Послеоперационные осложнения.

 

Частота хирургических осложнений у детей при проведении тиреоидэктомии выше, чем у взрослых; у детей младшего возраста выше, чем у детей старшего возраста. Дети младшего возраста подвергаются большему риску возникновения транзиторного гипопаратиреоза, чем подростки или взрослые.

Наиболее частым осложнением хирургического лечения (10-20% случаев) является транзиторная гипокальциемия. В подавляющем большинстве случаев она остается бессимптомной и незамеченной, если не проводить скрининговое определение уровня ионизированного кальция. Вероятность развития стойкого гипопаратиреоза в учреждениях, специализирующихся на хирургическом лечении патологии ЩЖ, после тиреоидэктомии (в случае первой операции на ЩЖ) составляет менее 0,5%.

 

К более редким осложнениям относится образование келоидного рубца (2,8%), паралич возвратного гортанного нерва (2%), гипопаратиреоз (2%), летальный исход (0,08%). При использовании современных методов анестезии частота осложнений в руках опытного хирурга значительно меньше.

 

Послеоперационный период.

 

После оперативного лечения, у большинства пациентов развивается гипотиреоз, требующий пожизненной терапии левотироксином. При неполном удалении щитовидной железы возможен рецидив тиреотоксикоза, поэтому необходимо долговременное наблюдение.

 

 

После тиреоидэктомии по поводу б.Грейвса рекомендуется:

• отменить прием антитиреоидных препаратов и β-адреноблокаторов;

• начать прием левотироксина (L-T4) в суточной дозе, соответствующей массе тела пациента (1,7 мкг/кг), и определить уровень ТТГ через 6–8 нед. после операции;

• определить уровень кальция (предпочтительно – ионизированного кальция) и паратгормона и, при необходимости, назначить препараты кальция и витамина Д.

 

 

Терапия радиоактивным йодом

 

В Российской Федерации этот метод лечения в силу разных причин у детей применяется крайне редко. Наиболее широкую практику терапия радиоактивным йодом получила в США. В связи с тем, что число детей, наблюдающихся в течение многих десятилетий после лечения радиоактивным йодом крайне мало, возможность того, что эти дети впоследствии могут быть более склонны к возникновению опухолей, чем пожилые пациенты обсуждается многими исследователями, демонстрируя, что дети более склонны к пост-радиационному канцерогенезу, чем люди более старшего возраста.

 

Преимуществами этого вида терапии является простота использования, отсутствие необходимости в тщательном медицинском наблюдении, отсутствии отдаленных побочных эффектов. С осторожностью следует применять терапию радиоактивным йодом у пациентов с выраженной офтальмопатией и совсем не следует ее использовать при большом зобе в связи с низкой эффективностью в таких случаях. Более того, терапию радиойодом с осторожность следует применять у детей младше 10 лет в связи отсутствием данных об отдаленной безопасности.

Одно из самых длительных исследований о применении радиойода у детей было проведено Read Jr CH и соавт.из Университета Айова, опубликовано в 2004 году. Ретроспективный анализ включал в себя наблюдение за 116 пациентами, которые на момент проведения радиойодтерапии были моложе 20 лет (22% из них – моложе 11 лет). Средний период наблюдения составил 36,2 года. Катамнестические данные были получены у 107 из 116 пациентов. Один пациент умер от тиреотоксикоза как возможного побочного эффекта от лечения радиойода (или диабетического кетоацидоза) спустя 10 дней после лечения, другие - от некроза печени спустя 2 года после операции. Точно известно, что 2 пациента умерли от рака (1 случай рак кишечника и 1 рак молочной железы).

В других наблюдениях (в первую очередь у взрослых пациентов) показано увеличение случаев рака после лечения радиоактивным йодом. Исследование из Финляндии, опубликованное в 2007 году (Metso S и соавт), представило данные о 10.552 пациентах получивших радиойодтерапию (57% по поводу б.Грейвса). Относительный риск развития рака составлял 1,22 (при 95% доверительном интервале величина относительного риска варьировала в пределах 1.00-1.53). Риск возникновения рака увеличивается пропорционально увеличению введенной дозы радиойода.

В последнее десятилетие по данным Американской ассоциации тиреоидологов лечение радиоактивным йодом предпочитают около 59% специалистов. Таким образом, применение антитиреоидных препаратов становится все более распространенным, а использование радиойода – менее распространённым, чем это было в 1990 году.

Подготовка детей к терапии ¹³¹I

 

У детей с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т₄ > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свободного Т₄ > 5 нг/дл (60 пмоль/л), перед проведением терапии радиоактивным йодом необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей. 2/+

Частота краткосрочных ухудшений гипертиреоза после предварительного лечения антитиреоидными средствами не известна, имеются редкие сообщения о появлении у детей с тяжелым гипертиреозом – тиреотоксического криза после получения ¹³¹I.

Медикаментозное лечение тиреостатиками прекращается за 3-5 дней до получения ¹³¹I. Прием бета-блокаторов продолжается до тех пор, пока уровни общего T₄ и/или свободного T₄ не нормализуются после проведения терапии радиоактивным йодом. Тиреостатики не отменяются у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза.

Несмотря на то, что некоторые врачи возобновляют лечение антитиреоидными средствами после терапии ¹³¹I (через 7-10 дней после радиоабляции) в детской практике это встречается редко. Уровень гормонов щитовидной железы у детей начинает снижаться в течение первой недели после начала терапии радиоактивным йодом. Антитиреоидные средства могут осложнить оценку состояния пациента, поскольку оно может быть результатом применения тиамазола, а не терапии ¹³¹I.

Применение ¹³¹I при терапии болезни Грейвса у детей.

 

Если в качестве метода лечения БГ у детей выбрана терапия ¹³¹I, последний необходимо назначить однократно в дозе, достаточной для достижения стойкого гипотиреоза. 1/++

Цель ¹³¹I-терапии при БГ в том, чтобы вызвать гипотериоз, а не эутиреоз, т.к. активность ¹³¹I ниже определенного уровня вызывает частичное облучение ткани щитовидной железы, что повышает риск развития новообразований. Из-за того, что повышенный риск образования узлов и рака ЩЖ, а также низкие показатели ремиссии связаны с низким уровнем облучения ЩЖ у детей важно вводить ¹³¹I более 150 мКи на 1 грамм ткани ЩЖ. У больных с большими железами (50-80 г) может быть необходимо введение более высоких доз ¹³¹I (200-300 мКи ¹³¹I на грамм).

У пациентов с очень большим зобом существует риск недооценки размера железы и тем самым введение этим пациентам недостаточной дозы радиоактивного йода. Поэтому у пациентов с зобом больше, чем 80 гр. предпочтительнее проведение хирургического лечения.

Методика расчета дозы различается: в некоторых центрах всем детям назначается фиксированная доза - 15 мКи ¹³¹I, в других – рассчитывают активность исходя из оценки или прямого измерения размера железы и поглощения ¹²³I.

Для оценки размеров щитовидной железы, особенно большой железы, рекомендуется ультразвуковая эхография. Убедительных данных по сравнению фиксированной и рассчитанной активности у детей нет.

Когда вводят активность >150 мКи ¹³¹I на грамм ткани щитовидной железы, частота возникновения гипотиреоза составляют около 95%.

Наблюдение после терапии ¹³¹I.

Радиоактивный йод выделяется из организма со слюной, мочой и калом. Значительная радиоактивность сохраняется в щитовидной железе в течение нескольких дней. Поэтому важно, чтобы пациенты и их семьи были в курсе и придерживались рекомендаций по местной радиационной безопасности при терапии ¹³¹I. После проведения ¹³¹I терапии, T₃, T₄ и/или свободный T₄ уровни должны измеряться ежемесячно. Уровень ТТГ может длительное время оставаться сниженным.

Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 месяца после лечения, после диагностики гипотиреоза немедленно назначается левотироксин.

 

Побочные эффекты от ¹³¹I терапии у детей

 

Побочные эффекты терапии ¹³¹I у детей встречаются редко, если не считать развитие гипотиреоза, который собственно и является целью терапии. Менее 10% детей жалуются на небольшую болезненность над щитовидной железой в течение первой недели после терапии; это можно эффективно лечить с помощью ацетаминофена или нестероидных противовоспалительных препаратов.

На 4-10 день после терапии радиоактивным йодом может повыситься уровень тиреоидных гормонов, вследствие высвобождения ранее синтезированных гормонов из разрушающейся щитовидной железы. На этот период возможно назначение ß-адреноблокаторов

Если существует остаточная ткань щитовидной железы у детей после терапии радиоактивным йодом, то существует теоретическая угроза развития рака щитовидной железы в дальнешем.

 

Учитывая редкость рака щитовидной железы у детей (1 на 1 000 000) и взрослых (1 на 100.000), а также длительный латентный период, прирост заболеваемости в небольших исследованиях обнаруживаться не будет. Необходимо проведение совместных исследований с участием большого количества пациентов для более надежного определения отдаленного влияния терапии ¹³¹I у детей.

Нет никаких свидетельств того, что дети и взрослые, которых лечили от БГ более чем 150 мКи ¹³¹I на грамм ткани щитовидной железы имеют повышенный риск развития рака щитовидной железы, прямо относящийся к радиоактивному йоду. Например, в одном из исследований зафиксировано два случая рака щитовидной железы – катамнестическое наблюдение за результами лечения 602 пациентов младше 20 лет (жители Швеции и США), подвергшихся воздействию ¹³¹I, средний срок наблюдения составил 10 летю.

 

В таблице 4 приводится теоретическое прогнозирование онкологических заболеваний и смертности от рака, связанных с терапией ¹³¹I в зависимости от возраста.