Принципы лечения болезни Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией.

 

У пациентов с ЭОП или при наличии факторов риска ее развития необходимо максимально быстро добиться эутиреоидного состояния и стойко его поддерживать. У пациентов с БГ при легкой активной ЭОП и отсутствии факторов риска ее утяжеления терапия тиамазолом, тиреоидэктомия и ¹³¹I, являются одинаково допустимыми методами лечения.

У пациентов с БГ и легкой активной ЭОП без факторов риска ее утяжеления при планировании терапии радиоактивным йодом необходимо рассмотреть вопрос о параллельном назначении глюкокортикоидов.

Пациентам с БГ при наличии активной ЭОП средней тяжести или тяжелого течения в качестве лечения тиреотоксикоза следует назначать терапию тиамазолом, или проводить тиреоидэктомию.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Таким образом, все три метода лечения б. Грейвса остаются на сегодняшний день в клинической практике в силу того, что ни один из них не доказал подавляющего преимущества.

В большинстве случаев медикаментозная терапия остается терапией первого выбора у подавляющего большинства детей с БГ. Пациенты, которые в состоянии принимать антитиреоидные препараты, при этом не имеют осложнений и проблем с режимом приема могут в случае наступления ремиссии восстановить гипоталамо-гипофизарно-тиреоидный гомеостаз.

Целью тиреостатической терапии является достижение иммунологической ремиссии или временное достижение эутиреоза, позволяющее провести радикальное лечение в том возрасте, когда это будет наиболее безопасно и/или лучше переноситься.

 

Целью терапии радиоактивным йодом или тиреоидэктомии является развитие гипотиреоза с последующей терапией левотироксином, поскольку заместительная терапия гипотиреоза не представляет особой сложности. У некоторых детей и подростков в случае рецидивирующего течения БГ возможен прием небольших доз тиамазола 1 раз в день неопределенно долго (при отсутствии побочных эффектов). С другой стороны, при необходимости длительной терапии высокими дозами тиреостатиков, следует решить вопрос в пользу радикального лечения. Тиреоидэктомия (самый старый способ лечения БГ), в случае отсутствия стойкой ремиссии и наличия квалифицированного детского хирурга является радикальным методом лечения данного заболевания.

Терапия радиоактивным йодом то же имеет свою «нишу» в лечении БГ, например, у некомплаентных подростков, у детей кто планирует учиться вдали от родителей (например, в колледже). Безусловно, рекомендуется избегать терапию радиоактивным йодом у маленьких детей (младше 5 лет).Более старшим пациентам нуждающимся в абляционной терапии и предпочитающим избегать хирургического вмешательства в связи с определенным стрессом, дискомфортом и последующими рубцами и риском развития послеоперационных осложнений следует применять радиоактивный йод.

Таблица 4.

Теоретическое прогнозирование онкологических заболеваний и смертности от рака, связанных с терапией ¹³¹I для лечения гиперфункции щитовидной железы в зависимости от возраста.

Возраст на момент облучения	Общая доза ^131I (бэр или рад)	Атрибутивный риск смертности от рака на протяжении жизни На 100,000 на 0,1 Гр или Зв. На 1000,000 на рад или бэр	Риски онкологических заболеваний на протяжении жизни 15 мКи ^131I	Относительный риск рака на протяжении жизни На 15 мКи ^131I
на 1 мКи	на 15 мКи	мужчины	женщины	Среднее значение	мужчины	женщины	Среднее значение	Случаи на 100,000	%
	11,1								23,884	23,9	1,96
	4,6	69,0								9,9	1,40
	2,4	36,0								3,96	1,16
	1,45	21,8								1,97	1,08
	0,9	13,5								1,02	1,04
	0,85	12,8								0,81	1,03
	0,85	12,8								0,56	1,02
	0,85	12,8								0,46	1,02

 

Список литературы:

1. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R. McDougall I.R., Montori V.M.,, Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., Rivkees S.A., Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N. ATA Guidelines: Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011, V. 21, N 6, 593-630.

 

2. Smith BR, Sanders J, Furmaniak J. TSH receptor antibodies. Thyroid. 2007 Oct;17(10):923-38.

 

3. Brown RS. Autoimmune thyroid disease: unlocking a complex puzzle. Curr Opin Pediatr. 2009 Aug;21(4):523-8

 

4. Segni M, Leonardi E, Mazzoncini B, Pucarelli I, Pasquino AM. Special features of Graves’ disease in early childhood. Thyroid. 1999 Sep;9(9):871-7.

 

5. Shulman DI, Muhar I, Jorgensen EV, Diamond FB, Bercu BB, Root AW. Autoimmune hyperthyroidism in prepubertal children and adolescents: comparison of clinical and biochemi-cal features at diagnosis and responses to medical therapy. Thyroid. 1997 Oct;7(5):755-60.

 

6.Rivkees SA, Dinauer C. An optimal treatment for pediatric Graves’ disease is radioiodine. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar; 92(3):797-800.

 

7.Zophel K, Roggenbuck D, Wunderlich G, Schott M. Continuously increasing sensitivity over three generations of TSH receptor autoantibody assays. Horm Metab Res. 2010 Nov;42(12):900-2.

 

8. Ajjan RA, Weetman AP. Techniques to quantify TSH receptor antibodies.

Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Aug;4(8):461-8.

 

9. Smith J, Brown RS. Persistence of thyrotropin (TSH) receptor antibodies in children and adolescents with Graves’ disease treated using antithyroid medication. Thyroid. 2007 Nov;17(11):1103-7.

 

10. Pedersen IB, Handberg A, Knudsen N, Heickendorff L, Laurberg P. Assays for thyroid-stimulating hormone receptor antibodies employing different ligands and ligand partners may have similar sensitivity and specificity but are not interchangeable. Thyroid. 2010 Feb;20(2):127-33.

 

11. Hermsen D, Eckstein A, Schinner S, Willenberg HS, Thiel A, Scherbaum WA, et al. Reproducibility of Elecsys anti-TSHR test results in a lot-to-lot comparison. Horm Metab Res. 2010 Apr;42(4):295-7

12. Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: an update. Autoimmun Rev. 2010 Dec;10(2):116-22.

 

13. Glaser NS, Styne DM. Predicting the likelihood of remission in children with Graves’ disease: a prospective, multicenter study. Pediatrics, 2008, Mar;121(3): e 481-8.

 

14. Rahhal SN, Eugster EA. Thyroid stimulating immunoglobulin is often negative in children with Graves’ disease. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008 Nov; 21 (11): 1085-8.

 

15. Rivkees SA, Stephenson K, Dinauer C. Adverse events associated with methimazole therapy of graves’ disease in children. Int J Pediatr Endocrinol. 2010:176970.

 

16. Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylthiouracil in perspective. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun; 94(6):1881-2.

 

17. Brown RS. Disorders of the Thyroid Gland in Infants, Children, and Adolescents. In DeGroot L.J., Thyroid Disease Manager, http://www.thyroidmanager.org, published by Endocrine Education, Inc, South Dartmouth, MA, USA.

 

18. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profiles of propylthiouracil

and methi-mazole in children. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7):3260-7.

 

19. Kaguelidou F, Carel JC, Leger J. Graves disease in childhood: advances in management with antithyroid drug therapy. Horm Res 2009;71: 310-317.

 

20. Lippe BM, Landaw EM, Kaplan SA. Hyperthyroidism in children treated with long term medical therapy: twenty-five percent remission every two years. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1241-5.

 

21. Bergman P, Auldist AW, Cameron F. Review of the outcome of management of Graves’ disease in children and adolescents. J Paediatr Child Health. 2001 Apr;37(2):176-82.

 

22. Raza J, Hindmarsh PC, Brook CG. Thyrotoxicosis in children: thirty years’ experience. Acta Paediatr. 1999 Sep; 88(9):937-41.

 

23. Hamburger JI. Management of hyperthyroidism in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 1985 May; 60(5):1019-24.

 

24. Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, Guitteny MA, Czernichow P, Leger J. Predictors of autoimmune hyperthyroidism relapse in children after discontinuation of antithyroid drug treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3817-26.

25. Cappelli C, Gandossi E, Castellano M, Pizzocaro C, Agosti B, Delbarba A, et al. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves’ disease: a 120 months prospec-tive study. Endocr J. 2007 Dec;54(5):713-20.

 

26. Rivkees SA, Cornelius EA. Influence of iodine-131 dose on the outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics. 2003 Apr; 111(4 Pt 1):745-9.

 

27. Ron E, Lubin JH, Shore RE, Mabuchi K, Modan B, Pottern LM, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res. 1995 Mar;141(3):259-77.

 

28. Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Clinical review 99: The management

of Graves’ disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Nov; 83(11):3767-76.

 

29. Sherman J, Thompson GB, Lteif A, Schwenk WF, 2nd, van Heerden J, Farley DR, et al. Surgical management of Graves disease in childhood and adolescence: an institutional expe-rience. Surgery. 2006 Dec; 140(6):1056-61; discussion 61-2.