VII. Минеральды сулармен емдеу.

VIII. Хирургиялық ем

I. Хеликобактерге қарсы дәрілер

Жүктілік барысында Нр-инфекцияны эрадикациялау жүргізілмейді және тек босанғаннан кейін және емізу уақыты аяқталғаннан кейін тағайындалады.

II. Антисекреторлы дәрілер

Антисекреторлы дәрілер тұз қышқылы мен пепсиннің өндірілуін басады немесе оларды жояды немесе сіңіріп алады. Антисекреторлы терапияның ұзақтығы -4 апта.

2.1. Мускарин рецепторларының тежегіші (М- холинолитиктер)

2.1.1. Селективті емес.

Ағымы ауыр дуоденальды жара ауруы және оның моторлы-эвакуаторлы қызметінің күшеюімен біріккен кезде тағайындалады. Ұзақ әсер етпейді. Басқа топ дәрілерімен де біріктірген жөн. Көптеген асқынулары бар (шырыштардың құрғауы, көз іші қысымның жоғарылауы, тахикардия, ішектердің атониясы, зәр бөлудің тежелуі, өттің іркілуі, ұйқы без ферменттердің бөлінуінің төмендеуі және т.б.). Жүрек-қан тамыр аурулары анықталғанда қарсы көрсеткіш.

Жүктіліктің I триместрінде тек қана аурудың айқын синдромдарында тағайындайды және қысқа уақытқа (1 апта):

— скополамин (бускопан, спазмобрю) ерітінді — 2,0 (20 мг) б/ет, т/і 2–3 рет/тәул, сосын таблета 10 мг, 3– 5 рет/тәул;

— метоцин йодид (метацин) 0,1% — 0,5–1,0 мл т/і тамаққа дейін 30 мин бұрын 1–3 рет/тәул.

 

Миотроптылар тобының спозмолитиктер

Бұл топтың дәрілері селективті емес М-холинолитиктерге жатады, бірақ негізгі мен асқынушы әсерінің айқындығына байланысты жеке топтарға біріктіреді. АЖЖБ ауруларын емдеуде кең қолданылады. Атропинге қарағанда ұзақ қолданғанда (4аптаға дейін) жағымсыз әсері аз.

— прифин бромиді (риабал) — 2 мл (15 мг), табл. 30 мг — т/а, б/ет, ішке 3–4 рет/тәул;

— платифиллин 0,2% — 1–2 мл т/а тамаққа дейін 30 мин бұрын 2–3 рет/тәул;

— дротаверин (но-шпа, пле-спа, спазмоверин) 2% — 2 мл 2–3 рет б/ет; ішке табл. 0,04, 0,08 (форте) 3– 4 рет;

— мебеверин (дуспаталин) — табл. 0,135 г 3 рет, капс. 0,2 г 2 рет/тәул;

— папаверин гидрохлориді 2% — 2 мл 2–3 рет б/ет немесе ішке табл. 0,01 г (3–4 табл.) 3–4 рет, суп. рект. 0,02 г 3–4 рет/тәул.

2.1.2. Селективті (М1-холинолитиктер).

Асқазанның холинорецепторларын таңдамалы тежейді және секреторлы және моторлы функциясын төмендетеді. Дозасын көбейткенде таңдаулылығын жоғалтады. Тек қана ІІ триместрде қолдануға болады.

— Пирензепин (гастротипин, гастроцепин) амп. 100 мг б/ет, т/і 2рет/тәул 2–3 күн, сосын 50–150 мг 2 етр/тәул 3–4 апта., ары қарай табл. 25–50 мг 1–2 рет/тәул 6 айға дейін.

2.2. Антациттер мен адсорбенттер.

Асқазанның НСІ және пепсинін бейтараптайды. НСІ бірден төмендеуі оның өндірілуін төмендетеді. Осыған байланысты тағайындалған дозаны көбейтуге және ұзақ уақытты қолдануға болмайды. Емдеу курсы 3-4апта. Монотерапия үшін кеңес етілмейді.

2.2.1. Сіңіруші антацидтер.

Тез әсер етеді, бірақ қысқа уақытқа. Сирек қолданылады. Олардың ішінде айтуға болады: натрий гидрокарбонаты (сода), магний оксиді (күйдірілген магнезия), магний карбонатының негізі, кальций карбонаты, ренни, Бурже қоспасы, Гафтер қоспасы және т.б.

Гидрокарбонат натрийі бар дәрілер жүктілік кезінде қолданылмайды, себебі метаболиттік алколозға әкеледі және ана мен ұрықтың сұйықтықпен толуына алып келеді

2.2.2. Сіңірмейтін антацидтер.

Жүктілік кезінде қолданатын антацидтердің негізгі тобы.

Аl3+ және Mg2+ тұздарын Н+ ионын сіңіреді. Өзге дәрілердің сіңірілуін өзгертеді. Сондықтан өзге дәрілермен қолданатын кезде арақашықтығы 1.5-2 сағат интервалмен береді. Алюминий (Аl) ұзақ қолданғанда (> 4 апта) фосфаттардың сіңірілуін бұзады және остеопороз, бұлшық еттік әлсіздік, нефропатия, деменция тудырады. Жиі пепсин мен асқазан қышқылын біріктіруші қоспалары (агар, пектин), және ішектің моторикасын күшейтуші сорбитол болады. Қалыпты жағдайда тамаққа дейін 30 минут немесе тамақтан кейін 1.5 сағаттан кейін қолданады.

2.2.2.1. Альюминий байланысы.

¾ Фосфалюгель — 1 пакет (20 г) 3 рет/тәул.

2.2.2.2. Алюминді-магнийлі антацидтер (алмагель). Жиі қолданылатын антациттер: алмагель, альма-гал, алюмаг, маалокс, стомалокс, рутацид, тальцид, алтацид, гастал, симальдрат, гелусил-лак.

— Алмагель (алмагель Т) — 140 мэкв (2 өлшеуші қасықпен) 4 рет/тәул тамаққа дейін10 мин немесе 1,5 сағаттан кейін;

— маалокс — 15 мл 3 рет/күн тамаққа дейін 60 мин және түнде — 2 апта.

NB! Алмагель А құрамында бензокайн болғандықтан жүктілікте берілмейді;

— симальдрат (гелусил-лак) — магний алюмосиликат, сіңіруші қасиетке ие, дуоденогастральды рефлюксте қолданылады — 0,5 г 4 рет/тәул.

2.2.2.3. Кальций мен магний тұздарының комбинациясы.

¾ Анре (ренни) – ұзақ және жүйелі емдеуде қолданылмайды, симптоматикалық қолданылады (қыжыл кезінде, қышқылмен кекіру) – шайнайтын таблеткалар 1-2 бір реттік.

2.2.2.4. Антацидтер желайдаушылармен (антифлатуленттермен), мальдигестині және метеоризмі бар науқастарда және/немесе құрамында клечаткасы бар тағамдарды (дигель, алмагель нео, тривин) қолданғанда симптоматика ретінде қолданылады.

¾ Алмагельдің құрамында метеоризмді азайтатын симетиктер жоқ (алмагельді дозалау бөлімі).

2.3. Н2-гистамин рецепторларының тежегіштері.

В тобына жатады (FDA, USA, 2007), жануарларға қауіпсіз болып табылады, бірақ адамдарға қауіпсіздігі түпкілікті анықталмаған. Жүйелі әсер етеді, ұрық жолдасы арқылы өтеді. Жүктіліктің II триместрінен бастап қолдануға болады. Монотерапияда жақсы нәтиже береді, ВАО ны 80-90%, пепсин өндірілуін және МАО-ны 30-90% төмендетеді. Сфинктерлердің жұмысын қалыптастырады, шырыштың өндірілуін ынталандырады, ұсынылған мөлшерімен қабылдаудың ұзақтығы цитохром жүйесіне Р450 әсер етпейді (гипотоксикалығы жоқ) және бас тарту синдромына әкелмейді. Алкогольдегидрогеназаның белсенділігін төмендетпейді. Бірақ жараның 10-25% осы дәрілерге сезімтал. Егер 4-6 аптадан кейін жара тыртықтанбаса басқа дәріге көшу керек. Симптоматикалық жарада әсері төмен.

Н2-тежегіштері гистаминдердің конкурентті антогонистері болып табылады, сондықтан қажетті әсерге жету үшін ұсынылған дозаны қатаң қадағалау керек.

 

Емдік мөлшер мына уақытта қолданылады: он екі елі ішектің ЖА-да- 4-6 апта, асқазанда- 6-8 апта, үдемелеуші терапия 2-3 айдан бір жылға дейін жалғасады.

Рантидин мен фамотидин ерітінді түрінде б/етке, т/і енгізуге шығарылады. Дәрілерді парентеральды тағайындау ұсынылған емдік мөлшерде жүргізіледі. Асқынудың алғашқы күнінде аурудың ауыр ағымында және асқынуы табылғанда мақсатты түрде тағайындайды.

Асқазанның қанауында ранитидинді т/і тағайындауға болады.

— Ранитидин 50 мг т/і тамшылатып 100–200 мл 0,9% физ. ерітінді немесе 5% глюкозы 2 сағ көлемінде 2 рет/тәул.

Н2-тежеуіштерінің ұзақ уақытылы қолданғанда (> 4 апта) кері әсерлері болуы мүмкін. Нефропатиясы бар жүктілердің АҚҚ қатаң түрде қадағалауды қажет ететін метопрололдың концентрациясын және оның өндірілуін 50% жоғарылатады.

Соңғы ұрпақтың дәрілерінің кері әсерлері аз болады.

Рантидин- осы топтағы жүктілердің I триместрнде қолдануға болатын дәлелді базасы бар жалғыз дәрі (FDA, USA, 2007). Рантидин мен фамотидин емізу барысында рұқсат етілген (FDA, USA, 2007).

2.4. Н+К+АТФаза (протон насосының) ингибиторлары.

Тағайындаған кезде асқазан секрециясының толық тоқтауына қол жеткізуге болатын күшті антисекреторлы дәрі (и ВАО, и МАО).

Жүктілерге қатаң түрде көрсеткіштерге байланысты тағайындау көрсетілген. Ұрыққа қауіптілігі жағынан жеке мәліметтер бар. Жүйелі әсер етеді, ұрық жолдасы арқылы өтеді. Жүктіліктің тек II триместрнде ғана қолдануы мүмкін. Қосымша дәрі болып табылады.

Н2-гистамин рецепторларының тежеуішіне резистенттілік болатын, жара ақауы және/ немесе ЖА асқынуы ФЭГДС-пен дәлелденгенде ғана тағайындалады.

Лансопразол жүктіліктегі қауіпсіздігі дәлелденген таңдаулы дәрі болып табылады, В классына жатады (FDA, USA, 2007).

 

— лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) — 1 табл. (30 мг) 1 рет/тәул тамаққа дейін 30 мин бұрын;

— пантопразол (контролок, нольпаза, паноцид, пантаз, понтоз, пантасан, пантокар, пента, помпазол, проксиум, пульцет, ультера) — 20 мг 1 рет/тәул;

— рабепразол (барол, велоз, геердин, париет, рабизол, рабелок, рабимак, рабифин, разо) — 20 мг 1 рет/тәул;

— эзомепразол (нексиум, эзонекса) 20 мг 1 рет/тәул, 10 мг 1 рет/тәул.

NB! Барлық ПНИ емшекпен емізу барысында тиым салынған.

2.5. Басқа топтардың антисекреторлы дәрілері.

Үш циклды антидепрессанттар және олардың баламалары

ОЖЖ-нің Н2-рецепторларының антогонистері болып табылады, антихолинергиялық және адреномиметикалық әсері бар. ВАО мен МАО-ны төмендетеді, АІЖ моторикасын қалыптастырады. ЖА кезінде седативті әсері бар дәрілерді қолданады.

— Сульпирид (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) б/ет 2 рет/тәул, сосын капс. 0,05 г 2–3 рет/тәул аш қарынға 4 аптаға дейін.

NB! Жүктілерге 200 мг/тәул көп емес.

Са2+ антогонистері (кальци каналдарының тежеуіші).

Кардиологияда қолданылатын дәрілер (нифедипин, дилтиазем), НСІ-дың әсерін 50% төмендетеді және миотропты спазмолитик түрінде әсер етеді. Сонымен қатар, АІЖ дәрілеріне таңдамалы болады.

— Пинаверий бромид (дицетел) 50 мг-нан 3 рет/тәул.

NB! Жүктілерде қолдану (теротогенді әсері) түпкілікті анықталмаған.

III. Гастроцитопротекторлар

Бұл топқа жататын дәрілер әсер етуіне байланысты бөлінеді, әр қайсысы асқазанның және он екі елі ішектің шырышты қабатының, асқазан сөлінің агрессиялық қасиетіне төзімділігін арттыру қасиетіне ие.

3.1. Сөл түзілуді белсендірушілер.

Топтың бұрын белгілі болған құрамында миа тамыры (миалық) және белокочон орамжапырағының шырыны бар дәрілері қазіргі таңда қолданылмайды.

¾ Зығырдың дәні – 1 ас қасық + 30 ыстық сумен 3-6 рет/күніне.

3.2. Қорғаныс пленкасын түзушілер.

Қышқылды ортада барынша белсенді, аш қарынға қолданылады. Висмут коллоидының дәрілері Нр-ға қатынасында бактериоцитті әсер етеді,тұз қышқылын әлсіз бейтараптайды, бірақ пепсин мен өт қышқылын сіңіреді, Pg-нің локалды синтезделуін жоғарылатады. 1-1/2 стакан қолданылады. Емдеу курсы 4-6 апта.

А. Висмут негізіндегі дәрілер.

NB! Жүктілік кезінде кеңес берілмейді.

Б. Алюмин негізіндегі дәрілер.

— Сукральфат (вентер) 1,0 г 4 рет/тәулі (айқын антоцитті әсері бар).

Плацентарлы қорғаныстан және ана сүтіне өтпейді. Антацитті және сіңіруші қасиеті бар, I триместрде және емізген кезде де қауіпсіз.

 

IV. Моторлы қызметке әсер ететін дәрілер

4.1. Прокинетиктер (ГЭРА емдеу бөл.)

Сфинктер бұзылысында, рефлюкс кезінде, АІЖ моторикасы әлсірегенде қолданылады, түрлі дәрежеде антисекреторлы қасиетке ие.

4.2. Спазмолитиктер

АІЖ-ның моторикасы күшейгенде және спастикалық процес кезінде қолданылады (но-шпа, папаверин). Кейбір холинолитиктердің қасиетіне ие. Но-шпа ны per os қабылдағанда кейбір жергілікті жансыздандыру ретінде әсер етеді («антисекреторлы дәрілер» бөлімі).

V. Репаративті процесті күшейтетін дәрілер

Жиі өсімдікті биологиялық комплексті дәрілер. Олар антиоксиданттарға,қабынуға қарсы, микробқа қарсы, иммуномодуляциялық және өзгеде қасиеттерге ие. АЖЖБ ауруларын емдегенде өзіндік маңызы жоқ. «Репаранттарды» тек қана ЖА емдегенде комплексті қолдануға болады, жиі алдын алу емінде. Бұл топ дәрілерінің жақсы істері нақты дәлелденбеген.

— солкосерил б/ет 2 мл 2–3 рет/тәул — 2–3 апта., сосын 2 мл 1 рет/тәул. — 2–3 апта.;

— актовегин — 2 мл (80 мг) б/ет 2 рет/тәул 10 күн, сосын 1 табл. (200 мг) 1 рет/тәул 3–4 апта. (жүктілерде қолдану шектелген);

— шырғанақтың майы 1/2 ас.қ. 3 рет/тәул 3–4 апта.;

— қырмызыгүл (календула) — 0,1 г 3 рет/тәул 4 апта.;

— гастрофарм 1 табл. (2,5 г) 3– 4 рет/тәул тамаққа дейін 30 мин бұрын;

— бақажапырақтың шырыны 1 ас.қ. 3 рет/тәул, тамаққа дейін, 4–5 апта.;

— карнитин 20% — 1–2 шәй қ. 2 рет/тәул 1–3 ай.;

— бефунгин (3 шәй қ.. + 150 мл су) 1–2 ас.қ. 3 рет/тәул тамаққа дейін 1–3 ай.

VI. Фитотерапия

 

Жүктілік кезіндегі, ЖА емдеу тәсілі мен АЖЖБ толықтай емнің кең тараған түрі. АЖЖБ эрозиялық-жараның жоқтығы ФЭГДС-пен дәлелденгенде альтернативті медикаментозды ем болып табылады.

Дәріні қабынуға қарсы (емен, шайқурай, бақажапырақ, тырнақгүл, мыңжапырақ, қарандыз), спазмолитикалық (түймедақ, мия, жалбыз, киікоты, аскөк, фенхель), іш айдаушымен (рауғаш, итшомырт, жостер) бірге қолданады. Қойбүлдіргеннің жас жидектері мен черника қабынуға қарсы, ауырсынуды басушы және жарақатты жазушы әсерге ие. Жас орамжапырақ және картошка шырыны жараның тыртықтануын тездетеді.

Көптеген фармокологиялық емес (халықтық) емдеу тәсілдері нақты дәлелденген базасы болмаса да, жүктілікте аздаған жағымды әсері мен психотерапевтік әсері болғандықтан кең қолданылады.

Емдік шөптермен емдеуді тұрақты түрде 1 ай жүргізу керек. Тез жазылып кетуді күтудің қажеті жоқ, алғашқы оң белгілер шөпті қабылдағаннан 5-7 күннен кейін пайда болады.

Егер қоспа осы уақытта әсер етпесе, оны ауыстырған жөн.

¾ Құрғақ топяной жапырағының 3 бөлігінде, бақажапырақтың шөбінің, мианың ашық тамыры, қарапайым құлмақтың шодырмақтарының, сасықшөптің бестемді шөптері, қарапайын мыңжапырақтың шөбін 2 бөлігінде, 1 бөлігінде батпақ иіртамырдың түбірі, шайқурайдың шөптері, дәрілік тырнақгүл гүлі, қалақай жапырағы алынған. 1 ас қасық құрғақ ұнтақталған жиынтықты кешкісін 0,5 л термостағы ыстық сумен түнімен тұндырылған тұнбадан 0,5-0,75 стаканда тамаққа дейін 15-20 мин бұрын қабылдау;

¾ шайқурайдың, зығырдың тұқымдары, аскөктің туындылары, түймедақ гүлін тең дәрежеде алу. 1ас қасық жиынтыққа 1 стакан қайнаған су құйып, сулы баняда 15 минут қайнатып, 1 сағат тұндырып, тұнбаны 0,5 стаканнан күніне 3-4 реттен қабылдау.

¾ еменнің шоғырмағының 4 ас қасығын алып, 1 л қайнаған су құю, 20 минут қайнату, суыту. Тұнбаны 1 ас қасықтан күніне 2-3 рет қабылдау;

¾ балмұрын: 30 талын 1стакан қайнаған су құю, баяу отта жабық ыдыста 10 мин қайнату. Бөлме температурасында бір күн тұндыру. Күніне тамаққа дейін 2-3рет стакан 0,5 қабылдау.

Өзгеде фармакологиялық емес (халықтық) емі:

¾ шырғанақтың шырыны 0,25 стаканнан күніне 3 рет тамақтан алдын 1 сағат бұрын.

¾ шырғанақтың майы 1 шәй қасықтан 3 рет күніне, су ішпей, 3 аптадан кем емес ішу.

¾ Белокочонның орамжапырағының жаңа дайындалған шырынын 0,5 стаканнан күніне 3 реттен, 3 апта қабылдау, дайындалған шырынды бір күннен артық сақтамау;

¾ жас картоптың шырыны (қызыл сортынан жақсы) 0,5 стаканнан таңғы ас пен түскі аста 20 минут бұрын. Картоптың түйінді шырынын дайындау үшін етшекіштен екі рет өткізу керек немесе үккіштен өткізу керек, ұнтақты марлы арқылы сығады, емдеу курсы- 1 апта, сосын 1 апта демалып қайтадан 1 апта жалғастыру.

¾ тұздалмаған картоп тұнбасының 1 стакан 3 рет/күніне;

¾ жөкенің балынан 1ас қасықты 1стакан жылы суда еріту, күніне 3-4 стаканнан тамақтан 1,5 сағат бұрын ішу.

¾ жуылған сұлының 1 стаканын 1 л жылы су құю, 10 сағатқа тұндыру, сосын баяу отта 30 минут қайнату, орап тағы да 12 сағатқа тұндыру. Қайнатпаның көлемін 1 л-ге дейін жеткізу. Тамаққа дейін 0,5 стаканнан күніне 3-4 реттен бір ай қабылдау;

¾ ара балының, өрік, мейіздің, грек жаңғағының 500г. Етшеккіштен өткізіп, бал қосу. Қоспаны тоңазытқышта сақтау керек. Күніне 1ас қасықтан 3 реттен тамаққа дейін қабылдау;

¾ 10% прополистың спирттың экстракті: 1стакан жылы суға 60 тамшыдан күніне 3 рет тамаққа дейін 20 күн. Қажет жағдайда 10-12 күн үзілістен кейін курсты қайталауға болады. Новакаинның 0, 25%, 50 мл араластыруға болады;

¾ алоэ жапырағының тұнбасы. Жапырағын қырқар алдында гүлге 2 апта су бермеу керек. Өсімдікті 3-5 жасынан алу керек. Қырқылған жапырақтарын жылы құрғақ жерге қою (+4 °С). Сосын 500г жапырақты етшеккіштен өткізіп, 500г балмен араластыру, қайнаған сулы ваннада 50–60 °С жылыту, араластыра отырып. Қараңғы құрғақ жерде 7 күн сақтау, арасында қоспаны шайқап тұру керек. Емдеу курсы-3 апта. Күніне 3 рет қабылдау тамақтан 1 сағат бұрын.: бір апта үзіліс- 1 шәй қасықтан, екінші және үшінші аптада- 1 ас қасықпен.

VI. Минеральды сулармен емдеу

 

Минералдылығы төмен, газдалмаған, гидрокарбонатты-хлорлы-сульфатты су ұсынылады («Поляна квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»).

Суды 37–38 °С дейін жылытып, 2,5-3,5мл/кг-нан тамақтан 1-1,5 сағат бұрын немесе бөліп ішу керек: 2/3 тамаққа дейін 1,5 сағат және 1/3 тамақтанғаннан 20 мин кейін 3 рет/күніне.

NB! Сұйықтықты шектеу қажет емес жағдайда (гестоз).

VIII. Хирургиялық емі.

Жүктілердің хирургиялық емі абсолютты көрсеткіштеріне байланысты көрсетілген.

Оталық емге көрсеткіш:

I. Өмірлік:

1. Консервативті және эндоскопиялық емге тоқтамайтын профузды қан кету.

2. Жараның перфорациясы.

 

II. Абсолютты:

1. Он екі елі ішектің эвакуациясының бұзылысымен органикалық тарылуы (декомпенсацияланған)

2. Қайталамалы қан кету.

 

Созылмалы ЖА бар науқастың асқазанының резекциясынан кейін босануға болады, бірақ акушер мен терапевте немесе гастроэнтерологқа жиі диспансерлік бақылауға келіп тұрса.

Бұндай жағдайда темір жетіспеушілік анемиясы мен өздігінен түсік тастау жиі кездеседі.

NB! Жүктіліктің I триместірінде кез келген медикоментозды ем жасау тератогенді қауіпі бар және қатаң түрде негізделуі керек.

NB! Көрсеткіштерге қарамастан босануға бірнеше апта қалғанда кез келген седативті дәрілерді беруді тоқтату керек.

II бөлім. Жүктілердегі бауыр ауруы

Тәжірибиелік тұрғыдан жүктілердің бауырының дисфункциясын тудыратын ауруларын екі топқа бөлген жөн (10 табл.):

1) Тек қана жүктілік кезінде кездесетіні;

2) Жүктіліктен тыс уақытта да кездесетіні.

 

Жүктілердегі бауыр қызметінің бұзылысының жиі себептері болып вирусты гепатит (42 %), жүктілердің холестазы (21 %), өте сирек жағдайда өт тас ауруы, жүктілердің тоқтаусыз құсуы, преэклампсия және HELLP-синдром болады.

 

10 кесте. Жүктілердегі жедел және созылмалы гепатиттің себептері

Жедел гепатит	МКБ-10
Жүктілік кезінде ғана кездесетін аурулар	Ауыр прэкламсия немесе синдром HELLP Жүктілердің холестазы Бауырдың жедел майлы дистрофиясы	026.6
Жүктілікке байланысты емес ауру	Ішектің созылмалы қабыну ауруы Бауыр абсцесс Дәрілік гепатит Біріншілік билиарлы цирроз Вильсон ауруы	К50-63   К75.0 К71 К74.3 Е83.0
Вирусты инфекциялар	Гепатит A Гепатит B Гепатит C Гепатит D Гепатит E Цитомегаловирусты инфекция Инфекциалық мононуклеоз	В12 В16 В17.1 В17.8 В17.2 В25 В27
Өзге де инфекциялар	Лептоспироз Малярия Сальмонеллез Сифилис Токсоплазмоз	А27.9 В50 ФО2.0 А50-53 В58
Созылмалы гепатит
Созылмалы инфекциялар	Гепатит B Гепатит C Гепатит D	В18.0 В18.2 В18.8
Дәрілік және химиялық заттар	Парацетамол Аспирин Изониазид Метилдофа Нитрофурантоин Сульфаниламиды Этанол	К71
Жеке аурулар	Альфа-1-антитрипсиннің жетіспеушілігі Аутоиммунды гепатит Біріншілік билиарлы цирроз Вильсон ауруы Алкогольды гепатит	К73.2 К74.3 Е83.0 К70.1

 

Вирусты гепатиттер

Жүктілердегі вирусты гепатиттердің клиникалық жіктемесі:

 

Вирусты гепатиттерді бөледі:

А. Этиологиясы бойынша:

1. Вирусты гепатит А.

2. Вирусты гепатит В.

3. Вирусты гепатит С.

4. Вирусты гепатит Е.

5. Вирусты гепатит D.

6. Вирусты гепатит G.

7. Вирусты гепатит F.

Б. Клиникалық белгілерінің айқындылығына қарай:

1. Симптомсыз форма:

¾ Инаппаратты;

¾ Субклиникалық.

2. Манифестті форма:

¾ Сарғаюсыз;

¾ Сарғаюмен.

В. Цикльдық ағымына қарай:

1. Цикльды формасы.

2. Ацикльды формасы.

Г. Ауырлық дәрежесіне қарай:

1. Жеңіл.

2. Орта ауырлық.

3. Ауыр

4. Өте ауыр (фульминантты).

 

Д. Асқынуы:

1. Бауырдың жедел және жеделдеу дистрофиясы (жедел бауыр энцефалопатиясы).

2. Өт жолдарының және өт қапшығының функциональды және қабыну аурулары.

3. Бауырдан тыс зақымдалу (иммунокомплексті және аутоиммундық аурулардың индукциясы).

Е. Нәтижесі:

1. Жазылу.

2. Патологияның қалдық белгілері (гепатиттен кейінгі гепатомегалия және гипербилирубинемия, жазылудың созылуы- астеновегетативті синдром).

3. Созылмалы гепатит.

4. Бауыр циррозы.

5. Бауырдың біріншілік обыры (гепатоцеллюлярлы карцинома).

Жедел және созылмалы гепатиттің клиникалық-биохимиялық және гистологиялық мәліметке сай жіктемесі.

Белсенділік деңгейі (қабынулық-некротикалық процестің ауырлығына байланысты анықталады);

a) Аздаған (АлАТ-тың 3 реттен артық жоғарыламауы)

b) Орташа (АлАТ-тың 3 тен 10 ға дейін жоғарылауы)

c) Айқын (АлАТ-тың 10 реттен артық жоғарылауы)

Сатысы (фиброздың таралуы мен бауыр циррозының дамуына байланысты анықталады):

0- Фиброз жоқ;

1- Аз білінетін перипортальды фиброз;

2- Орташа фиброз порто-портальды септермен

3- Айқын фиброз порто-портальды септермен

4- Бауыр циррозы.

Диагнозды құрастыру мысалдары:

¾ Жедел вирусты гепатит В, белсенділігінің жоғарғы сатысы, ауыр ағымды.

¾ Жедел вирусты гепатит А да В да емес, сарғыштану формасы, орта ауырлықта, цикльды ағым.

¾ Созслмалы вирусты гепатит С (anti-HCV+, HCV-PHK+, 3a-генотип), орташа дәрежелі белсенділік, айқын фиброзбен (діреже).

¾ Созылмалы вирусты гепатит В, НВeАg-позитивті (HBsAg+, HBV ДНК+),айқын дәрежелі белсенділік.

Жүктілік кезіндегі гепатиттің диагностикасы

Анамнезі (вирусты гепатит В немесе С, немесе Д; професиональды, химиялық зиянды әсерлер; медикаментозды интоксикация; алкогольды шамадан тыс қолдану; бауыр асты холестаз; метоболикалық бұзылыс және басқалар).

 

Бауыр патологиясының клиникалық синдромдары 11-ші кестеде көрсетілген.

11 кесте. Бауыр ауруы кезіндегі негізгі клиникалық синдромдар

Аттары	Белгілері
Астеновегетативті	Әлсіздік, шаршағыштық, жұмысқа қабілетінің төмендеуі, ашушаңдық, көңіл күйінің болмауы
Ауырсыну	Бауыр аймағында тұрақтығ сыздап, белсенді, физикалық жүктемеден кейін күшейетін ауырсыну
Диспепсиялық	Тәбеттің төмендеуі, тұрақты қинаушы, тағам, дәрі қабылдағаннан кейін күшейетін жүрек айну, іштің желденуі, дәретің тұрақсыздығы, эпигастрийде ауырлық сезімі, кекіру, іштің ісінуі, қатуы, майлы тағамдарды көтере алмауы
Гепатомегалия	Барлық жағдайда СГ анықталады. Бауыр қабырға доғасынан шығып тұрады, тығыздығы орташа, шеттері ұштанған, пальпацияда ауырсыну. Ремиссиясы бауырдың айқын кішіреюімен жүреді.
Қызба	Қызба қайталамалы болады және ауыр жағдайларда 38-40^оС ға жетеді
Холестазды синдром	Терінің қышуы, ахолиялық нәжіс, зәрдің түсі қара-қоңыр. Склераның, көрінетін шырышты қабаттар мен терінің тұрақты емес немесе ауыспалы сарғаюы. Сарғаю-жиі, бірақ міндетті симптом емес
Буындық	Ірі буындардың басым зақымдануымен жүретін көптеген миграциялық артралгия
Геморрагиялық	Қанаудың жоғарылауы, теріде, тері асты май қабаттарында қан құйылулар мен көгерулер, қызыл иектің қанағыштығы, мұрыннан қан ағу, гематурия, қынаптан қанды бөлінділер
Портальды гипертензия	Асқазанның патологиясынсыз тұрақты диспепсия, іштің желденуі,оқтын-оқтын іштің өтуі, дене салмағының төмендеуі, өңеш веналарының қайталамалы қанауымен венозды кеңеюлер, спленомегалия

Зертханалық көрсеткіштері

Вирусты гепатиттің маркерлері (12 кесте):

Кесте. СВГ маркері

СВГ түрлері	Антигендер	Серологиялық (анти дене)	Генетикалық
B	HBs, HBe, HBcAg	Анти- HBs, анти- HBe	HBV-DNA(ДНК)
C	-	Анти-HCV(HBc), Анти-HCV(HBc) IgM	HCV-RNA(РНК)
D	HDAg	IgM, IgG анти-HDV	HDV-RNA(РНК)

ИФА әдісімен:

1.Гепатит А- анти-HAV IgM- тіпті бір реттік табылуы аурудың айқын дәлелі болып табылады (аурудың симптомдары пайда болудан 4-5 күн бұрын қанда пайда болады және 6-8 айдан кейін жоғалады)

2.Гепатит В:

- HBsAg (НВ-вирусымен инфицирленгеннің негізгі маркері, ауырғаннан 3-5 аптасында пайда болып, 70-80 күн сақталады);

- HBeAg (эпидемиологиялық қауіп маркері,вирустың белсенді репликациясы және анадан ұрыққа трансмиссиясы; ұрықтың жұқтыру қауіпі 90%);

- HBcAg (қанда анықталмайды, бірақ оған антидене анықталуы мүмкін- анти-HBcIgM и HBcIgG, жедел вирусты гепатит В (ЖВГВ) және вирус тасымалдаушы жайындағы этиологиялық белгісі, HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgМ);

3. Гепатит С— анти-HСV IgM (созылмалы гепатиттің диагностикалық белгісі);

4.Гепатит D:

- HBsAg (жедел гепатит кезіндегі вирустың белсенді репликациясының маркері);

- анти-HDV IgM (аурудың 10-15-ші күні пайда болады және 2,5-3 ай сақталады);

5.гепатит Е — анти-HЕV IgM.

ПЦР әдісімен (мүмкіндігінше):

— гепатит А — РНК HAV;

— гепатит В — ДНК HВV;

— гепатит С — РНК HСV;

— гепатит D — РНК HDV;

— гепатит Е — РНК HЕV.

HBV-инфекциясының ағымында репликация және интеграция фазасын бөледі (13 кесте).

13 кесте. Гепатит вирусының инфекцияның түрлі фазасындағы маркері

HBV-инфекция	НСV-инфекция
Репликация фазасы	Интеграция фазасы	Реактивация фазасы	Жасырын фаза
HBeAg*, HBsAg, анти-HBc, анти-HBc-IgM, HBV-DNA*	HBsAg, анти-HBc, анти-HBe**, анти-HBs**	Анти-HCV, Анти-HCV-IgM, YCV-RNA*	Анти-HCV

Ескерту:*-белсенді вирусты инфекцияны көрсететін маркер; **-иммунитеттің жақсаруының, рековалесценцияның ескерткіші.

HCV-инфекция жасырын фаза мен реактивация фазасының кезектесуін бейнелейді.

HВeAg-тің жоғалып және анти-НBе табылуы сероконверсия деп аталады, гепатоцит геномында ДНК вирусының қосылуын (интеграциясының) белгісі, аурудың асқынуымен жүреді.

HbsAg, IgG классының анти-НВе және/немесе анти-НВс-пен бірге табылуы вирус В гепатотитінің гепотоциттің геномында интеграциялану фазасын көрсетеді.

HDV-пен ауыратын науқастардың қан сары суында дельта-антиген маркері болады (IgE и IgМ-анти-D, сонымен қатар В инфекциясының маркері).

ВГG диагностикалауға арналған сарысулық сынама әлі табылмаған.

 

Вирусты гепатиттердің биохимиялық көрсеткіштері:

¾ Тимол сынамасы > 4 МЕ (ЖВГВ-те өзгермейді);

¾ АлАТ жоғарылайды, АсАТ-та аздап жоғарылайды;

¾ билирубин > 22 мкмоль/л, тікелейдің есебінен;

¾ лейкопения (лейкоцитоз мүмкін), лимфопения, ЭТЖ төмендеуі, тромбоцитопения;

¾ сілтілі фасфотаза > 5 МЕ;

¾ протромбин < 80 %, фибриноген азаяды;

¾ диспротеинемия, альбуминді-глобулинді, альбуминді-гаммаглобулинді коэффиценттің азаюы;

¾ ыдырау өнімдерінің пайда болуы,

¾ уробилинурия.

Гепатиттерді емдеуде, дәрілік заттарды дифференциялағанда, бауырдың зақымдалуының биохимиялық синдромының қайсысы басым екендігін ескеру керек.

СГ негізгі биохимиялық синдромы

Цитолиз синдромы (гепотоциттердің бүтіндігінің бұзылысы)

1.АлАТ, АсАТ және альдолазаның, глутаматдегидрогеназаның, сорбитдегидрогеназаның, орнитин-карбамил-транс­феразаның, лактатдегидрогеназаның және оның изоферменттері ЛДГ-4 и ЛДГ-5 белсенділігі артады;

2.Гипербилирубинемия (жалпы, тікелей фракциясы).

3. В12 витамині мен темірдің концентрациясының қан сарысуында

жоғарылауы;

Холестаз синдромы (бауыр жасушаларының өт өндіру қызметінің бұзылысы).

1. Холестаздың ферменттік маркерлерінің белсенділігінің жоғарылауы- сілті фосфатазасы, лейцинаминопептидазасы, 5-нуклеотидазасы, g-глута­милтранспептидасы.

2.Гиперхолестеринемия, фосфолипиттердің, b-липопротеидтердің, өт қышқылының деңгейінің жоғарылауы.

3.Гипербилирубинемия (жалпы, тікелей фракциясы).

Бауырлық-жасушалық жетіспеушілік синдромы

1.Қан сары суындағы құрамының азаюы

- Жалпы белок және әсіресе альбуминдер;

- Қан ұю факторлары (II, V, VII), протромбиннің;

-Холестериннің, холинэстеразаның белсенділігінің жоғарылауы,

2.Антипирин клиренсінің төмендеуі.

3.Бромсульфаминнің, тікелей реакциямен гипербилирубинемияның бөлінуінің тежелуі.

3.Аммиактың, фенолдың, аминқышқылының құрамының жоғарылауы.

Иммунды қабыну синдромы

1.Қан сарысуында g-глобулин деңгейінің жоғарылауы, жиі гиперпротеинемиямен.

2.Ақуызды-шөгінді сынаманың өзгерісі (тимолдық, Вельтмандық, сулемовой және т.б.).

3.Иммуноглобулиндердің деңгейінің жоғарылауы (IgG, IgM, IgA), ДНҚ-ға, тегіс салалы бұлшық етке (SMA), митохондрияларға, бауыр мен бүйрек микросомдарына (анти-LKM-1), арнайы емес анти денелердің, антикулеарлы (ANA) пайда болуы, лимфоциттердің субпопуляциясының қатынасының және көлемінің өзгеруі (хелперлер, супрессорлар)

 

УДЗ мәліметтері – созылмалы гепатиттің белгілері: бауыр тіндерінің ошақты немесе жайылмалы акустикалық біркелкі емес,қалпының өзгеруі, тығыз және эхосигналдарды бөлінуі, соңғысының бауырдың терең аймақтарында әлсіреуі (паренхиманың фиброзбен орын басуы белгісі). Бауыр мен талақтың тамырлық суретінің өзгеруі.

 

Гепатиттің қолайсыз болжамының белгілері:

- Геморрагиялық және ісіктік-асциттік синдромның табылуы;

- Жалпы билирубин деңгейінің тікелей еместің есебінен 200мкмл/л ден артық жоғарылауы;

- Интоксикация мен билирубиннің деңгейінің жоғарылауы барысында АлАТ-тың белсенділігінің төмендеуі;

- Жалпы ақуыздың, альбуминді-глобулинді коэфиценттің< 1, альбумин-гамма- глобулиндік коэфиценттің < 2,5 барынша төмендеуі;

- Протромбиндік индекстің ≤ 50 % және фибриногеннің төмендеуі.

 

2.1.1. Жүктілердегі жедел гепатиттің емі

Бауырды зерттейтін ДДҰ және Еуропалық бірлестіктің ұсынысына сәйкес, вирусты гепатитпен инфицирленген цирроз сатысына жетпеген, сонымен қатар бауырлық процесстің белсенділігінің және/немесе холестаздың белгілері болмаған әйелдерге жүктілік қарсы көрсеткіш емес.

NB! ЖВГВ анаға, ұрыққа және жаңа туылған нәрестеге шынайы қауіп төндіретінін нақты білу керек.

NB! Бірақ жедел вирусты гепатит жүктілікті кез келген уақытта да үзуге қарс көрсеткіш болып табылатынын білу керек.

1.Физикалық және психикалық жүктемесіз емдік-қорғау тәртібі.

2. Аурудың уақытына, ауырлық дәрежесіне қарай емдік дәм №5а және 5 столдан. Науқасты күніне 2000 ккал немесе 8374 кДж-мен қамтамассыз ету керек: ақуыз (1,5-2г/кг дене салмағына тәулігіне), май (0,8-1,8г/кг дене салмағына тәулігіне), көмірсу (4-5г/кг дене салмағына тәулігіне).тағаммен түскен ақ уыздың жартысы өсімдіктен болуы керек.

3. Жүктілік кезінде вирусты гепатитті емдеуге арнайы вирусқа қарсы ем қолданылмайды.

4.Қаннан токсиндік метоболиттерді шығару үшін, су-электролиттің және қышқылдық-сілтілік балансты теңестіру үшін дезинтоксикациялық терапиямен қамтамасыз етеді:

4.1.Энтеросорбенттерді тағайындау:

— энтер