индекса при одновременном удлинении тромбинового времени:

1. Гипо- и дисфибриногенемии.

2. Избыток в крови таких антикоагулянтов как гепарин или продуктов фибринолиза (ПДФ).

Международное нормализованное отношение (МНО, INR – International Nomalized Ratio) – значение протромбинового отношения, полученного при использовании в качестве тромбопластина международного стандарта ВОЗ, индекс чувствительности которого принят за 1,0.

Норма: 0,8- 1,3.

Протромбиновое время больного

МНО = ___________________________________

Протромбиновое время норм. плазмы

При повышении МНО имеет место дефицит К-витаминозависимых факторов свертывающей системы. МНО= 1,5 примерно соответствует ПТИ= 80%.

МНО используется для контроля терапии оральными антикоагулянтами (непрямыми).

Оценка III фазы свертывания крови – образования фибрина

Фибриноген А / «воспалительный фибриноген»/

Первый фактор свертывания крови, образуется в печени. Под влиянием тромбина превращается в фибрин, составляющий основу тромба.

Гипофибриногенемия:

1. Нарушение синтеза фибриногена – при болезнях печени.

2. Острый синдром ДВС – в результате усиленного потребления (гипофибриногенемия не развивается, если была исходная гиперфибриногенемия).

3. Врожденные а- и гипофибриногенемии.

4. Дисфибриногенемии, врожденные и приобретенные.

Уменьшение концентрации фибриногена менее 1 г/л может вызвать кровотечение.!!!

Гиперфибриногенемии:

1. Многие острые и затяжные воспалительные, иммунные и деструктивные процессы (пневмонии, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, инфаркт миокарда и др.)

2. Хронические, затяжные и подострые формы синдрома ДВС, особенно инфекционно-септического генеза.

3. Беременность.

В результате увеличения концентрации фибриногена в крови резко увеличивается СОЭ, вязкость крови, но не усиливается гемокоагуляция. Однако тромбы, образуемые в крови с высоким содержанием фибриногена значительно плотнее, чем в крови здорового человека.

Фибриноген В («коагуляционный фибриноген») или проба с бетта-нафтолом

Промежуточный продукт превращения фибриногена в фибрин. Фибрин-мономер не только полимеризуется и образует сгустки, но и создает комплексы с фибриногеном, фибринопептидами А и В. Все эти комплексы легко взаимодействуют с бетта-нафтолом и выпадают в осадок. Вот почему преобразованный под действием тромбина фибриноген (а точнее растворимый фибрин и фибринкомплексы) называются фибриногеном В. Реакция оценивается по интенсивности выпадения хлопьев и по помутнению после добавления нафтола (градация от 1+ до 4+). Этот тест менее специфичен, чем этаноловый. Он нередко бывает положительным при выраженных диспротеинемиях, гиперфибриногенемиях воспалительного генеза.

Появление фибриногена В свидетельствует об интенсивной внутрисосудистой коагуляции, вызванной тромбинемией. Наблюдается, например, в послеоперационном периоде, при травме тканей, в послеродовом периоде, особенно при патологических родах, при ДВС, гемолизе эритроцитов и других состояниях, при которых происходит внутрисосудистая активация свертывающей системы крови.

 

 

Этаноловый тест

Это определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), продуктов паракоагуляции. Под влиянием 50% этилового спирта в плазме образуется желеобразный сгусток («желирование крови»).

Положительный тест: синдром ДВС или массивный тромбозы; чаще на ранних стадиях процесса; может стать отрицательным в период выраженной коагулопатии потребления, гипофибриногенемии, а также после поглощения фибринмономерных комплексов макрофагальной системой.

Протаминсульфатный тест

Это определение растворимых фибринмономерных комплексов и (или) ранних продуктов деградации фибрина. Образуется гель в плазме после добавления слабого раствора протамина сульфата.

Положительный тест: синдром ДВС или массивные тромбозы на ранних этапах развития процесса.

Тест может давать ложно положительный результат при выраженной гиперфибриногенемии (более 8 г/л). Реже дает положительный результат, чем этаноловый тест, но нередко определяется положительным даже тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.