Показатели системы гемостаза 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Показатели системы гемостаза



Показатели системы гемостаза

Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза


Оценка сосудистого компонента гемостаза – пробы на резистентность (ломкость) капилляров


Принцип. После механического воздействия на капилляры кожи (давление) у здорового человека не наступает каких-либо существенных изменений. При нарушении нормального состояния стенок капилляров они приобретают повышенную ломкость, и после механического воздействия на месте давления возникают многочисленные петехии или кровоподтек, свидетельствующие о причине нарушения гемостаза.


Проба щипка

Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здоровых людей никаких изменений не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 часа. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кровоподтек, особенно через сутки.


Модифицированные пробы Коха и Гесса

Клиницист обследует у больного места внутримышечных и подкожных инъекций. Если же у больного нарушена резистентность капилляров, на месте инъекций отмечаются кровоподтеки различных давности и размеров. Особенно неблагоприятно протекают болезни, сопровождающиеся обширными синебагровыми кровоподтеками после внутримышечных инъекций. У таких больных часты кровоизлияния в мозг, легкие и другие паренхиматозные органы.


Манжеточная проба

На коже верхней части ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см. Накладывают на плечо этой же руки манжету сфигмоманометра и поддерживают в ней в течение 5 минут давление 90-100 мм.рт.ст. Снимают манжету и через 5 минут после восстановления кровообращения в руке подсчитывают число петехий в очерченном круге. Обращают также внимание на размеры кровоизлияний.


Нормальные величины: число петехий не превышает 10, а их размер составляет не более 1 мм, 11-20 петехий – слабо положительная проба, 21-30 петехий – положительная проба, более 30 петехий – резко положительная проба. Важен учет не только числа, но и размера кровоизлияний. При патологии микроциркуляторного гемостаза они более 1 мм в диаметре.


Причины снижения резистентности капилляров:

1. При выпадении ангиотрофической функции тромбоцитов;

2. При всех видах тромбоцитопении (особенно при снижении количества тромбоцитов в крови ниже 30 х 109/л);

3. При многих тромбоцитопатиях (тромбастении Гланцмана, болезнь Виллебранда и др.)

4. При неполноценности стенок микрососудов, связанной с инфекционно- токсическими влияниями (сепсис, сыпной тиф и др.), гиповитаминозом С (цинга), эндокринными нарушениями (менструальный период, патологический климакс);

5. При некоторых коагуляционных нарушениях: синдроме ДВС, передозировке антикоагулянтами (кумаринов, гепарина), дефиците факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X).

 

Ретракция кровяного сгустка

Тест, характеризующий способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустки, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка (ее количество выражается в %).

Недостаточная ретракция: при выраженных тромбоцитопениях (менее 30*109/л) и некоторых формах качественной неполноценности тромбоцитов, чаще всего при тромбастении Гланцмана, уремической тромбоцитопатии и др.
Для правильной оценки ретракции ее показатели всегда необходимо сопоставить с гематокритом и с содержанием в плазме фибриногена. При гипофибриногенемии, анемии, низком гематокрите сгусток мал и это приводит к ложному завышению показателя ретракции (даже в том случае, когда последняя снижена). С другой стороны, при избытке эритроцитов (полиглобулия, эритремия), увеличения гематокрита, гиперфибриногенемии сгусток велик, что ведет к ложному снижению показателя ретракции.


Адгезивность (ретенция) тромбоцитов

Ее исследование осуществляется путем просасывания крови с определенной скоростью через поливиниловую трубку, заполненную стандартными стеклянными шариками диаметром 0,5 мм, через косичку из стекловолокна или через трубки, заполненные коллагеном. Об адгезивности (ретенции) судят по уменьшению числа тромбоцитов в крови до и после фильтрации.

Нормальные показатели адгезивности тромбоцитов чаще составляют 20-50%. Диагностическое значение имеет резкое снижение (менее 10%) адгезивности, что связано либо с качественной неполноценностью тромбоцитов, либо с дефицитом в плазме фактора Виллебранда.


Агрегация тромбоцитов

Увеличивается: при высоком тромбогенном риске, латентных или явных тромбозах, при первой фазе острого синдрома ДВС, хроническом синдроме ДВС.

Уменьшается: при тромбоцитопатиях и выраженной тромбоцитопении, при второй-третьей стадиях синдрома ДВС.


Тромбоцитарный фактор IV

Это термостабильный компонент тромбоцита, нейтрализующий гепарин (антигепариновый фактор). Он освобождается из тромбоцитов на ранних этапах процесса адгезии и агрегации, в связи с чем концентрация его в плазме нарастает, наступает гиперкоагуляция и может развиться тромбоз.

Увеличивается: при синдроме ДВС, массивном тромбообразовании; нередко нарастает у больных с атеросклерозом в периоды внутрисосудистой адгезии и агрегации тромбоцитов.

Первичные антикоагулянты

- Наиболее активным в этой группе является антитромбин III. Он инактивирует тромбин (IIa,), IXа, Ха, ХIа. Он является плазменным кофактором гепарина, антикоагулянта этой же группы.

- Альфа-2-макроглобулин также является ингибитором тромбина.

- Выраженное ингибирующее действие на тромбин и активированные факторы свертывания: IXа, ХIа, ХIIа - имеет альфа-1-антитрипсин.

Первичные антикоагулянты

Многие прокоагулянты и их метаболиты в процессе свертывания крови и фибринолиза приобретают антикоагулянтние свойства. Фибрин адсорбирует и инактивирует тромбин, образующийся при свертывании крови, в результате чего фибрин обозначается как антитромбин I. Кроме того, следует помнить о возможности образования в крови вторичных патологических антикоагулянтов (антитела к факторам VIII и V).

Фибринолитическая система

В состав системы фибринолиза входят:

u1) плазминоген - неактивный протеолитический фермент, который всегда содержится в плазме крови;

u2) плазмин - активная форма плазминогена.

u3) активаторы фибринолиза - группа веществ, которые либо сами являются протеазами и превращающие плазминоген в плазмин, или вызывает появление таких протеаз;

u4) ингибиторы фибринолиза. К ним относятся ингибиторы протеаз, среди которых наибольшее значение имеет α2 -антиплазмин.

Коагулологические исследования (коагулограмма)
  АЧТВ  
  Протромбин, МНО (протромбиновое время)  
  Тромбиновое время  
  Фибриноген  
  D-димер  
  Антитромбин III  
  Волчаночный антикоагулянт  
  Протеин C  
  Плазминоген, % активности (Plasminogen, % Activity)  
  Протеин S свободный  
  Гемостазиограмма (коагулограмма) расширенная  
  Гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг  

Фибриноген (Fibrinogen)

Белок-предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свёртывании крови.

 

Фибриноген представляет собой гликопротеин с молекулярной массой около 340 000 Да, входит в коагулограмму.

 

По международной номенклатуре фибриноген - фактор I (первый) свёртывающей системы плазмы. Фибриноген вырабатывается печенью, откуда поступает в кровь. Период его полужизни - 100 ч. Превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина является заключительным этапом образования сгустка. «Сборка» фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка). Фибрин, образующийся в результате этих процессов и составляющий основу сгустка — это нерастворимый фибрин (фибрин I - insoluble). Содержание фибриногена увеличивается при воспалительных процессах, это чувствительный маркёр воспаления и некроза тканей, один из белков острой фазы воспаления, основной белок плазмы, влияющий на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается).

 

Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Во время беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы (в третьем триместре беременности до 6 г/л).

 

D-димер

D-димер маркёр тромбообразования и фибринолизиса.

 

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, тромбоз глубоких вен, лёгочная тромбоэмболия, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

 

Несмотря на ограниченную специфичность теста, определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркёров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только при условии, что имеют место оба эти процесса. Так, уровень D-димера не меняется при первичном фибринолизе, дисфибриногенемиях.

 

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, приём антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димера постепенно снижается, тромболитическая терапия, которая вызывает повышение уровня D-димера.

 

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3 - 4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложнённым течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

 

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

 

Пределы определения: 21-197 000 нг/мл

 

Волчаночный антикоагулянт (ВА, Lupus anticoagulants, LA)

Один из важных скрининговых и подтверждающих тестов диагностики антифосфолипидного синдрома.

 

Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к иммуноглобулинам класса IgG. Это группа антител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Он подавляет в крови реакцию превращения протромбина в тромбин. Как предполагается, волчаночные антикоагулянты образуются в организме большей частью в результате развития аутоиммунных процессов после инфекционных воздействий.

При выявлении присутствия этих антител в крови по удлинению коагулологических тестов, их определяют как «волчаночный антикоагулянт». Это название они получили в связи с тем, что впервые были выявлены у больных СКВ (системной красной волчанкой). Наличие волчаночного антикоагулянта часто наблюдается при антифосфолипидном синдроме.

 

Волчаночный антикоагулянт нейтрализует отрицательно заряженные фосфолипиды и фосфолипидно-белковые комплексы, включенные в процесс свёртывания крови. Его присутствие в крови вызывает удлинение времени свёртывания in vitro в фосфолипид-зависимых коагулологических тестах (чаще АЧТВ, реже - протромбиновый тест). В условиях целостного организма хроническое присутствие в крови волчаночного антикоагулянта, в отличие от антител к индивидуальным факторам свёртывания, ассоциируется со склонностью к тромбозам. ВА важный показатель риска возникновения тромбозов, особенно при системных, аутоиммунных заболеваниях, антивосфолипидном синдроме, у больных СПИДом. Присутствие этого вида антител связано с риском невынашивания беременности.

Протеин C (Protein C)

Один из важнейших естественных ингибиторов свёртывания.

 

Протеин С – один из наиболее важных физиологических ингибиторов свёртывания. В активной форме он расщепляет и инактивирует факторы свёртывания VIIIa и Va (но не фактор V Лейдена). Протеин C проявляет антикоагулянтную активность, косвенно активирует фибринолиз, ограничивает размеры тромба. In vivo протеин С активируется тромбином, многократно ускоренно - комплексом тромбина и тромбомодулина (белок на поверхности эндотелиальных клеток).

 

Антикоагулянтную активность протеина C усиливает его кофактор – протеин S. Протеин C синтезируется в печени, является витамин К – зависимым белком, поэтому активность его зависит также от дефицита витамина K и терапии оральными антикоагулянтами. Уровень протеина С у новорождённых и детей младшего возраста физиологически ниже, чем у взрослых вследствие незрелости печени. Врождённый дефицит протеина С связан со склонностью к тяжёлым тромботическим нарушениям. Среди врождённых видов дефицита физиологических антикоагулянтов, таких как дефицит антитромбина III, дефицит протеина C, дефицит протеина S - дефицит протеина C наиболее распространён (0,2-0,4% популяции). Гомозиготные состояния проявляются в раннем детстве фульминантной пурпурой новорождённых и часто фатальны, уровень протеина C у таких новорождённых находится на неопределяемом уровне.

Рекомендованы повторные тестирования протеина C после прекращения терапии оральными коагулянтами (лучше через месяц после окончания терапии), в корреляции с обследованием членов семьи. У гетерозигот по дефициту протеина C значения частично перекрещиваются с нормальным референсным диапазоном. Нарушение активации протеина С возникает при патологических состояниях, связанных с наличием таких факторов как гипоксия, эндотоксин, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа, высокий уровень гомоцистеина (все они ускоряют свёртывание, индуцируя экспрессию тканевого фактора и подавляя транскрипцию тромбомодулина эндотелиальными клетками).

 

Показана информативность тестирования протеина С в прогностических целях в септических состояниях (характеризуются повышенным потреблением, разрушением и нарушением синтеза протеина С). Уровень активности протеина С < 40%, а также снижение более чем на 10% за 1 день при сепсисе коррелирует с неблагоприятным прогнозом.

 

Плазминоген, % активности (Plasminogen, % Activity)

Тест применяют для оценки резерва плазминогена и состояния фибринолитический системы.

 

Плазминоген – предшественник плазмина, ключевого фермента фибринолиза, который запускает лизис фибриновых сгустков (тромбов), ограничивая активность свертывания крови при повреждении сосудов. Плазминоген синтезируется в печени и переходит в свою активную форму – плазмин – под действием активаторов плазминогена. Плазмин разрушает фибрин и фибриноген с образованием растворимых продуктов деградации фибрина. Помимо лизиса тромбов, он играет важную роль в заживлении повреждений кожи и слизистых (очистка раневых поверхностей от излишков фибрина), поддержании проходимости протоков желез внешней секреции и ряде других физиологических и патологических процессов. В фибринолитическую систему крови, помимо плазминогена, входят также активаторы плазминогена, их ингибиторы, альфа-2-антиплазмин. Нарушения в фибринолитической системе могут приводить к расстройству баланса свертывания и фибринолиза и риску тромбозов или кровотечений.

 

Активность плазминогена возрастает во время острой фазы воспаления (инфекции, травмы, опухоли, инфаркт миокарда и пр.), а также при беременности. Дефицит плазминогена может быть приобретенным как следствие нарушения синтеза при тяжелых болезнях печени, повышенного потребления при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), длительном использовании препаратов урокиназы и стрептокиназы. Врожденный дефицит плазминогена является редко встречающейся патологией, первоначально описанной в ассоциации с тромбозами. Тяжелые формы врожденного дефицита плазминогена могут приводить к такому явлению, как образование фибриновых псевдомембран на различных слизистых оболочках. Локализацией таких поражений чаще является конъюнктива век, что соотносится с редкой формой фиброзного конъюнктивита (ligneous conjunctivitis), строго ассоциированного с гомозиготным дефицитом плазминогена.

 

Протеин S – кофактор протеина C), усиливающий его антикоагулянтное и профибринолотическое действие. Это витамин К – зависимый белок, синтезирующийся в печени. В плазме крови он присутствует в двух формах – свободной и связанной с C4-BP (комплемента C4b - связывающим белком). Биологическую активность проявляет только свободная форма, связанная форма функционально неактивна, поэтому определение свободной формы более информативно.


Предпочтительно не проводить исследование во время острых тромботических эпизодов (хотя нормальный уровень протеина S в этих условиях, по существу, позволяет исключить дефицит протеина S).

Гемостазиограмма (коагулограмма) расширенная

Коагуляционное звено гемостаза:

  • Протромбин (протромбиновое время, протромбин (по Квику), МНО – международное нормализованное отношение)
  • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
  • Фибриноген
  • Тромбиновое время
  • Плазминоген, % активности (Plasminogen, % Activity)

 

Физиологические антикоагулянты:

  • Антитромбин III

Фибринолитическая система:

  • Д-димер

 

Расширенная гемостазиограмма (коагулограмма), помимо базовых тестов оценки состояния свертывающей системы крови (см. информацию «Гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг»), включает определение концентрации антитромбина III (физиологический антикоагулянт) и Д-димера (продукт деградации фибрина). Данный комплекс тестов применяют для детальной оценки нарушений гемостаза: при подозрении на тромбофилию, риске развития тромбоэмболии и/или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), тяжелом общем состоянии пациента.

 

Коагулологические тесты следует использовать в комплексе с общим анализом крови, включающим оценку числа тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и пр.

 

Гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг

Это базовый набор тестов, применяемый для скрининговой оценки состояния свертывающей системы крови.

Включает следующие показатели:

  • Протромбин (протромбиновое время, протромбин (по Квику), МНО – международное нормализованное отношение),
  • Фибриноген,
  • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время),
  • Тромбиновое время.

Данный набор коагулологических тестов обычно применяют в комплексе с общим анализом крови, включающим оценку числа тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и пр. – см. тест № 5 «Общий анализ крови».

 

Система гемостаза – биологическая система, выполняющая в организме функции поддержания постоянного уровня вязкости крови, остановки кровотечений при повреждениях стенок сосудов, растворения тромбов, выполнивших свою функцию.

 

Основные этапы гемостаза (остановки кровотечения):

  1. Сосудистый спазм.
  2. Агрегация тромбоцитов (образование «белого тромба»).
  3. Свертывание плазмы крови (формирование «красного тромба»).
  4. Частичное или полное растворение сгустка (фибринолиз).

Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба.

I. АНТИКОАГУЛЯНТЫ

III. ТРОМБОЛИТИКИ

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Прямого действия

Непрямого действия

• Производные кумарина (варфарин)

• Производные индандиона (фенилин)

ГЕПАРИН- типичный представитель антикоагулянтов прямого действия. Выделен в 1916 году (J. MacLean) из печени, в связи с чем и получил свое название. По химической природе является полисахаридом с молекулярной массой около 16000 дальтон.

• Механизм действия основан на связывании с антитромбином III, служащим физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания крови: IХа, Ха, XIa, XIIa и тромбина.

• Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, удлиняя время кровотечения.

• Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 часов.

• При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 часов и больше в зависимости от дозы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА

1. Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне.

Начальная доза: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час или 30000 ЕД за сутки) и определение АЧТВ через 6 ч, по данным которого производится коррекция скорости инфузии препарата.

СОГЛАСНО НАСТОЯЩИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ:

• не следует превышать дозы 5000 ЕД при болюсном введении и 250 ЕД/час при внутривенной инфузии

• не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови

Показатели системы гемостаза



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; просмотров: 489; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.223.70.167 (0.073 с.)