Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

 

Визначення

ГЕРХ – це комплекс характерних симптомів з наявністю запальних змін дистальної частини стравоходу внаслідок закиду до стравоходу, що повторюється, шлункового та/або дуоденального вмісту; шлунково-стравохідний рефлюкс без супутнього запалення стравоходу також входити як складова частина ГЕРХ.

Необхідно відрізняти та правильно використовувати поняття “ерозивна ГЕРХ” та “неерозивна ГЕРХ). У першому випадку рефлюкс-езофагіт привожить до появи ерозій на слизовій поверхні стравоходу, а в іншому – ендоскопічні вияви езофагіту відсутні або є катаральний рефлюкс-езофагіт.

Таким чином неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ) може бути як фазою ГЕРХ, так і однією із форм ГЕРХ. У цілому, розпосвюдженість ГЕРХ серед дорослого населення складає 40-60%, де особи з НЕРХ складають більше 60%. У патогенезі НЕРХ важливу роль відіграють особливості слизової стравоходу.

Етіопатогенез

 

За сучасними поглядами ГЕРХ розглядають як захворювання з первинним порушенням моторної функції стравоходу та шлунка. Основне значення в розвитку ГЕРХ має зменшення антрирефлюксного бар’єру, тонуса нижнього стравохідного сфінктера, збільшення числа епізодів послаблення нижнього сфінктера стравоходу, зниження стравохідного кліренса – здібності до самоочищення від шлункового рефлюктата, підвищення внутрішньошлункового тиску.

Додатковими факторами, що сприяють розвитку ГЕРХ, є агресивні фактори шлункового вмісту (хлористоводнева кислота, пепсин, жовчні кислоти, в меншому ступені - панкреатичні ферменти, такі як трипсин, фосфоліпаза А-2) на фоні зниження резістентності єпітелія стравоходу.

До чинників, які сприяють розвитку ГЕРХ слід віднести послаблення моторної функції шлунка, аж до гастропареза, зниження продукції слини (хвороба Шегрена), порушення холінергічної інервації стравоходу.

Певну роль в розвитку ГЕРХ відіграє мікроорганізм Helicobacter pylori, присутніссть якого в слизовій оболонці кардіального відділу шлунка негативно впливає на перебіг рефлюкс езофагіта.

До чинників розвитку ГЕРХ також відносять діафрагмальну килу, пептичну виразку шлунка та 12-палої кишки, функціональну шлункову диспепсію.

Крім того напої, що вмістять кофеїн – кофе, чай, какао, кока-кола, пепсі-кола, цитрусові соки; цитруси – померанч, лимон, грейпфрут, цитрони; алкоголь, молоко, томати та продукти, які приготовлені з них; хрон, часник, лук, перець та інші спеції сприяють кислотоутворенню в шлунку та знижують тонус нижнього сфінктера стровоходу

До основних факторів ризику ГЕРХ відносяться:

- стрес,

- поза (тривалі нахили тулуба),

- ожиріння,

- вагітність,

- паління,

- диафрагмальна грижа,

- ліки (антагоністи кальцію, бета-блокатори, антихолінергічні засоби),

Захисні механізми проти кислотно-пептичного фактора:

- рухівна активність стравоходу,

- салівація,

- резистентність страходного епітелію.

Крім епітеліального фактора в захисті стравоходу приймає участь мікроциркуляція. Ерозії та виразки стравоходу, які виникають при повторних епізодах кислого рефлюксу, сприяяють клітинним некрозам без адекватної епітеліальної репарації. Кінцевим результатом цього процесу може бути заміщення плоского багатошарового епітелію слизової оболонки дістального відділу стравоходу циліндричним шлунковим або кишковим епутелієм. Це є основою для веріфікації діагнозу стравоходу Баррета.

 

Клініка

Характерні симптоми захворювання:

- печія;

- гострий біль в гортані;

- гикалка кисла та повітрям;

- зригування;

- болісне або утруднене проходження страви по стравоходу;

- кислий або солоний присмак у роті;

- біль в епігастрії.

Ці симптоми виникають через 15-30 хвилин після їжі та провокуються продуктами, які стимулюють синтез кислоти та жовчі (жарена, гостра їжа, кислі соки, алкоголь, особливо сухим вином, газованими – кока-кола, фанта – та іншими напоями – кофе, шоколад, какао; використанням яєць всм’ятку та ін.

Рідше спостерігаються віррижка їжею, зригування кислотою, жовчю, нудота, дисфагія, блювання, відчуття «грудки» за грудиною.

Усі це значно погіршує якість життя пацієнтів, знижує їх ефективну працездатність.

Позастравохідні прояви рефлюксної хвороби –

- біль у грудній клітині;

- кашель (особливо нічний);

- напади ядухи;

- осиплість голосу;

- рецидивуючі пневмонії:

- хронічний бронхіт з астматичним компонентом;

- ретростернальний біль та біль в прекардіальній ділянці за типом стенокардії (треба диференціювати з ІХС);

- аритмії серця;

- карієс зубів –

часто спостерігаються при НЕРХ.

Ці скарги провокуються фізичним навантаженням, нахилами тулуба, переповненням шлунка рідкою, жирною, плотною та сладкою їжею, алкоголем та посилюються в нічний час.

 

Дані при фізикальному огляді хворим:

- сухіть ротової порожнини (ксеростомія);

- гіпертрофіровані грибоподібні сосочки язика;

- іноді лівий чи правий френікус-симптоми (виражені при ларингіті та поєднуються з осиплістю голоса);

- при наявності позастравохідних проявів може бути: в легенях сухі, вологі, середньо- та дрібнопухирчасті хрипи, альвеоляряна крепітація – при ураженні органів дихання; порушення частоти, ритму серця;

Діагностика

Основним, так званим «золотим» стандартом діагностики ГЕРХ залишається ендоскопічний метод дослідження, новим – вирахування часу закислення нижньої третини стравоходу при цілодобовому моніторируванні рН в стравоході

Методи інструментальної діагностики ГЕРХ та стравоходу Баррета:

- ендоскопічне дослідження;

- морфологічне дослідження;

- 24-годинна рн-метрія;

- хромоендоскопія;

- рентгенологічне дослідження наявність зворотнього затікання (закиду) контрасту в стравохід або діафрагмальна грижа при дослідженні хворого в горизонтальному положенні;

- манометричне дослідження (визначається тиск в дистальному відділі стравохода з використанням провокаційної проби – компресія живота. В нормі тиск в дистальному відділі стравоходу на 20-50% вище ніж в шлунку і складає 11-19 мм рт.ст, а при недостатності нижнього сфінктера майже не відрізняється від шлунка).

- тест Бернштейна;

- рабепразоловий тест.

.

Згідно з останніми рекомендаціями, зараз прийнято використовувати лос-анжелівську класифікацію (1998) рефлюкс-езофагитів, що заснована та ендоскопічних критеріях, що характеризують зміни слизової оболонки стравоходу:

Ступінь А – запальні зміни в слизової обмежені в межах складки, до 5 мм;

Ступінь В – зміни в слизовій оболонці більше за 5 мм, які розповсюджуються на 2 складки;

Ступінь С - зміни в слизовій оболонці розповсюджуються на декілька складок, але не циркулярні;

Ступінь D – поширені запальні зміни в слизовій оболонці, які розповсюджуються більше ніж на 75% окружності.

 

Диференційний діагноз

b Пухлини стравоходу

b Езофагоспазм

b Пептичні стриктури стравоходу

b Грижі стравохідного отвору діафрагми

b Дифертикули стравоходу

b Ахалазія кардії

b Склеродермія

b ІХС, аневризма аорти

b Медастінальна аденопатія (захворювання крові, метастази та ін.)

b Постхірургічні зміни (хірургічні втручання на шлунку, стравоході)

Робоча класифікація ГЕРХ (Дегтярьова І.І., 2000):

І ступінь: - клінічні прояви ГЕРХ (наявність або відсутність),

- відсутність катарального запалення або еритема дистального відділу стравоходу;

- цілодобовий час закислення нижньої третини стравоходу збільшується до 15-30 хвилин

ІІ ступінь: - клінічні прояви ГЕРХ (у частини хворих можуть бути відсутніми),

- ерозії дистального відділу стравоходу, що не зливаються та не захватують більшу його частину;

- цілодобовий час закислення нижньої третини стравоходу збільшується до 30-40 хвилин

ІІІ ступінь: - виражені клінічні прояви ГЕРХ,

- ерозії дистального відділу стравоходу, що зливаються та захватують більшу його частину;

- цілодобовий час закислення нижньої третини стравоходу збільшується до 60 хвилин

ІУ ступінь: - виражені клінічні прояви ГЕРХ,

- ерозії дистального відділу стравоходу, що зливаються та захватують всю його поверхню;

- цілодобовий час закислення нижньої третини стравоходу збільшується до 60 хвилин та більше на добу;

У ступінь: - виражені клінічні прояви ГЕРХ,

- хронічна виразка та стеноз стравоходу,

- геморагічні ускладнення, стравохід Баррета;

- цілодобовий час закислення нижньої третини стравоходу збільшується до 60 хвилин та більше на добу;

 

Ускладнення ГЕРХ:

- стриктури стравоходу;

- кровотеча з виразок стравоходу.

Крім цього може розвинутись таке ускладнення ГЕРХ як стравохід Баррета - поява метаплазованого епітелію в слизовій оболонці дистального відділу стравоходу (циліндричний епітелій шлунка або, рідше, кишечника) внаслідок додаткового ураження захисних факторів слизової оболонки стравохода та проліферації її підслизового шару – потенційно передраковий стан. До факторів, що сприяють виникненню стравоходу Баррета, відносять гіперсекрецію хлористоводневої кислоти, наявність жовчі в шлунковому вмісті, яка є складовою частиною стравохідного рефлюктату. Розповсюдженість стравоходу Баррета серед осіб з езофагітом наближається до 8% (5-30%). Аденокарцинома стравоходу в 40% випадків асоциюється зі стравоходом Баррета.

Основний метод діагностики – ФГДС з гістологічним дослідженням біоптату. Біоптати необхідно брати із 4-х квадрантів, починаючи з гастроезофагальному з’єднанні і проксимально кожні 1-2 см.

Імуногістохімічне дослідження виявляє в зміненій слизовій сукразуізомальтазу – специфічний маркер епітелія Баррета.

Лікування.

Зміну способу життя слід вважати обов’язковою передумовою ефективного лікування більшості пацієнтів. В першу чергу необхідно нормалізувати масу тіла, виключити паління та вживання алкоголю. Необхіодно уникати фізичного навантаження (часті нахили, підняття ніжніх кінцівок та ін.). Харчування повинно бути дрібним, у вивзначені години, останній прийом їжі – не пізніше 20.00 (за 3-4 години до сну). Спати з припіднятим головним кінцем. Виключити продукти що стимулюють кислотоутворення та знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Обмеження використання рідини на протязі дня та під час кожної їжі. Зменшими обєм перших страв.

Основною задачею лікування ГЕРХ є зменшення часу контакту кислоти зі слизовою стравоходу. Чим інтенсивніша антисекреторна дія, тим ефективніше лікування, тому інгібітори протонної помпи (ІПП) є препаратами вибору при лікуванні ГЕРХ. Для вибору дози і режиму прийому ІПП мають суттєве значення попередня стадія езофагіту, час, протягом якого рН в стравоході менше за 4, наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, індекс маси тіла, паління, а також виконання рекомендацій лікаря пацієнтом.

ІПП ПАРІЄТ (рабепразол) швидше ніж інші ІПП купірує симптоми, забезпечує оптимальний рівень рН вдень і вночі, має найбільш сильну антисекреторну дію, демонструє найкращий профіль безпеки, є ефективним засобом для лікування всіх форм ГЕРХ, що робить його “золотим” стандартом лікування цієї хвороби.

Прокінетики приводять до відновлення нормального фізіологічного стану стравоходу:

- підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера;

- посилюють перистальтику стравоходу і шлунка;

- поліпшують стравохідний кліренс.

Прокінетичний препарат МОТІЛІУМ призначають в дозі 10 мг 4 рази на добу за 30 хвил. До їжі.

Антациди ефективні в лікуванні помірно виражених і рідко виникаючих симптомів. Антациди, що всмоктуються, слід приймати зразу після їжі; антациди, що не всмоктуються, - альмагель – слідприймати через 1,5-2 год. після їжі та безпосередньо перед сном.

 

ГЕРХ. Ерозивний езофагіт. Одиничні ерозії.	ГЕРХ. Ерозивний езофагіт. Множинні ерозії.	ГЕРХ: курс підтримуючого лікування після заживлення ерозій 26-52 тижні	НЕРХ.
Основний курс лікування 4 тижні	Основний курс лікування 8 тижнів	При наяв-ності ускладнень	При неус-кладненому перебігу	Без вказівок на наявність ерозиввного езофагіту в анамнезі
Парієт 20 мг або препарати омепразолової групи 40 мг або лансопраазол 60 мг 1 раз на добу.	Парієт 10 мг або препарати омепразолової групи 20 мг або лансопраазол 30 мг 1 раз на добу. Можливий прийом “за потребою” – тільки при виникненні печії.

 

Найбільш ефективне медикаментозне лікування ГЕРХ – це поеднання ІПП, прокінетиків та антацидів.

При лікуванні жовчного рефлюкса до комбінації ІПП та прокінетиків необхідно додати великі дози обволікаючих препаратів.

Антирефлюксне хірургічне (ендоскопічне) лікування показане при ускладненому перебігу захворювання, а також при доведеній неефективності медикаментозної терапії.

Активний диспансерний нагляд хворих на стравохід Баррета необхідний та обгрунтований наявністю можливості попередження аденокарциноми стравоходу шляхом ранньої діагностики дисплазії епітелію, предракового стану, що потенційно виліковується.

Алгоритм лікування хворих на неерозивну рефлюксну хворобу (НЕРХ)*

Скарги на печію	Анамнез (вказівка на наявність ерозивного езофагіту)	Статус хворого	Діагноз	Варіант лікування**	При неефективності - проведення ЕГДС	Підтримуюча терапія
Частота (раз на тиждень)	Тривалість (місяців)
<2	<6		-	НЕРХ	Рабепразол 10 мг за вимогою (1-2 рази на тижд, але не рідше 1 разу) 4 тижня	ЕГДС: лікування ерозивного езофагіту (див.) або Рабепразол 10 мг на день до 8 тижнів	Не має
ІМТ>30 та/або ГПОД	НЕРХ	Рабепразол 10 мг на день 4 тижня
≥2	<6		-	НЕРХ
ІМТ>30 та/або ГПОД	НЕРХ
1 стадії***		ГЕРХ
≥2	≥6		Потреба ЕГДС до лікування
≥2		2 стадії****

· * - лікування проводиться після виключення симптомів «тривогі»

· ** - лікування проводиться на тлі дотримання рекомендацій щодо зміни способу життя, Зміна способу життя представляє собою основу ефективного лікування більшості пацієнтів. В прешу чергу необхідно нормалізувати індекс маси тіла (ІМТ), виключити паління та вживання алкоголю

· *** - одиничні ерозії

· **** - множинні ерозії