По здравоохранению и социальному развитию»

УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

 

 

 

ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

 

 

Руководство для самостоятельной работы

по дисциплине «Детские болезни» для студентов,

обучающихся по специальности 060103 - педиатрия

 

Уфа – 2008

 

УДК 616.3 – 053.2 (07)

ББК 54.13 +57.3я7

Е63

Детская гастроэнтерология: Руководство для самостоятельной работы /Составитель: З.М. Еникеева. – Уфа, 2008. – 45 с.

 

Руководство подготовлено в соответствии с типовой программой дисциплины «Детские болезни» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000 г), на основании рабочей программы (2008 г), действующего учебного плана (2000 г) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000 г.).

Издание является инструкцией к усвоению и закреплению знаний студентов по детским болезням в аудиторное и внеаудиторное время и содержит перечень знаний и умений, необходимых для формирования профессиональных компетенций, вопросы и задания для самоподготовки, аттестационные педагогические измерительные материалы.

Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия.

Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено на заседании Редакционно-издательского совета ГОУ ВПО “Башкирский государственный медицинский университет Росздрава”.

 

Рецензенты: профессор кафедры педиатрии ИПО БГМУ, доктор медицинских наук Р.А. Ахметова, профессор кафедры госпитальной педиатрии, доктор медицинских наук Р.Ф. Гатиатуллин.

 

 

Башкирский государственный

медицинский университет, 2008

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Занятие №21. Болезни пищевода

Занятие №22. Хронические неспецифические заболевания

кишечника. Гельминтозы.

Занятие №23. Болезни поджелудочной железы

Занятие №24. Хронические гепатиты и цирроз печени

 

 

ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

· Классификация болезней пищевода. Функциональные нарушения (дискинезия желчного пузыря: гипотоническая, гипертоническая, недостаточность кардии, гастроэзофанальный рефлюкс). Аномалии развития, врожденный короткий пищевод, врожденная недостаточность кадии (халазия кардии), дивертикул пищевода. Приобретенные заболевания (халазия, ахалазия, эзофагиты, пептическая язва, варикозное расширение вен). Клиника. Диагностика. Методы исследований функциональных нарушений и заболеваний пищевода (рентгенологическое исследование, эзофагофиброскопия, рН-метрия, эзофаготонокимография, гистологические и цитологические исследования). Возрастные особенности клинической картины течения и диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.	При хроническом гастродуодените боли как правило бывают: 1) ранними; 2) ночные; 3) поздние; 4) поздние и ночные; 5) ранние и поздние
2.	Ахалазия пищевода связана: 1) с врожденны стенозом пищевода; 2) с нарушением иннервации
3.	Морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите являются: 1) очаговая гиперемия; 2) яркая диффузная гиперемия с наличием эрозий; 3) отсутствие изменений
4.	При гастро-эзофагальном рефлюксе происходит заброс в пищевод содержимого: 1) желудка; 2) кишечника; 3) желчи
5.	Для эзофагита характерны боли с локализацией: 1) в эпигастрии; 2) по ходу кишечника: 3) за грудиной
6.	Для язвенной болезни 12- перстной кишки характерными являются боли: 1) ранние; 2) ночные; 3) голодные

Эталоны ответов: 1) 5; 2) 2; 3) 2; 4) 1; 5) 3; 6) 2,3.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

· Проведите клиническое обследование ребенка, больного рефлюкс-эзофагитом.

· Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

· Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

Задача №2.

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении твердой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

У матери ребенка (38 лет) - гастрит; у отца (40 лет) - гастродуоденит; у дедушки (по матери) - рак пищевода.

Ребенок родился доношенным, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет наблюдалась пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожа, зев, сердце и легкие – без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность. Также наблюдается болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Гемограмма: гемоглобин 136 г/л; ЦП 0,92, эритроциты 4,4х10¹²/л, лейкоциты 7,2х10⁹/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 32%, моноциты 8%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи:цвет светло-желтый, прозрачная, рН 6,0, удельный вес 1023, белок - нет, сахар – нет, эпителиальные клетки – небольшое количество, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:общий белок 76 г/л, альбумины 56%, глобулины: альфа1 5%, альфа2 10%, бета 12%, гамма 18%, АлАТ 30 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, ЩФ 78 ЕД/л (норма 70-140), амилаза 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 15 мкмоль/л, из них связанный 4 мкмоль/л, железо 16 мкмоль/л.

Кал на скрытую крови: отрицательный.

Эзофагогастродуоденоскопия:слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу “языков пламени”, на задней стенке крупная эрозия до 3 мм, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30 мм, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в нижней трети пищевода 6,3, периодически кратковременное ее снижение на 15-20 секунд до 3,3-3,0; в теле желудка рН 1,7, в антруме 3,8;после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 секунд до 2,8-3,3; в теле рН 1,3; в антруме 3,6. Биопсийный тест на Helicobacter pylori: отрицательный.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов.

6. Опишите этиопатогенез заболевания.

7. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.

8. Назначьте комплексную терапию данному больному. Сочетание каких препаратов лучше использовать: антациды, ранитидин, омепразол, де-нол, вентер, координакс, мотилиум, солкосерил, облепиховое масло?

9. Какие прокинетики используются при лечении данного заболевания, в чем их различие между собой?

10. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку?

11. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой?

12. Требуется ли контроль ФЭГДС и в какие сроки?

Эталоны ответов:

Эталон ответа к задаче № 1: Основной диагноз: Рефлюкс-эзофагит.

Сопутствующий диагноз: Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря.

Эталон ответа к задаче №2: Основной диагноз:Дуоденогастроэзофагальный рефлюкс с терминальным эзофагитом. Сопутствующий диагноз: хронический гастрит. Дифференциальный диагноз следует провести с центральной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с рефлюкс-эзофагитом.

· Демонстрация больного с хроническим гастро-дуоденитом, осложненным гастро-эзофагальным рефлюксом.

· Графическое изображение истории болезни

· Подготовка реферативного сообщения «Врожденные заболевания пищевода у детей».

 

Литература

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1. Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

2. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

3. Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

4. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

5. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

6. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

7. Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

8. Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).

9. Приворотский В.П., Луппова Н.П. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь у детей /Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». – Москва.-2007.- с. 75-90.

 

ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки:

Номенклатура хронических неспецифических заболеваний кишечника.Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита (НЯК), болезни Крона.. Клинические проявления неспецифических заболеваний кишечника.Диагностика. Инструментальные методы исследования. Особенности клинического течения неспецифических заболеваний кишечника. Диагностика неспецифических заболеваний кишечника у подростков.Осложнения НЯК и болезни Крона. Исходы болезни. Дифференциальный диагноз. Лечение. Диспансерное наблюдение.

Гельминтозы: Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Гельминтозы, вызываемые круглыми гельминтами (нематодами): аскаридоз,

Энтеробиоз, трихоцефалез, токсокароз, трихинелез.

Гельминтозы, вызываемы е ленточыми гельминтами (цестодами):

тениоз, тениаринхоз, эхинококкоз, дифизоботриоз.

Гельминтозы, вызываемые плоскими гельминтами (трематодами):

описторхоз.Распространенность. Особенности клинической картины у детей раннего возраста. Значение описторхоза в формировании хронических заболеваний печени. Лечение. Профилактика.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.	Если после нагрузки с ксилозой уровень ксилоземии достиг 2,5 ммоль/л, у пациента кишечное всасывание: а) повышено; б) понижено; в) нормальное
2.	Неспецифический язвенный колит (НЯК) необходимо дифференцировать с: а) язвенной болезнью 12-перстной кишки; б) амебиазом; в) дизентерией; г) полипозом кишечника
3.	Наиболее информативными методами диагностики НЯК являются: а) эндоскопия; б) ультразвуковое исследование; в) морфологическое исследование биоптата; в) коагулограмма
4.	Для больных с целиакией типична непереносимость: а) глютена; б) жиров; в) витаминов; моносахаридов
5.	Основными симптомами НЯК являются: а) гемоколит; б) диарея; в) полифекалия; г) рвота
6.	Осложнениями при тяжелой форме НЯК могут быть: а) кишечное кровотечение; б) перфорация толстокишечных язв; в) выпадение прямой кишки; г) ивагинация
7.	Развитие клинических признаков целиакии связано с употреблением: а) фруктов; б) манной каши; в) рисовой каши; г) хлеба; д) молока; е) овощей
8.	В лечении больных целиакией используются: а) диетотерапия; б) ферментные препараты; в) антибиотики; г) сердечные гликозиды
9.	Основными принципами лечения экссудативной энтеропатии являются: а) введение белковых препаратов парентерально; б) ферментные препараты; в) антибиотикотерапия; г) желчегонные препараты
10.	Основным в патогенезе экссудативной энтеропатии является: а) потеря плазменных белков через желудочно-кишечный тракт; б) мальабсорбция: в) атрофия слизистой оболочки толстой кишки; г) глистная инвазия
11.	Дисахаридазную недостаточность необходимо дифференцировать: а) с кишечной формой муковисцидоза; б) с целиакией; в) с проктосигмоидитом; г) с дизентерией
12.	В этиопатогенезе неспецифического язвенного колита играет роль: а) бактериальная инфекция; б) аутоиммунный механизм; в) глистная инвазия

 

Эталоны ответов: Тест 1: в; тест 2: б, в, г; тест 3: в; тест 4: а; тест 5: а, б; тест 6: а, б; тест 7: б, в, г; тест 8: а, б; тест 9: а, б; тест 10: а, б; тест 11:; тест 12: б.

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

· Проведите клиническое обследование ребенка, больного с неспецифическим язвенным колитом.

· Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

· Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

Задача №1.

Мальчик 5 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный до 5-6 раз в день стул со слизью, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока.

Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. У бабушки (по матери) гастрит, колит, лактазная недостаточность.

Осмотр: рост 95 см, масса 15,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень на 1,5 - 2 см выступает из- под края реберной дуги, плотноватая, симптомы Мерфи, Кера - положительны.

Гемограмма: гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, эритроциты 3,7х10¹²/л, ретикулоциты 18%о, лейкоциты 12,0х10⁹/л, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 5%, лимфоциты 36%, моноциты9%, СОЭ 18 мм/час, тромбоциты 330х10⁹/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН 5,5, плотность 1018; белок - нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения., эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, альбумины 53%, глобулины: альфа-1 - 6%, альфа-2 - 14%, бета - 13%, гамма- 14%, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, ЩФ 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед, общий билирубин 13 мкмоль/л, из них связанный 0 мкмоль/л, железо 7 мкмоль/л, железосвязывающая способность 79 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ ++.

Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсена. Лейкоциты 12-15-30 в поле зрения, Эритроциты 30-40-50 в поле зрения, слизь - много.

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и часть подвздошной кишки (30 см). Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Проведена биопсия.

Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов

6. Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

7. Укажите эндоскопические различия между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

8. Укажите характерные гистологические признаки заболевания.

9. Укажите критерии тяжести заболевания.

10. Какие лабораторные показатели характеризуют активность заболевания?

11. Обоснуйте основные принципы лечения.

12. Назначьте диету ребенку.

13. Какие препараты являются выбором в лечении заболевания?

14. Какова продолжительность лечения?

15. В каких случаях назначается гормонотерапия?

16. Какие осложнения характерны для данного заболевания?

Эталоны ответа:

Задача №1: Неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма. Осложнение: постгеморрагическая анемия легкой степени.

Задача №2.

Девочка 9 лет, осмотрена педиатром по поводу субфебрилитета и болей в животе.

Анамнез заболевания: 3 месяца назад стала жаловаться на боли в животе умеренной интенсивности, довольно продолжительные, локализующиеся вокруг пупка, не связанные с едой. Девочка стала раздражительной, ночью скрипит зубами. Примерно 2,5 месяца назад у нее появились непродуктивный кашель, преимущественно по ночам, субфебрилитет. Кашель был расценен как проявление фарингита, который самостоятельно купировался через 2 недели. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й нормальной протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Летом жила у бабушки в деревне.

При объективном исследовании: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, бледные, периорбитальный цианоз. В углах рта - заеды. Видимые слизистые чистые. Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Гемограмма: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,0х10¹²/л, лейкоциты 7,0х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 53%, эозинофилы 7%, лимфоциты 25%, моноциты10%, базофилы 3%, СОЭ 11 мм/час.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.

5. Перечислите показания к колоноскопии.

6. Нуждается ли данный ребенок в осмотре окулиста?

7. Каков биологический цикл развития возбудителя заболевания?

8. Перечислите возможные осложнения заболевания.

9. Назначьте лечение.

10. Каковы методы профилактики данного заболевания?

11. Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталоны ответа:

Задача №2: Гельминтоз (аскаридоз?

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение эндоскопии, модуль практических навыков, копьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с рефлюкс-эзофагитом.

· Демонстрация больного с хроническим гастро-дуоденитом, осложненным гастро-эзофагальным рефлюксом.

· Графическое изображение истории болезни

· Подготовка реферативного сообщения «Врожденные заболевания пищевода у детей».

 

Литература

Основная литература:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1.Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

2.Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

3.Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

4.Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

6.Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

7.Руководство по детскому питанию: руководство / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М.: МИА, 2004. - 662 с. (к/14658).

8.Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).

 

 

ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

3.1. Вопросы для самоподготовки: Классификация болезней поджелудочной железы. Этиология и патогенез острого и хронического панкреатита. Клиника. Диагностика болезней поджелудочной железы. Типы нарушений панкреатической секреции. Ультразвуковая диагностика. Показания к ретроградной холангиопанкреатографии при болезнях поджелудочной железы. Особенности клинического течения и диагностика панкреатитов у подростков. Дифференциальный диагноз. Лечение острого и хронического панкреатита. Осложнения. Оказание неотложной помощи.Исходы. Профилактика. Кистофиброз поджелудочной железы:Этиология. Патогенез. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Особенности клинического течения. Лечение. Осложнения. Прогноз.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал и оборудование: тренинговая компьютерная программа, мультимедийные атласы и ситуационные задачи.

6.2. Компьютерный класс РДКБ (t-Tester/Выбрать группу/Выбрать студента/Раздел/Начать тестирование), мультимедийный атлас (Диск С/6 курс/ Гастроэнтерология), мультимедийные презентации лекций (Диск С/6 курс/ гастроэнтерология).

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).

1.	Признаками внешнесекреторной панкреатической недостаточности являются: а) гиперамилаземия; б) похудание; в) полифекалия; г) болевой абдоминальный синдром
2.	Причинами вторичного синдрома мальабсорбции являются: а) панкреатогенная недостаточность; б) энтеропатии; в) лиенальный синдром; г) инфекция мочевых путей
3.	Основными причинами острого панкреатита являются: а) лекарственные препараты; б) пищевая аллергия; в) травмы живота; г) острые вирусные инфекции
4.	Наиболее информативными методами диагностики острого панкреатита являются: а) анамнез, жалобы, непосредственное исследование больного; б) определение ферментов поджелудочной железы в крови; в) рентгенологический; г) ультразвуковой
5.	Ультразвуковыми маркерами острого панкреатита являются: а) диффузное увеличение размеров поджелудочной железы или головки и хвоста; б) неровный прерывистый контур поджелудочной железы; в) повышение эхогенности ткани; г) снижение эхогенности ткани
6.	Из видов дисахаридазной недостаточности встречается чаще всего: а) сахаразная; б) мальтазная; в) изомальтазная; г) лактазная
7.	Симптомами, специфичными для острого панкреатита являются: а) высокая температура; б) боли в левом подреберье или опоясывающие; в) рвота, неприносящая облегчения; г) пятнисто-папулезная сыпь; д) коллаптоидное состояние
8.	Факторами, лежащими в основе первичного синдрома мальабсорбции являются: а) непереносимость медикаментов; б) непереносимость жиров; в) непереносимость сахаров; г) нарушение всасывания аминокислот
9.	Для уточнения диагноза острого панкреатита необходимо получить данные: а) о клеточном составе периферической крови; б) о сахаре крови, в) об уровне амилазы и липазы сыворотки крови; г) о кислотно-основном состоянии крови
10.	УЗИ-маркерами хронического панкреатита являются: а) локальное увеличение поджелудочной железы;; б) диффузное увеличение поджелудочной железы; в) повышение эхогенности ткани поджелудочной железы; г) снижение эхогенности поджелудочной железы
11.	Патогенетическими средствами лечения острого панкреатита являются препараты: а) Н2 – блокаторы; б) антихолинэргические; в) сандостатин; г) сульфаниламиды
12.	Биохимическими маркерами острого панкреатита являются: а) диспротеинемия; б) гиперамилаземия; в) гиперлипаземия; г) снижение уровня в крови стандартных бикарбонатов

 

Эталоны ответов: тест №1: б, в; тест №2: а, б; тест №3: в, г; тест №4: б, г; тест №5: а, б, в; тест №6: г; тест №7: б, в, д; тест №8: б, в, г; тест №9: в; тест №10: а, в; тест №11: а,б, в; тест №12: б, в.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

· Проведите клиническое обследование ребенка, больного с хроническим панкреатитом.

· Проведите оценку физического развития, используя центильные таблицы.

· Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия.

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

· Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

Задача №1.

Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной, не приносящей облегчения рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, "праздничным" столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Ребенок родился доношенным, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет.

Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце - тоны звучные, ясные, ЧСС - 92 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное, без хрипов. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо - Робсона. Печень пальпируется у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительны.

Гемограмма: гемоглобин 124 г/л, ЦП 0,88, эритроциты 4,2xl0¹²/л, лейкоциты 6,6х10⁹/л, палочкоядерные 4%, с/ядерные 51%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 6%, СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, рН 6,0, плотность 1021, белок - нет; сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 5%, альфа2 14%, бета 13%, гамма 16%, ЩФ 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза 150 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 16 мкмоль/л, из них связанный 3 мкмоль/л, СРВ +.

Диастаза мочи: 128 ед (норма 32-64).

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - 58х35 мм (норма не больше 50х30), перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа: головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), имеются гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.

Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток - длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

Задание:

1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Объясните патогенез выявленных синдромов

6. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии.

7. Имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа?

8. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

9. План лечения данного ребенка. Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью?

10. В каких случаях требуется хирургическое лечение?

11. Дайте рекомендации по диетотерапии.

12. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.

Задача №2.

Мальчик 11 лет, болен 1-е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение.

Ребенок I в семье. Родился доношенным, рос и развивался по возрасту, прививки сделаны все, аллергоанамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы, дедушка (по матери) умер от опухоли прямой кишки.

Осмотр: ребенок беспокойный, лежит с согнутыми ногами. Кожа бледная, серовато-цианотичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 уд/мин, АД -95/60 мм рт.ст., живот умеренно вздут, болезненность при пальпации вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо - Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Печень выступает из- под реберной дуги на 0,5 - 1 см, край безболезненный.

Гемограмма: гемоглобин125 г/л, эритроциты 4,lxl0¹²/л, ЦП 0,9, лейкоциты 9,8xl0⁹/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 63%, эозинофилы 3%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 13 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН 6,0, плотность 1023; белок – нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет, соли - немного оксалаты. Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 4%, альфа2 14%, бета 13%, гамма 17%; ЩФ 120 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 24 Ед/л, АсАТ 29 Ед/л, амилаза 250 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билиру