ОлЛекція №6. Фармакотерапія захворювань ендокринної системи

ОлЛекція №6. Фармакотерапія захворювань ендокринної системи

 

Ендокринна система – це залози внутрішньої секреції (гіпофіз, щитовидна залоза, прищитоподібна залоза, наднирники і статеві залози), які виділяють гормони, що безпосередньо поступають в кровоносну систему і грають важливу роль в гуморальній регуляції різних функцій. Гіпофіз тісно анатомічно і функціонально зв’язаний з гіпоталамічною ділянкою проміжного мозку, утворюючи гіпоталамо-гіпофізарну систему, яка є основним зв’язуючим ланцюгом між ЦНС і залозами внутрішньої секреції і є головним нейрогуморальним регулятором вегетативних функцій організму.

Гіпоталамус ведучий в підтримці постійності внутрішнього середовища – гомеостазу. Контролює всі інші залози. Гіпоталамус виділяє гіпоталамічні нейрогормони, які поступають у гіпофіз і сприяють виділенню тропних гормонів передньої долі гіпофіза, потім поступають в кров, регулюють функцію периферичних ендокринних органів-мішеней.

Вплив гіпоталамо-гіпофізарних гормонів на інші ендокринні залози, органи і тканини

Гормони гіпоталамуса	Кортиколіберин	Тироліберин	Фолліберин Люліберин	Пролакто-ліберин(+) Пролакто-статин (–)	Сомато-ліберин (+) Сомато-статин (–)
Гормони гіпофіза	Адрено-кортикотропний	Тиреотроп-ний	Фолікулости-мулюючий, лютеїнізу-ючий	Лакто-тропний	Сомато-тропний
Периферичні ендокринні залози (ПЕЗ)	Кора наднирників	Щитоподібна залоза	Статеві зало-зи (жіночі, чоловічі)
Гормони ПЕЗ	Кортикосте-роїди (глюко-кортикоїди)	Тироксин, трийодти-ронин	Естрогени, гестагени, андрогени
Органи і тканини	Обмін речовин (вуглеводів, білків, жирів, водно-солевий); протизапальна та імуно-депресивна дія	Стимуляція обміну речовин; регуляція росту і розвитку	Розвиток ста-тевих органів і вторинних статевих оз-нак; овогенез, сперматогенез	Молочні залози (лактація)	Органи і тканини, що ростуть

Захворювання ендокринної системи

Захворювання гіпоталамуса супроводжується порушенням всіх залоз і в першу чергу гіпофіза. Це гіпоталамічний синдром з нейроендокринними розладами.

Передня доля гіпофізу

– ацидофільні клітини секретують: гормон росту, пролактин

– базофільні клітини: АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, β-ліпотропін, β-ендорфін

Регулюється рилізінг і інгібуючими відповідними гормонами гіпоталамуса.

Задня доля вазопрессин (АДГ), окситоцин

Обидва синтезуються в гіпоталамусі і транспортуються в задню долю.

Гіпопітуїтаризм –

це захворювання з дифузним ураженням гіпоталамо-гіпофізарної ділянки з випаданням функцій гіпофіза і недостатністю периферійних ендокринних залоз.

Однією з форм є гіпофізарний нанізм – недостатність соматотропіну (гіпофізарна карликовість, асексуальна карликовість).

Основна дія гормону спрямована на регуляцію обміну білків і процесів росту й розвитку організму.

На тканинному рівні – це соматомедини А, В і С, що утворюються в печінці і, можливо, в нирках, а також інсуліноподібні фактори росту 1 і 2 крові.

Етіологія – поліетіологія (генетичні, родові травми, інфекції, пухлини). Народжуються нормальні, а з 2 – 5 років відстають. Пропорції тіла дитячі, лице лялькувате, зуби можуть не змінюватися. Інфантильні. (Але не завжди!)

Діагностика:

1) антропометрія і співставлення з таблицею;

2) Rtg – кистей – рентгенологічний вік;

3) рівень соматотропіну після стимуляції інсуліном, клонідином, соматоліберином.

Ріст мужчин до 130 см, жінок – до 120 см.

Фармакотерапія переважно спрямована на стимуляцію фізичного розвитку організму. Ліки, які використовують, ділять на 2 групи:

1) специфічні – гормони росту;

2) неспецифічні – анаболічні гормони, інсулін, тиреоїдні препарати.

1. Соматотропін по 2 – 4 ОД в/м 2 – 3 р. в тиждень переривистими курсами (1 – 3 місяці) або 6 місяців з переривом 1 – 3 місяці. 2 роки при збереженні ростового ефекту (до 18 років). Максимум дії – у перші 6 – 9 місяців. Починають з 0,5 МО на добу. п/ш і збільшують дозу.

Лікування препаратами рекомбінантного людського соматотропіну до моменту осифікації епіфізарних хрящів. Чим раніше!

2. При відсутності ростового ефекту призначають анаболічні стероїди тривало – 3 міс. з перервою в 3 – 4 тижні. Метиландростенолон 1 – 1,5 мг/кг маси, пролонгований ретаболіл в/м в тій же дозі 1 р. в 3 тижні.

Разом з анаболічними гормонами призначають інсулін короткої дії – 4 ОД і ч/з 2 – 3 дні, дозу збільшують на 2 ОД до дози 10 – 12 ОД у підлітків. Тривалість 2 – 3 міс. 2 курси на рік.

3. Якщо ще є і інші функції порушені – то і замісна терапія гіпотиреозу, гіпогонадизму, гіпокортицизму. Дієта білкова, вітаміни, біостимулятори, препарати цинку.

Для стимуляції розвитку статевих залоз – гонадотропін хоріонічний – 1000 – 1500 ОД 1 – 2 р. в тиждень в/м № 10 – 15, а після цього призначають статеві гормони- мужчинам метилтестостерон по 5 мг під язик, дівчатам естрадіол діпропіопат по 0,1 мг в/м ч/з день.

Статеві гормони вводять старшим (після 16 – 17 років), бо вони припиняють ріст.

Тиреоїдин по 0,1.

 

Нецукровий діабет-

це абсолютна або відносна недостатність вазопресину, що характеризується виснаженням, підвищенням осмолярності плазми, проявляється значною спрагою, полідипсією і поліурією. Відносна недостатність має ниркове походження (відсутність реакції ниркових канальців на вазопрессин).

Етіологія: природні генетичні фактори - гіпоталямічні ядра втрачають здатність синтезувати вазопресин.

Набуті. Травми, пухлина гіпоталямуса, метастази.

Нирковий – ферментопатія

Діагноз базується на поліурії, полідипсії, гіперомолярності плазми, гіпоосмолярності сечі, низькій питомій вазі сечі.

Лікування етіологічне, патогенетичне, симптоматичне.

При запаленні – антибіотики, специфічна терапія, протизапальні, дегідратаційна (25 % магнію сульфат_, 10% кальцію хлорид), вітаміни В і С, пірацетам.

Пухлини – відповідно. хірургічна, променева терапія.

Замісна – адіуретин 1 – 2 краплі в кожну ніздрю При неефективності – додають пітуїтрин 1 р. в 6 – 8 год. Адіурекрин (1 мг – 1 ОД) – понюшки 3 – 4 р./24 Діє через 15- 20 хв.

Гіпотіазид (100 мг/добу) і інші тіазиди дають парадоксальний ефект, зменшують на 1/2 об’єм сечі завдяки зниженню клубочкової фільтрації.

Хлорпропамід (250 мг х 3 р.) при поєднанні з цукровим діабетом.

Дісідіпін препарат задньої долі. Дає виразки в носі, алергічний альвеоліт.

Для ін’єкцій – пітрессін - водний розчин з короткою дією (1 – 2 год. після в/м).

Ліпрессін – лізін-вазопрессин для вдування в ніс.

Десмопрессін – інтраназально і парентерально 10 – 20 мкг 1 – 2 р. на добу в ніс, 2 мкг в/м

Акромегалія

Зумовлена патологічним збільшенням продукції соматотропіну і характеризується посиленим ростом скелета, органів і тканин, порушенням обміну речовин. У молодому віці – гігантизм (понад 200 см).

У 95% випадків аденома гіпофіза, іноді соматоліберин пухлинного чи запального генезу.

Обґрунтування –клініка – біль голови, збільшення кінцівок, Rtg черепа,

соматотропін крові 0 – 10 нг/мл в нормі. Лікування – спрямоване на:

1) гальмування продукції соматотропіну;

2) пригнічення росту;

3) руйнування або видалення аденоми.

Основний метод – променева терапія гіпоталямо-гіпофізарної ділянки, кріодеструкція гіпофіза або деструкція радіоактивним іттрієм, золотом.

Фармакотерапія – це пожиттєва замісна гормональна терапія.

Стимулятор дофамінергічних рецепторів- парлодел (бромкриптін) на ніч 1/2 т. – 1,25 мг з поступовим збільшенням дози.

На 4 – 5 днів – до 4 т. на добу, потім 8 т. 10 – 24 місяці.

Він гальмує фізіологічну і патологічну гіперсекрецію пролактину і гормону росту.

Призначають при паркінсонізмі і для пригнічення лактації (2,5 мг на 1-у добу), потім 2,5 мг х 2 р. 2 тижні.

Побічні ефекти не появляються, коли поступово дози збільшувати.

 

Дифузний токсичний зоб.

Базедова хвороба – гіперфункція щитоподібної залози з її гіперплазією та гіпертрофією, зі змінами інших органів під впливом тіреоїдних гормонів. Ч:Ж=1:5 чи 1:7.

Етологія – утворення тіреоїдстимулювальних антитіл (глобулінів), що вступають у конкуренцію з тиротропіном за його рецептори і стимулюють утворення тиреоїдних гормонів (аутоагресія, все інше – провокуючі фактори).

Діагностика – ознаки клінічні + зоб.

Лабораторні: трийодтиронін, тироксин - á;

тиротропін - â,

збільшення титру тиреоїдстимулюючих антитіл;

радіонуклідне поглинання J;

сканування залози.

Лікування - основний принцип – пригнічення функції щитоподібної залози шляхом зменшення синтезу гормонів медикаментозниме, радіоактивним за допомогою J131 і хірургічним шляхом.

Медикаментозне – завжди (при комбінації).

- похідні тіонамідів (тіосечовини) пригнічують синтез тиреоїдних гормонів. Зв’язують ферменти, що переводять моно- в дийодтиронін.

Це похідні імідазолу – карбімазол, тіамазол (мерказоліл) від 15 мг до 60 мг і більше на добу з поступовим переходом через 2 місяцІ на підтримуючі дози. лікування триває до 1,5 роки. Впливає лейкопенічно, тому обережно з саліцилатами, сульфаніламідами. Швидко всмоктується, пік у плазмі через 1-2 год. Накопичується в ЩЗ (в 100 раз більше, ніж у плазмі). Т 1/2 - 4-6 год. Вживають препарат 1-2 рази на добу, але призначають 3 рази на день (20-60 мг). Побічні реакції – алергічний висип, васкуліти, нудота, температура, жовтяниця, агранулоцитоз.

Перхлорат калію слабший, ніж мерказоліл – 800 – 1000 мг/добу, підтримуюча 100-600 мг/добу.

Сучасний препарат – похідне тіоурацилу – пропілтіоурацил (пропіцил).

При непереносимості – для нетривалого лікування йодиди. зменшують поглинання щитоподібною залозою І, блокують пероксидазу, вихід Т₃ і Т₄ в кров.

Розчин Люголя (І – 1 частина, КІ – 2 частини, вода 17 частин) – 6 мг у 1 мл, по 50 кр на добу.

Таблетки мікройодиду - І – 1 частина, КІ – 10 частин.

Антиструмін – 1 мг КІ в таблетці.

Побічні ефекти – йодизм, алергія (виділяється І через слизові оболонки бронхів, шлунка, тоді треба пити підсолену воду, NaCl витісняє йод).

- літій і його солі – мембраностабілізатор, зменшує вихід Т₃ і Т4 з щитоподібної залози. Літію карбонат (для нетривалого лікування) по 0,3 г 1-5 табл. на добу.

Побічні ефекти – нудота, посилення тремору, ушкодження нирок. Він антидепресор (нормотимія) – дає сонливість. Проникає через плаценту.

- фенобарбітал – впливає на вміст Т3 і Т4, прискорює метаболізм тироксину.

- ГКС – при значній активації аутоімунного процесу

дексаметазон до 8 мг/24 год

преднізолон 20-30 мг/24 год

Вони мають і пряму антитіреоїдну дію (пригнічують перетворення Т3 в Т4) Кожні 5 днів дозу зменшують на 5 мг.

- β-блокатори – знімають вплив катехоламінів: обзідан 40 мг 4р/д, поступово зменшують. Для ліквідації нервово-вегетативних проявів – симпатиколітики – резерпін 0,2-1,5 мг/добу.

- При збудженні – триоксазин, нозепам.

- При зниженні Т-системи імунітету додають левамізол по 150 мг 3 р. підряд з перервою в 4 дні.

- При кахексії – ретаболіл.

Гіпотиреоз

Часткова або повна втрата функції щитоподібної залози (тяжка форма – мікседема).

Первинний – недостатність тиреоїдних гормонів: аплазія ЩЗ, порушення синтезу, недостатність І, аутоімунний тіреоїдит, Rtg-опромінення і т.д.

Вторинний – недостатність тиротропіну, гіпофізарна недостатність.

Третинний – недостатність тіреоліберину, гіпоталамічна недостатність.

Периферійний – дефект рецептора (резистентність до тиреотропіну)

Звідси і етіологія.

Дитячий вік – кретинізм, у дорослих – мікседема.

Діагностика:

- клініка, анамнез, анемія,ШОЕ, лейкоцитоз,

- нерідко збільшення ЩЗ,

- гіпер–γ-глобулінемія, ліпіди, ЛДГ, КФ, вміст глюкози.

- â Т_3, Т₄ (особливо), âТТГ.

- Подовжується тривалість ахілового рефлексу більше 300 м (270±30 мс).

- Зменшення основного обміну на 40-50%

- Брадикардія, вольтаж â

Лікування – це замісна терапія тиреоїдними препаратами. Основний принцип – досягнення і підтримка еутиреоїдного стану хворого адекватними дозами гормонів ЩЗ або їх синтетичними аналогами.

Всі препарати для лікування гіпотиреозу ділять на 2 групи:

1. основна група – препарати тиреоїдних гормонів;

2. допоміжна група – тиротропін, ГКС, вітаміни, спленін.

Левотироксин (L-трийодтиронін, ліотиронін) в 5 разів активніші, ніж тиреоїдин, т. 0,02 і 0,05 мкг, дія через 6-8 год активність 8-10 днів.

Комбіновані (Т₃+Т₄)– тиреокомб (70 мкг одного, 10 мкг другого і 160мкг КІ 1-2 табл/д.

Тиреотом – 40:10

Тиреотом-форте 120:30

Новотирал 120:20

Тиреоїдин 0,05 і 0,1, 0,2г.

Левотироксин створює депо в організмі, період піввиведення 8 дн., виводиться з організму через 8 тижнів. Малі дози Т3 і Т4 (фізіологічні) мають анаболічну дію, високі – катаболічну. Підсилюють сечовиділення.

 

Гіперпаратиреоз.

Це захворювання, пов’язане з патологічною гіперфункцією паратиреоїдного гормону гінерплазованими або пухлинно зміненими прищитовидними залозами, що проявляється гіперкальциємією, ураженням кісток, нирок, травного тракту.

Антагоністом паратгормону є кальцитонін ЩЗ. Має зворотній зв’язок âСа і підвищення активності паратгормону.

Етіологія – аденома (паратирома), рак

Гіперпродукція паратгормону зумовлює гіперфосфатурію, в результаті чого активізується синтез кальцитріолу, який стимулює всмоктування Са в кишках. Паратгормон мобілізує Са і Р з кісток шляхом активації остеокластів, в результаті – резорбція кісток, остеопороз, гіперкальцємія, гіперкальциурія, пошкоджуються ниркові канальці, формується нефрокальциноз. Розвивається атеросклероз, кальцифікація судин, утворюються виразки дванадцятипалої кишки. Підвищується АТ, ГЛШ, міокардіальні кальцинати.

Діагностика складна і несвоєчасна.

Діагноз: по болю в кістках, поліурії, качиній ході, остеопорозу.

áСа (N 2,25-2,75 ммоль/л), á в сечі (норма 6-10 ммоль на добу)

âР (менше 0,7 ммоль/л)

á лужна фосфатаза крові в 1,5 – 5раз

Радіоімунним способом парагормон (10-65 нг/л)

Rtg кісток, денситометрія, ультразвукове.

Лікування – хірургічне (при прогресуючому остеопорозі).

Консервативне – ліквідація гіперкальциемії.

- дієта з підвищеною кількістю фосфатів і зниженим Са. Для виведення Са-

- гідратація – вживання рідини 2 л + NaCl і 40-160 мг фуросеміду (при кальції до 3 ммоль/л). При тяжкій патології-до 6 л NaCl та поляризуючої суміші + 100 мг фуросеміду кожні 2 год (при відсутності НН). Тіазидні діуретики протипоказані, бо зменшують екскрецію Са.

- в/в кальцитонін(кальцитрин) 1-4 ОД/кг протягом доби;

- підсилює виведення Са, в/м, п/ш 100-400 МО/ добу;

- преднізолон 40-60 мг/д для зменшення всмоктування в кишечнику Са

- неорганічний Р 1 – 1,5 г/добу

- використовують комплексон - натрієву сіль ЕДТА по 50-70 мг/гк в 200-250 мл 5% глюкози в/в краплинно 4-8 год.

 

Цукровий діабет.

Це стан хронічної гіперглікемії, що виникає від абсолютної або відносної недостатності інсуліну, зумовлений впливом різноманітних екзогенних, імунних, ендокринних і генетичних факторів або їх поєднання.

ЦД 1 типу є аутоімунним захворюванням, яке може бути індуковане вірусною інфекцією, стресовими ситуаціями на тлі спадкової схильності. Розвивається деструкція β-клітин острівців Лангенгарса.

ЦД 2 типу – гетерогенне захворювання, основу якого складає інсулінорезистентність і недостатність функції β-клітин. Генетична схильність – основа, провокує ожиріння.

Діагноз – на спразі, поліурії, загальній слабості, фурункульозі зниженні зору, підвищенні АТ. Лабораторно:

І гр. – гіперглікемія і глюкозурія;

ІІ гр. – гліковані протеїни (компенсація захворювання), глікований Нв, фруктозамін.

ІІІ гр. – кетонові тіла, рівень лактату.

ІV гр. – гормони острівців – глюкагон, С-пептид, імунореактивний інсулін.

Глікемія – натще 3,3-5,5 ммоль/л (80-120 мг%) протягом доби 4-8-9ммоль/л. ЦД, коли натще 6,1 і більше або серед доби від 11 і більше.

Гліковані протеїни – це білки з глюкозою, які точно відображають ступінь порушеного вуглеводного обміну і є показником якості компенсації ЦД.

Глікований Нв - норма 4-7%, ЦД більше 7%. Зацукрування до 20% всього Нв. Визначають кожні 3 міс.

Хворі, які не приймали інсулін, - доцільно визначати імунореактивний інсулін. Норма - 12-25 мкО/мл.

С-пептид – функціональний стан інкреторного апарату. Норма – 1-2,8 нмоль/мл (радіоімунний набір) при типі 1 зменшується, при 2 - норма або збільшується.

Лікування.

1. максимальна компенсація обміну

2. підтримка нормальної маси тіла

3. забезпечення росту і розвитку дітей

4. запобігання нейро- та ангіопатій, гострих ускладнень

5. режим дозованих фізичних навантажень

6. збереження чи відновлення працездатності.

 

Фармакотерапія.

1. посилення секреції інсуліну та зменшення маси тіла при ЦД типу 2.

2. Заміщення дефіциту при типі 1, тобто інсулінотерапія і дієта.

3. Нормалізація метаболічних порушень.

За тривалістю гіпоглікемізуючого ефекту розрізняють наступні групи інсуліну:

1. Інсулін короткої дії (п/ш, в/м, в/в) діє 6-8 год (моноінсулін, інсулрап, актрапід, хаморап).

2. Інсуліни середньої тривалості дії (14-18 год (п/ш, в/м). Це інсулін Б, інсулін-семілонг, інсулін-ленте, інсулін-лонг-суспензія, інсулонг.

3. Інсулін тривалої дії (20-24-30 год). Для корекції стійкої нічної і ранкової гіперглікемії (максимум дії через 12-16 год). Це інсулін-ультралонг, ультратард, інсулін-ультралонг, хумулін-ультралонг.

4. новий клас – ультракороткої дії (більш швидкі, ніж короткої). Початок через 2-10 хв (хумалог) та аналог з надподовженою дією, безпікові (лантус), без застосування пролонгаторів (протаміну чи кристалів цинку).

Протипоказання – єдине – алергія.

 

Інсулін.

Гормон білкового походження. Отримують з тварин або генною інженерією. Це єдиний гормон, що знижує цукор крові, забезпечує енергетичні та пластичні процеси(анаболічна та катаболічна дії).

У світі кілька сотень комерційних препаратів інсуліну. В Україні – 70. 85% мають 3 компанії. Це Е-лай Ліллі (США), НовоНордіск (Данія), Хьохст (Німеччина).

У червні 1999р. на ЗАТ Індар почали виробляти 12 сучасних, якісних, різного спектру інсулінів.

Зараз є монопікові (98% чистоти) і моно компонентні (99% без домішок).

Недоліком перших препаратів інсуліну були коротка тривалість дії і висока частота алергічних реакцій, бо недостатньо очищені. Кристалізація підняла чистоту. Створили протамін-цинк-інсулін, ізофан-інсулін.

Алергічність створює проінсулін, якого є 10-15%, були ще в ньому соматостатин і інші пептиди.

Тільки в 70-х роках хроматографічним методом одержали високоочищені монопікові інсуліни.

Протягом 60-х років для ЦД використовувався воловий та свинячий інсуліни, що відрізнялися на 3 та 1 амінокислоту відповідно. В 1960 р. установлений амінокислотний склад та здійснено синтез інсуліну в лабораторних умовах. Але ще а 20 р. треба для промислового виробництва. Півсинтетичним способом заміна однієї амінокислоти у свинячого. Зараз генно-інженерний спосіб. Ген вбудовують у ДНК непатогенного штаму кишечної палички або дріжджів.

Тривалість дії різних інсулінів:

Інсулін	Початок дії	Тривалість дії	Примітка
Короткої дії
Монодар – „Індар”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Хумодар Р – „Індар”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Хумулін регуляр – „Ліллі”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Фармасулін Н „Фармак”	30 хв.	6 – 8 год	за 30 хв. до їди
Середньої дії (комбіновані)
Берлінсулін Н 10/90 „Берлі-Хемі”	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Берлінсулін Н 20/80	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Берлінсулін Н 30/70	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Берлінсулін Н 40/60	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б „Індар”	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б К15	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б К 30	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Монодар Б К 50	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Хумодар Б	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Хумодар Б К 15	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Хумодар Б К 25	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Фармасулін Н30/70 „Фармак”	1,5 – 2 год.	18 – 22 год
Тривалої дії
МК Суінсулін-ультралонг „Індар”	8-9 год.	36 год
Хумулін ультраленте „Ліллі”	6 – 8 год.	24 – 26 год.
Фармасулін НNP	6 – 8 год.	24 – 26 год.
Фармасулін HL	6 – 8 год.	24 – 26 год.

 

У здорової людини в підшлунковій залозі є 200 ОД інсуліну. За добу виділяється 40-50 ОД, більша частина якого інакитивується в печінці.

Тестують інсулін на кролях у МО або ОД. 1 ОД – це така кількість інсуліну, яка в разі введення кролю масою 2 кг, голодному 12-16 год. – знижує рівень глікемії до 45 мг% за Хагедорном-Єнсеном.

Добова доза розраховується на 1 кг ідеальної маси тіла (0,3-0,8 ОД/кг). Спочатку 0,5 ОД і при декомпенсації 0,8 ОД/кг. Добова доза 1 ОД/кг свідчить про передозування або інсулінорезистентність.

Вводять 2/3 добової дози в І половину доби, 1/3 ввечері.

Спочатку вводять 8-12 ОД інсуліну короткої дії перед сніданком та обідом і 6-8 перед вечерею.

Дози 2:2:1 або 2:3:1.

Корегують кожні 2-3 доби.

Короткої дії п/ш, в/м, в/в.

Пролонгованої п/ш, в/м.

Вводять шприцами (Плівапен, Новолен),

Шприц-ручки багаторазового використання

Апарати штучної підшлункової залози

Дозатори – портативні

Сучасні форми:

Насоси-інддозатори

Одноразові спеціальні шприци інсуліну, заповнені в заводських умовах (Новопен). Інсулін у пенфілах, балончиках. 1 ОД знижують на 30 мг% або 2 ммоль/л (хлібна одиниця).

 

Ускладнення інсулінотерапії:

- від білкової структури гормона;

- неадекватної дози інсуліну;

- недотримання рекомендацій;

- гіпоглікемії;

- інсулінорезистентність, коли доза 60 ОД/д, ожиріння, антитіл;

- ліподистрофії;

- атрофія або гіпотрофія на місцях введення. Профілактика: з перервами, зміна місця введення.

- алергії –0,4 ОД- проба;

- хронічне перезування інсуліну – різка гіперглікемія після гіпоглікемії;

- інсулінові набряки – вплив на нирки;

- порушення рефракції – прес міопія;

- гіперестезія шкіри– від голки

 

Ентеросорбенти

Вуглецеві й ентеросгель по 10-15 г 3 рази на день між їдою і ліками.

 

Фітотерапія.

150 рослин, самостійного значення не мають.

Із чорниць – міртилін і неоміртилін.

Корінь женьшеню – гінзенін.

Лушпиння квасолі – аргінін і кизилова кислота, гречка.

Збір „Арфазетин ” – чорниця, квасоля, аралія, хвощ, шипшина, звіробій, ромашка.

 

Ожиріння

Хронічне захворювання з надмірним вмістом жиру в організмі, включає в себе гетерогенну групу близьких патологічних станів. ВООЗ у 1997 оголосила ожиріння глобальною епідемією (бо АГ, ІХС, ЦД ІІ типу). Ризик смерті зростає зі збільшенням індексу > 30 кг/м²

Етіологія – генетична схильність

переїдання

гіподинамія

Жирова тканина

1. це енергетичне депо

2. бере участь у регуляції Р-Са обміну

3. в обміні статевих гормонів

4. є місцем дії інсуліну

Виділяють білу і буру жирову тканину

підшкірну і вісцеральну

Гормон жирової тканини- лептин. Це високомолекулярний білок, що циркулює в плазмі. Лептин знижує апетит, його концентрація залежить від кількості жирової тканини. У жирних його більше.

1. Провідна роль – генетична (ген ожиріння відкритий – ФНП, його продукт – гормон лептин).

2. демографічні фактори – жінки негроїдної раси, старші вікові групи

3. переїдання, жири (стрес, запах їжі) знаходять щоденне незначне збільшення раціону сприяє росту маси тіла

4. гіподинамія (60-70% йде на підтримку функцій, решта на активну діяльність).

 

Класифікація.

Первинне – аліментарно-конституційне.

Вторинне – І. З генетичним дефектом

ІІ. Церебральне – психічні захворювання, травми.

ІІІ. Ендокринне – гіпоталамо-гіпофізарне

Гіпотиреоїдне

Гіпооваріальне

Гіперкортикоїдне

 

Діагноз – накопичення жиру.

1. індекс маси тіла – корелює з жиром, ідеальний – 18,5-24,9 кг/м²

2. об’єм талії – показник вісцерального жиру. О.Т. у жінок більше 88 см, чоловіків 102 см.

3. об’єм талії не більше 0, 8 у жінок, 0,9 у чоловіків

об’єм стегон

 

Лікування дороге і складне.

- Зниження маси тіла на 5-10% протягом 3 міс.

- Дієтотерапія за рахунок зменшення жирів.

- Фізична активність.

Препарати центральної дії – фенфлюрамін, дексфенфлюрамін. Впливають на серотонінергічні, адренергічні структури мозку. Вони знижують апетит, прискорюють відчуття насичення. По 15 мг/д 1 р. – 1-ий тиж, потім 15 мг перед сніданком і 15 мг перед вечерею 3 міс. Для зменшення апетиту – анорексигенні групи амфетаміну (фепранон, дезопімон). Тяжкі побічні ефекти, легенева гіпертензія.

Місцевої дії – орлістат (ксенікал). Він селективно інактивує шлунково-кишкову ліпазу (блокує всмоктування жирів).По 120 мг (1 табл) 3 р/д (з кожною їдою).

Повільно знижують масу тіла, лікують ЦД 2 типу, АГ.

Операція – гастропластика, гастроєюнальне шунтування.

 

Гіпотрофія.

Розвивається пр негативному енергобалансі (при сильному недоїданні).Причини:

- збільшення основного обміну – тиреотоксикозі;

- відрижка, блювання;

- глюкозурія;

- анорексія;

- малабсорбція.

Клініка:

Діти перестають рости, дорослі втрачають вагу

Спрага, гарячка,аменорея, Обличчя старе, байдуже. Шкіра бліда, з плямами пігментації. Волосся випадає. Кінцівки ціанотичні, голодні набряки, живіт здутий, діарея, послаблення сухожилкових рефлексів. Всі органи атрофовані

Стадії за індексом маси тіла І ст. 20-18

ІІ ст. 18-16

ІІІ ст. < 16

Лікування.

Стаціонарний догляд для хворих у ІІІ стадії.

Дієта помірна – каша з цукром, олією, молоком.

Вітаміни всі.Сіль обмежена.

За місць підняти вагу на 5% втраченої ваги.

 

Подагра.

Це захворювання, зумовлене відкладанням сечокислого натрію в різних органах, переважно суглобах і нирках. Це цілий ряд порушень, при яких кристали уратів в крові викликають артрит, тендосиновіїт, бурсит, подагричні відкладання, сечокам’яну хворобу та захворювання нирок.

Частіше розвивається у чоловіків. У крові >0,42 ммоль/л(чоловіки),

жінки > 0,36 ммоль/л (жінки).

Причини.

1. зменшення екскреції і / або

2. збільшення утворення солей сечової кислоти.

3. генетична, ферментно-генетична.

Гостра форма: І палець стопи, щиколодок, коліно. Серед сну: температура, біль, артрит, потім злущення шкіри. Перший приступ, потім рецидиви, все частіші і страшніші – після алкоголю, їди, діуретиків, аллопуринолу.

Хронічна – прогресуюча ерозія хрящів, відкладання солей, вторинні дегенеративні зміни. Солі в хрящі вуха.

СКХ – як у всіх.

 

Фармакотерапія передбачає:

- по можливості швидке зняття приступу

- профілактику рецидиву гострого подагричного артриту

- профілактику і регрес ускладнень хвороби (сустави, нирки і т.д.)

- профілактику утворень каменів в нирках.

1. Приступ гострого артриту знімають:

НСПЗ якомога швидше у відповідних дозах (тільки не саліцилати і діуретики, бо мають зворотну дію на виведення уратів)

Вольтарен 200, потім 150 мг/д

Індометацин 150 мг кожні 6 год

Напроксен 250 мг/д, поки не зменшиться гострий приступ.

Колхіци н (колхамін) – високоефективний, але викликає блювання. Він знижує фагоцитоз сечової кислоти і підвищує її виведення. 1 мг, потім кожні 2 год по 0,5 мг, але не більше 4 – 6 діб.

2. Базова терапія

1) урикодепресики

1. Для тривалої профілактики, не дає побічних ефектів. Алопуринолзнижує рівень синтезу уратів через пригнічення ксантин-оксидази, яка переводить ксантин і гіпоксантини в сечову кислоту.

300 мг 1 р. + 0,5 мг колхіцину, при порушенні функції нирок 100 мг.

Ще є милурит, оротова кислота, гепатокаталаза ( фермент ) печінки ВРХ.

2. Виведенню з організму сечової кислоти, сприяють урикозурики.

Пробенцид 0,5-1 г, бенемід 0,5-2,0 або

Сульфінпіразон 100мг 3 р/д з колхіцином 0,5 мг

Антуран 0,4-0,6 4-6 р/д з лужною рідиною (до 2 л)

Ці препарати протипоказані

- при посиленому творенні і доброму виведенні сечової кислоти

- при НН

- при СКХ

3. урикозолітики.

Блемарен, магурліт, селуран, солімок – цитратні суміші, що розчиняють уратні камені, олужнюють сечу. 3-4 г 3 р/д.

4. румалон – хондропротектор

5. остеопороз = анаболічні гормони, остеохін

6. фітотерапія – корінь лопуха, трава фіалки, кореневище пирію, трава вероніки.

 

Авітамінози.

Це група захворювань, в основі яких лежить недостатнє поступлення в організм різних вітамінів або їх повна відсутність в їжі.

Причини:

І. Недостатній вміст в їжі

ІІ. Підвищена потреба в вітамінах (відносна недостатність)

ІІІ. Порушення ендогенного синтезу.

ІV. Порушення фармакокінетики вітамінів всмоктування

розподіл

метаболізм

збільшена екскреція.

І. – низький економічний рівень – А, В₁

- штучне годування – С, В₆

- в молоці матері недостатній вміст вітамінів В₁₂, В₆, фолієвої кислоти;

- дієти з перевагою вуглеводів

- обмежувальні дієти

ІІ. - Вагітність і лактація

- неспецифічний виразковий коліт

- температура

- розпад білка

- пухлини

ІІІ. – дисбактеріоз (антибіотикотерапія)

- недоношення вагітності (К)

- надзвичайний ріст бактерій в кишечнику (В₁₂)

ІV. – захворювання ШКТ - гастректомія (В_12);

Захворювання жовчного міхура, підшлункової залози (жирозчинні)

При лікуванні препаратами, що порушують всмоктування (вазелінова олія, оральні контрацептиви)

Генетичні факт (В₁₂)

Хвороби печінки і нирок

 

Субклінічні прояви недостатності – зниження активності ферментів.

Клінічні прояви

- дисфункція тканин і органів

- патологічні пошкодження

- розгорнута клініка

 

Лікування – профілактичне і замісне.

Дозування – не вище добових. При поганому всмоктуванні або підвищеній потребі добову дозу перевищують в 5-10 раз.

Побічні ефекти дають жиророзчинні вітаміни А і Д, збільшення доз в 10 раз дає токсичний ефект.

Вітамін А – грає важливу роль у світловій орієнтації, для диференціації епітелію, синтезу ХС, ГКС і росту.

Добова доза500 ОД (дитині до 5 років 3000 ОД).

Лікування – ретинолу ацетат в капсулах по 0,2 або в/м по 1 мл 5,68% олійного розчину 2-4 тиж. В їжі – вершкове масло, печінка.

Вітамін Д – Це вітамін і гормон. Він підтримує рівень Са і Р, підвищує всмоктування Са в тонкій кишці.

Д₁ – суміш стеролів

Д₂ кальциферол (опромінені дріжджі і хліб)

Д₃ холекальциферол в шкірі

Як гормон – активний метаболіт віт. Д – діоксихолекальциферол – утворюється нирках. Він діє на клітини кишечника, нирок і м’язів.

Дія паратгормону відбувається через вплив на діоксихолекальциферол (стимулює його утворення.

Добова потреба у вітаміні Д 400 ОД.

Дефіцит- рахіт у дітей;

остеомаляція у дорослих;

вялість скелетної мускулатури.

Лікувальні дози – ергокальциферол олійний розчин – 0,0625%, 0,125%, 0,5% по 10-800 тис. МО в залежності від важкості захворювання (1 кр. має відповідно 625, 1250 або 5 тис. МО) або спиртовий 0,5 % розчин + Са + ультрафіолетове опромінення.

Повтор – кожні 6 міс.

Для хворих, що отримували довго ГКС, вітамін Д призначають для всмоктування Са з кишечника.

Побічні ефекти – гіпервітаміноз (при щоденному вжитку в дозі 50 тис. ОД). ГКС і вазелінова олія протидіють вітаміну Д.

Вітамін Е – α-токоферол – антиоксидант.

Дефіцит Е – не описаний. У експерименті – стерильність самців, викидні і розсмоктування плода у самок.

Емпірично його застосовують скрізь.

Вітамін К – нафтохінони К₁ і К₂.

К₁ – листя шпинату, плоди шипшини, зелені томати

К₂ – синтезований мікрофлорою кишечника

Синтетичний -= вікасол.

Добова потреба 30-50 мкг в день.

Гіповітаміноз – кровоточивість (порушений синтез фактора ІІ - протромбіну).

Лікування – хворих госпіталізують. Віт. К призначають при гіпопротромбінеміях по 0,015-0,03 або в/м 1 мл 1% р-ну 3-4 дні після перерви 3-4 дні.

Профілактично – новонародженим, недоношеним, коли мама приймає антикоагулянти.

Дія починається через 12-18 год

Вікасол в/в не можна вводити (дає жовтяниці, гемолітичні анемії, анафілаксії).

Вітамін С циркулює в крові в тромбоцитах і лейкоцитах, в корі і мозковій частині наднирників. Аскорбінова кислота і продукти її окислення приймають участь у біологічних реакціях окислення і відновлення.

Функція SH груп ферментів, утворення колагену, заживлення ран, утворення Нв і т.д., підвищення всмоктування заліза- далеко не повний перелік функції.

Добова потреба дорослих 30-60 мг, до 3-х років – 20-45 мг, яка покривається вживанням фруктів і овочів, при їх відсутності призначається вітамін С в дозі 50– 100 мг.

Дефіцит – цинга – кровоточивість, набряклість ясен, анемія.

Для лікування недостатності вітаміну С всередину призначають до 1,5 г аскорбінової кислоти або парентерально по 1-3 мл 5% р-ну.

При вагітності, післяродовому періоді і при низькому вмісті вітаміну С у молоці матері призначають по 0,3 г /д 10-15 дн., потім по 0,1 протягом всього періоду лактації.

Вітамін В₁ – тіамін. Захищає мембрани від токсичних продуктів ПОЛ, метаболізм вуглеводів.

Добова потреба 0,5-2 мг.

Дефіцит – бері-бері.

У дорослих - периферичний неврит, демієлінізація, м’язева атрофія, СН з високим викидом.

У дітей – СН, ТК, анорексія, зелений кал, енцефалопатія зі спутаною свідомістю, ністагмом.

Розвивається у алкоголіків, печінкових хворих.

Лікування починають з парентерального ведення в/м тіаміну броміду 3% по 1 мл (10-30 мг) з переходом на підтримуючі дози 5- 10 мг в табл. 0,002 3 р/д (5-10 мг)

Вітамін В₂ – рибофлавін.

Функції коензимів для флавопротеїдів в окисно-відновних реакціях.

Добова потреба 1,5-3 мг дорослим, 0,6-2 мг дітям.

Дефіцит – ангулярний стоматит, пігмен