Захворювання щитоподібної залози

Щитоподібна залоза виробляє 3 гормони:

– тироксин

– трийодтіронін

– кальцитонін – Са обмін.

Для синтезу Т₃ і Т₄ потрібен Ј, що поступає з їжею, і депонується в щитоподібній залозі. Депонування Ј і взаємодія з амінокислотою тирозином відбувається за допомогою ферментів.

Т₃ і Т₄ депонуються в фолікулах щитоподібної залози у вигляді тиреоглобуліну. Відщеплення за допомогою ферментів від білка і поступлення в кров у вільному вигляді.

 

Дифузний токсичний зоб.

Базедова хвороба – гіперфункція щитоподібної залози з її гіперплазією та гіпертрофією, зі змінами інших органів під впливом тіреоїдних гормонів. Ч:Ж=1:5 чи 1:7.

Етологія – утворення тіреоїдстимулювальних антитіл (глобулінів), що вступають у конкуренцію з тиротропіном за його рецептори і стимулюють утворення тиреоїдних гормонів (аутоагресія, все інше – провокуючі фактори).

Діагностика – ознаки клінічні + зоб.

Лабораторні: трийодтиронін, тироксин - á;

тиротропін - â,

збільшення титру тиреоїдстимулюючих антитіл;

радіонуклідне поглинання J;

сканування залози.

Лікування - основний принцип – пригнічення функції щитоподібної залози шляхом зменшення синтезу гормонів медикаментозниме, радіоактивним за допомогою J131 і хірургічним шляхом.

Медикаментозне – завжди (при комбінації).

- похідні тіонамідів (тіосечовини) пригнічують синтез тиреоїдних гормонів. Зв’язують ферменти, що переводять моно- в дийодтиронін.

Це похідні імідазолу – карбімазол, тіамазол (мерказоліл) від 15 мг до 60 мг і більше на добу з поступовим переходом через 2 місяцІ на підтримуючі дози. лікування триває до 1,5 роки. Впливає лейкопенічно, тому обережно з саліцилатами, сульфаніламідами. Швидко всмоктується, пік у плазмі через 1-2 год. Накопичується в ЩЗ (в 100 раз більше, ніж у плазмі). Т 1/2 - 4-6 год. Вживають препарат 1-2 рази на добу, але призначають 3 рази на день (20-60 мг). Побічні реакції – алергічний висип, васкуліти, нудота, температура, жовтяниця, агранулоцитоз.

Перхлорат калію слабший, ніж мерказоліл – 800 – 1000 мг/добу, підтримуюча 100-600 мг/добу.

Сучасний препарат – похідне тіоурацилу – пропілтіоурацил (пропіцил).

При непереносимості – для нетривалого лікування йодиди. зменшують поглинання щитоподібною залозою І, блокують пероксидазу, вихід Т₃ і Т₄ в кров.

Розчин Люголя (І – 1 частина, КІ – 2 частини, вода 17 частин) – 6 мг у 1 мл, по 50 кр на добу.

Таблетки мікройодиду - І – 1 частина, КІ – 10 частин.

Антиструмін – 1 мг КІ в таблетці.

Побічні ефекти – йодизм, алергія (виділяється І через слизові оболонки бронхів, шлунка, тоді треба пити підсолену воду, NaCl витісняє йод).

- літій і його солі – мембраностабілізатор, зменшує вихід Т₃ і Т4 з щитоподібної залози. Літію карбонат (для нетривалого лікування) по 0,3 г 1-5 табл. на добу.

Побічні ефекти – нудота, посилення тремору, ушкодження нирок. Він антидепресор (нормотимія) – дає сонливість. Проникає через плаценту.

- фенобарбітал – впливає на вміст Т3 і Т4, прискорює метаболізм тироксину.

- ГКС – при значній активації аутоімунного процесу

дексаметазон до 8 мг/24 год

преднізолон 20-30 мг/24 год

Вони мають і пряму антитіреоїдну дію (пригнічують перетворення Т3 в Т4) Кожні 5 днів дозу зменшують на 5 мг.

- β-блокатори – знімають вплив катехоламінів: обзідан 40 мг 4р/д, поступово зменшують. Для ліквідації нервово-вегетативних проявів – симпатиколітики – резерпін 0,2-1,5 мг/добу.

- При збудженні – триоксазин, нозепам.

- При зниженні Т-системи імунітету додають левамізол по 150 мг 3 р. підряд з перервою в 4 дні.

- При кахексії – ретаболіл.

Гіпотиреоз

Часткова або повна втрата функції щитоподібної залози (тяжка форма – мікседема).

Первинний – недостатність тиреоїдних гормонів: аплазія ЩЗ, порушення синтезу, недостатність І, аутоімунний тіреоїдит, Rtg-опромінення і т.д.

Вторинний – недостатність тиротропіну, гіпофізарна недостатність.

Третинний – недостатність тіреоліберину, гіпоталамічна недостатність.

Периферійний – дефект рецептора (резистентність до тиреотропіну)

Звідси і етіологія.

Дитячий вік – кретинізм, у дорослих – мікседема.

Діагностика:

- клініка, анамнез, анемія,ШОЕ, лейкоцитоз,

- нерідко збільшення ЩЗ,

- гіпер–γ-глобулінемія, ліпіди, ЛДГ, КФ, вміст глюкози.

- â Т_3, Т₄ (особливо), âТТГ.

- Подовжується тривалість ахілового рефлексу більше 300 м (270±30 мс).

- Зменшення основного обміну на 40-50%

- Брадикардія, вольтаж â

Лікування – це замісна терапія тиреоїдними препаратами. Основний принцип – досягнення і підтримка еутиреоїдного стану хворого адекватними дозами гормонів ЩЗ або їх синтетичними аналогами.

Всі препарати для лікування гіпотиреозу ділять на 2 групи:

1. основна група – препарати тиреоїдних гормонів;

2. допоміжна група – тиротропін, ГКС, вітаміни, спленін.

Левотироксин (L-трийодтиронін, ліотиронін) в 5 разів активніші, ніж тиреоїдин, т. 0,02 і 0,05 мкг, дія через 6-8 год активність 8-10 днів.

Комбіновані (Т₃+Т₄)– тиреокомб (70 мкг одного, 10 мкг другого і 160мкг КІ 1-2 табл/д.

Тиреотом – 40:10

Тиреотом-форте 120:30

Новотирал 120:20

Тиреоїдин 0,05 і 0,1, 0,2г.

Левотироксин створює депо в організмі, період піввиведення 8 дн., виводиться з організму через 8 тижнів. Малі дози Т3 і Т4 (фізіологічні) мають анаболічну дію, високі – катаболічну. Підсилюють сечовиділення.

 

Гіперпаратиреоз.

Це захворювання, пов’язане з патологічною гіперфункцією паратиреоїдного гормону гінерплазованими або пухлинно зміненими прищитовидними залозами, що проявляється гіперкальциємією, ураженням кісток, нирок, травного тракту.

Антагоністом паратгормону є кальцитонін ЩЗ. Має зворотній зв’язок âСа і підвищення активності паратгормону.

Етіологія – аденома (паратирома), рак

Гіперпродукція паратгормону зумовлює гіперфосфатурію, в результаті чого активізується синтез кальцитріолу, який стимулює всмоктування Са в кишках. Паратгормон мобілізує Са і Р з кісток шляхом активації остеокластів, в результаті – резорбція кісток, остеопороз, гіперкальцємія, гіперкальциурія, пошкоджуються ниркові канальці, формується нефрокальциноз. Розвивається атеросклероз, кальцифікація судин, утворюються виразки дванадцятипалої кишки. Підвищується АТ, ГЛШ, міокардіальні кальцинати.

Діагностика складна і несвоєчасна.

Діагноз: по болю в кістках, поліурії, качиній ході, остеопорозу.

áСа (N 2,25-2,75 ммоль/л), á в сечі (норма 6-10 ммоль на добу)

âР (менше 0,7 ммоль/л)

á лужна фосфатаза крові в 1,5 – 5раз

Радіоімунним способом парагормон (10-65 нг/л)

Rtg кісток, денситометрія, ультразвукове.

Лікування – хірургічне (при прогресуючому остеопорозі).

Консервативне – ліквідація гіперкальциемії.

- дієта з підвищеною кількістю фосфатів і зниженим Са. Для виведення Са-

- гідратація – вживання рідини 2 л + NaCl і 40-160 мг фуросеміду (при кальції до 3 ммоль/л). При тяжкій патології-до 6 л NaCl та поляризуючої суміші + 100 мг фуросеміду кожні 2 год (при відсутності НН). Тіазидні діуретики протипоказані, бо зменшують екскрецію Са.

- в/в кальцитонін(кальцитрин) 1-4 ОД/кг протягом доби;

- підсилює виведення Са, в/м, п/ш 100-400 МО/ добу;

- преднізолон 40-60 мг/д для зменшення всмоктування в кишечнику Са

- неорганічний Р 1 – 1,5 г/добу

- використовують комплексон - натрієву сіль ЕДТА по 50-70 мг/гк в 200-250 мл 5% глюкози в/в краплинно 4-8 год.

 

Цукровий діабет.

Це стан хронічної гіперглікемії, що виникає від абсолютної або відносної недостатності інсуліну, зумовлений впливом різноманітних екзогенних, імунних, ендокринних і генетичних факторів або їх поєднання.

ЦД 1 типу є аутоімунним захворюванням, яке може бути індуковане вірусною інфекцією, стресовими ситуаціями на тлі спадкової схильності. Розвивається деструкція β-клітин острівців Лангенгарса.

ЦД 2 типу – гетерогенне захворювання, основу якого складає інсулінорезистентність і недостатність функції β-клітин. Генетична схильність – основа, провокує ожиріння.

Діагноз – на спразі, поліурії, загальній слабості, фурункульозі зниженні зору, підвищенні АТ. Лабораторно:

І гр. – гіперглікемія і глюкозурія;

ІІ гр. – гліковані протеїни (компенсація захворювання), глікований Нв, фруктозамін.

ІІІ гр. – кетонові тіла, рівень лактату.

ІV гр. – гормони острівців – глюкагон, С-пептид, імунореактивний інсулін.

Глікемія – натще 3,3-5,5 ммоль/л (80-120 мг%) протягом доби 4-8-9ммоль/л. ЦД, коли натще 6,1 і більше або серед доби від 11 і більше.

Гліковані протеїни – це білки з глюкозою, які точно відображають ступінь порушеного вуглеводного обміну і є показником якості компенсації ЦД.

Глікований Нв - норма 4-7%, ЦД більше 7%. Зацукрування до 20% всього Нв. Визначають кожні 3 міс.

Хворі, які не приймали інсулін, - доцільно визначати імунореактивний інсулін. Норма - 12-25 мкО/мл.

С-пептид – функціональний стан інкреторного апарату. Норма – 1-2,8 нмоль/мл (радіоімунний набір) при типі 1 зменшується, при 2 - норма або збільшується.

Лікування.

1. максимальна компенсація обміну

2. підтримка нормальної маси тіла

3. забезпечення росту і розвитку дітей

4. запобігання нейро- та ангіопатій, гострих ускладнень

5. режим дозованих фізичних навантажень

6. збереження чи відновлення працездатності.

 

Фармакотерапія.

1. посилення секреції інсуліну та зменшення маси тіла при ЦД типу 2.

2. Заміщення дефіциту при типі 1, тобто інсулінотерапія і дієта.

3. Нормалізація метаболічних порушень.

За тривалістю гіпоглікемізуючого ефекту розрізняють наступні групи інсуліну:

1. Інсулін короткої дії (п/ш, в/м, в/в) діє 6-8 год (моноінсулін, інсулрап, актрапід, хаморап).

2. Інсуліни середньої тривалості дії (14-18 год (п/ш, в/м). Це інсулін Б, інсулін-семілонг, інсулін-ленте, інсулін-лонг-суспензія, інсулонг.

3. Інсулін тривалої дії (20-24-30 год). Для корекції стійкої нічної і ранкової гіперглікемії (максимум дії через 12-16 год). Це інсулін-ультралонг, ультратард, інсулін-ультралонг, хумулін-ультралонг.

4. новий клас – ультракороткої дії (більш швидкі, ніж короткої). Початок через 2-10 хв (хумалог) та аналог з надподовженою дією, безпікові (лантус), без застосування пролонгаторів (протаміну чи кристалів цинку).

Протипоказання – єдине – алергія.

 

Інсулін.

Гормон білкового походження. Отримують з тварин або генною інженерією. Це єдиний гормон, що знижує цукор крові, забезпечує енергетичні та пластичні процеси(анаболічна та катаболічна дії).

У світі кілька сотень комерційних препаратів інсуліну. В Україні – 70. 85% мають 3 компанії. Це Е-лай Ліллі (США), НовоНордіск (Данія), Хьохст (Німеччина).

У червні 1999р. на ЗАТ Індар почали виробляти 12 сучасних, якісних, різного спектру інсулінів.

Зараз є монопікові (98% чистоти) і моно компонентні (99% без домішок).

Недоліком перших препаратів інсуліну були коротка тривалість дії і висока частота алергічних реакцій, бо недостатньо очищені. Кристалізація підняла чистоту. Створили протамін-цинк-інсулін, ізофан-інсулін.

Алергічність створює проінсулін, якого є 10-15%, були ще в ньому соматостатин і інші пептиди.

Тільки в 70-х роках хроматографічним методом одержали високоочищені монопікові інсуліни.

Протягом 60-х років для ЦД використовувався воловий та свинячий інсуліни, що відрізнялися на 3 та 1 амінокислоту відповідно. В 1960 р. установлений амінокислотний склад та здійснено синтез інсуліну в лабораторних умовах. Але ще а 20 р. треба для промислового виробництва. Півсинтетичним способом заміна однієї амінокислоти у свинячого. Зараз генно-інженерний спосіб. Ген вбудовують у ДНК непатогенного штаму кишечної палички або дріжджів.

Тривалість дії різних інсулінів:

Інсулін	Початок дії	Тривалість дії	Примітка
Короткої дії
Монодар – „Індар”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Хумодар Р – „Індар”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Хумулін регуляр – „Ліллі”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Фармасулін Н „Фармак”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Середньої дії (комбіновані)
Берлінсулін Н 10/90 „Берлі-Хемі”	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Берлінсулін Н 20/80	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Берлінсулін Н 30/70	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Берлінсулін Н 40/60	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б „Індар”	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б К15	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б К 30	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б К 50	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Хумодар Б	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Хумодар Б К 15	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Хумодар Б К 25	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Фармасулін Н30/70 „Фармак”	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Тривалої дії
МК Суінсулін-ультралонг „Індар”	8-9 год.	36 год
Хумулін ультраленте „Ліллі”	6 – 8 год.	24 – 26 год.
Фармасулін НNP	6 – 8 год.	24 – 26 год.
Фармасулін HL	6 – 8 год.	24 – 26 год.

 

У здорової людини в підшлунковій залозі є 200 ОД інсуліну. За добу виділяється 40-50 ОД, більша частина якого інакитивується в печінці.

Тестують інсулін на кролях у МО або ОД. 1 ОД – це така кількість інсуліну, яка в разі введення кролю масою 2 кг, голодному 12-16 год. – знижує рівень глікемії до 45 мг% за Хагедорном-Єнсеном.

Добова доза розраховується на 1 кг ідеальної маси тіла (0,3-0,8 ОД/кг). Спочатку 0,5 ОД і при декомпенсації 0,8 ОД/кг. Добова доза 1 ОД/кг свідчить про передозування або інсулінорезистентність.

Вводять 2/3 добової дози в І половину доби, 1/3 ввечері.

Спочатку вводять 8-12 ОД інсуліну короткої дії перед сніданком та обідом і 6-8 перед вечерею.

Дози 2:2:1 або 2:3:1.

Корегують кожні 2-3 доби.

Короткої дії п/ш, в/м, в/в.

Пролонгованої п/ш, в/м.

Вводять шприцами (Плівапен, Новолен),

Шприц-ручки багаторазового використання

Апарати штучної підшлункової залози

Дозатори – портативні

Сучасні форми:

Насоси-інддозатори

Одноразові спеціальні шприци інсуліну, заповнені в заводських умовах (Новопен). Інсулін у пенфілах, балончиках. 1 ОД знижують на 30 мг% або 2 ммоль/л (хлібна одиниця).

 

Ускладнення інсулінотерапії:

- від білкової структури гормона;

- неадекватної дози інсуліну;

- недотримання рекомендацій;

- гіпоглікемії;

- інсулінорезистентність, коли доза 60 ОД/д, ожиріння, антитіл;

- ліподистрофії;

- атрофія або гіпотрофія на місцях введення. Профілактика: з перервами, зміна місця введення.

- алергії –0,4 ОД- проба;

- хронічне перезування інсуліну – різка гіперглікемія після гіпоглікемії;

- інсулінові набряки – вплив на нирки;

- порушення рефракції – прес міопія;

- гіперестезія шкіри– від голки

 

Ентеросорбенти

Вуглецеві й ентеросгель по 10-15 г 3 рази на день між їдою і ліками.