ГЭРА диагностикалау критерийлері

1. Регургитацияға тән симптомдар 1-1,5 ай көлемінде аптасына ≥ 2 қыжыл, қышқылмен лоқсу.

2. Эзофагитті дәлелдеу үшін ФЭГДС.

3. Өңеш рН 24-сағ маниторингта оң нәтиже.

Жүктілердің құсуы кезіндегі эндоскопиялық тексерілуі негізделуі керек (жиі айқын ауырсыну және дисфагиялық синдромдармен)!

ГЭРА жіктемесі (П. Я. Григорьев бойынша, 2000, өзгертілген)

Клиникалық формасы:

¾ жасырын диспепсиялық;

¾ ауырсынулы;

¾ дисфагиялық;

¾ атипиялық (псефдокаронарлы);

¾ аралас.

ГЭРА диагностикасы Нр барына дәлел береді.

Лос-Анджелестік жіктеме бойынша (2000), ГЭРА эрозивті емес, эрозивті форма және Баррет өңешіне бөледі.

ГЭРА ауырлық дәрежесі өңештің шырышты қабатының өзгерісіне байланысты (7 табл.)

7таблица. ГЭРА ауырлық дәрежесін бағалау

Ауырлық дәрежесі	ФЭГДС картинасы
I-жеңіл	Өңештің шырышты қабатының ісінуі мен қызаруы
II-орта ауырлық	Шырышты қабаттың беткей жарасы, эрозиясы және фиброзды жабынды
III-ауыр*	Шырышты қабатта созылмалы жара, фиброз және өңештің қысқаруы
IV-өте ауыр*	Фиброздың үдеуімен өңештің тарылуы, өңештің тесуші жарасының түзілуімен

Ескерту:*- госпитализацияны қажет етеді

Диагнозды құрастыру мысалы:

¾ гастроэзофагеальды рефлюкс ауруы, дисфагиялық форма, орта ауырлық ағымы (К21)

¾ созылмалы рефлюкс-эзофагит, жеңіл ағымды (К 21.0).

 

ГЭРА емдеу

I. Емдәм: жүктілердің көбісіне тамақтану түрі мен тәртібін қалыптастыру көмектеседі (тойып тамақтанбау, майға бай тағамдарды, печенье, тәттілерді, газды және құрамында кофеині бар сусындарды қолданбау). Ақуызға бай тағамдар өңештің төменгі сфинктерінің қызметін жақсартады. Жиі және бөліп тамақтануға кеңес беріледі. Ұйқыға дейін 3 сағат бұрын тамақтануға тырысу керек (сұйықтықтан басқа).

 

Өмір сүру қалпын өзгерту керек: ұйықтар алдында тамақтанбау, төсекте басын жоғары көтеріп жату (15см-ге), темекі шегу мен алкаголь қолданудан бас тарту, 8-10кг-нан ауыр заттарды еңкейіп көтеретін жұмыстарды жасамау, қысатын киімдер мен тар белдіктерді тағынудан бас тарту.

 

ГЭРА басты белгілерінің бірі болып табылатын дене салмағының төмендеуі жүктілерде қолданылмайды.

 

Жалпы іс-шаралардың нәтижесіздігінде медикаментозды ем қолданылу керек.

 

II. ГЭРА медикаментозды(консервативті) емдеу. Жүктілік кезінде тек қана сатылы терапияның жоғарылаушы сызбасын қолданады (step up treatment).

Тағайындайды:

1-ші сатысы:

¾ Рефлюксқа қарсы альгинантты дәрілер (гавискон 10–20 мл немесе гавискон форте 5–10 мл) тамақтанғаннан кейін ұйықтар алдында.бұл топ арнайы ГЭРА емдеу үшін жасалған. Гависконның негізгі компоненті теңіз өнімдерінен алынған натрий альгинат болып табылады. Дәрінің әсер ету механизімі гависконның асқазанға түсіп қалқандық механизм құрады да, асқазан затының өңешке кері түсуінің және қыжылдың пайда болуының алдын алады. Дәрі асқазанның тұз қышқылымен әрекеттеседі, нәтижесінде «қалқымалы» қалқан болатын СО2 көпіршіктері пайда болады, бірақ қалқан астындағы рН өзгермейді. Сондықтан антациттерге қарағанда гависконның жаңа әсер ету механизмі бар. Дәрі қан жүйесімен сіңбейді, сондықтан оны жүктілердің ГЭРА-да қолданудағы қауіпсіздігін қалыптастырады;

¾ Аллюминдік-магнилік антацидтер – қысқа курстармен, ұзақтығы < 4 апта;

¾ Сукральфат.

 

Олар ұрық жолдасының қорғанысынан және емшек сүтімен өтпейді. I триместрде және емізу кезінде қауіпсіз.

Антациттер темір препараттарының сіңірілуін нашарлататынын ескерту керек. Қажет жағдайда оларды антациттермен бірге беруді тамақтанғаннан соң 1,5 сағаттан кейін қолдану керек.

 

2-ші сатысы:

2-ші саты дәрілерін 1-ші саты дәрілерінің әсері болмаған жағдайда қолданады. ГЭРА жүктілердің құсуымен бірге болғанда ерекше көрсеткіш.

 

Аурудың ауырлығына, клиникалық симптомдарына және т.б. жағдайларда 1-ші саты дәрілерімен параллельді тағайындалуы мүмкін.

 

Прокинетиктер (келесі ұрпақ дәрілері алдыңғысының әсері болмағанда қолданылады) трансплацентарлы барьерден өтуі мүмкін және тек қана II триместрден бастап қолдануға болады.

 

I ұрпақ- дофамин рецепторларының таңдамалы емес тежеуіштері:

Метоклопрамид (метукал, церукал) ерітінді— 2 мл (10 мг) б/ет, в/і 2– 3 рет/тәул, сосын 1 табл. (10 мг) 3–4 рет/тәул тамақ алдында және ұйықтар алдында 30 мин бұрын, 4-ға дейін.

Қолданылуы мүмкін:

— сульпирид (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) б/ет 2 рет/тәул, сосын капс. 0,05 г 2–3 рет/тәул 4-аптаға дейін аш қарынға. Жүктілер үшін 200 мг/тәул. артық емес.

II ұрпақ- дофамин рецепторларының таңдамалы тежеуіштері:

— домперидон (гастропом, домидон, мотилиум, мотинол, мотинорм, моторикс, наусилиум, перилиум) — 10 мг 3–4 реттен/тәул тамақтану алдында 30 мин бұрын.

I ұрпақ дәрілерінің әсері болмағанда қолданылады, тератогенді әсері анықталмаған.

III ұрпақ – ішектік холиномиметиктер:

¾ мозаприд цитрат (мосид) — 5 мг-нан 2–3 рет/тәулігіне аш қарынға.

3-ші сатысы:

¾ Н2-гистамин рецепторларының тежегіштері (ЖА емдеу сызбасы)

3-ші саты дәрілері, алдыңғы емнің нәтижесі болмаған жағдайда қолданылады және 2-ші саты дәрілерімен бірге тағайындалады. В тобына жатады (FDA, USA, 2007) және жануарларға қауіпсіз болып табылады, бірақ адамдарға қауітсіздігі түпкілікті дәлелденбеген. Жүйелі әсер етеді, ұрық жолдасы арқылы өтеді. Жүктіліктің I триместрнен бастап қолдануға болады. Ранитидин- дәлелді негізі бар осы топтағы I триместрда қолдануға болатын жалғыз дәрі (FDA, USA, 2007). рантидин мен фамотидин емізу барысында да қолдануға рұқсат етілген (FDA, USA, 2007).

¾ Ранитидин (гистак, ранигаст, ранисан, ранитак, ульран) -1 табл. 2 рет/ тәул.

4-ші сатысы:

¾ Протон насосының ингибиторлары (тежеуіші) (ПНИ)

Жүктілерге қатаң түрде көрсеткішке байланысты тағайындауға рұқсат етілген. Ұрыққа қауіптілігі жайында жеке мәліметтер бар. Жүйелі әсер етеді, ұрық жолдасы арқылы өтеді. Жүктіліктің II триместрінен ғана қолдануға болады. Қордағы дәрі болып табылады. Тек қана ГЭРА асқынуында гистаминдік рецепторлардың Н2-тежеуіштеріне төзімділігі кезінде ФЭГДС-пен дәлелденген кезде ғана тағайындалады.

Бірінші ұрпақтың дәрісі (омепрозол) тағайындалмайды, себебі тератогенді әсері бары дәлелденген.

Лансопрозол жүктілік кезіндегі таңдаулы дәрі болып табылады және қауіпсіздігі дәлелденген, В тобы дәрісіне жатады (FDA, USA, 2007).

ПНИ барлығы емізу барысында қолдануға тиім салынған.

Лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) 1 табл. тағайындалады (30 мг) 1 рет/тәу. Тамаққа дейін 30 мин бұрын қабылданады.

Емдеудің нақты ұзақтығы әр науқасқа жеке тағайындалады, бірақ орташа ұзақтығы 2-4аптаны құрайды.

Сатылық терапияға қоса кез келген сатыда қолданылуы мүмкін:

A. Гастроцитопротектролар (ЖА емдеу бөлімі)

B. Өттің шығарылуын тежеуші заттар (дуоденогастральды рефлюкс дәлелденгенде):

Урсодезоксихолий қышқылы (урсофальк, урсосан, урсолизин); урсосан — 2 капс. (500 мг) түнге;

NB! Тератогенді әсері анықталмаған.

C. Пепсин мен өт қышқылына қатынасында абсорбциясы белсенді дәрілер:

— сукральфат (вентер) 1,0 — 4 рет/тәул;

— симальдрат (гелусил-лак) 0,5 — 4 рет/тәул.

D. Репаративті процесті белсендіруші дәрілер:

— солкосерил б/ет 2 мл 2–3 рет/тәул — 2–3 апта, сосын 2 мл 1 рет/тәул — 2– 3апта;

— актовегин 2 мл (80 мг) б/ет 2 рет/тәул. 10 күн, сосын 1 табл. (200 мг) 1 рет/тәул. 3–4 апта (жүктілерде қолдану шектеулі!);

— шырғанақ (облепиха) майы 1 ас қасықпен 3 рет/тәул 3–4 апта;

— қырмызыгүл (календула) 0,1 — 3 рет/тәул 4апта;

— гастрофарм 1 табл. (2,5 г) — 3– 4 рет/тәул тамаққа дейін 30 мин бұрын;

— жолжелкен (подорожник) шырыны1 ас қасық 3 рет/тәул тамаққа дейін 4–5 апта;

— карнитин 20% — 1–2 ас қасық. 2 рет/тәул 1–3 ай.

E. Емнің медикаментозды емес тәсілі (жара ауруларын емдеу, фитотерапия сызбасы).

Ана мен балаға болжам қолайлы. Бірақ босанғаннан кейін процестің қайталануы мен созылмалылығына байланысты мұқият тексерілуі керек.

Созылмалы гастрит

Созылмалы гастрит - асқазанның секреторлық, моторлық және өзгеде қызметтерінің бұзылуымен жүретін асқазанның шырышты қабатының қабынуы тән созылмалы ауруы.

Қазіргі таңда созылмалы гастрит клиника-морфологиялық түсінікте қаралуда.

Созылмалы гастриттің жіктемесі (Е. М. Нейко, 2003, өзгертілумен)

I. Этиологиясы бойынша:

¾ Аутоиммунды(А тип);

¾ Helicobacter pylori –мен біріккен (В тип);

¾ Химиялық - токсикалық;

¾ Алкогольды;

¾ Аралас (көп факторлы).

II. Топографиясы бойынша:

¾ Асқазан денесінің гастриті;

¾ Асқазанның антральды бөлігінің гастриті;

¾ Пангастрит;

¾ Гастродуоденит.

III. Морфологиялық ерекшелігіне байланысты:

A. Атрофия дәрежесі бойынша:

¾ Атрофиялық емес (беткей);

¾ Атрофиялық- атрофия деңгейі (аз, орташа, айқын).

Б. Ішектің метаплазиясына байланысты:

¾ І тип- толық немесе аш ішектік;

¾ ІІ тип- толық емес(беткей эпителий арасында бокал тәрізді жасушалар)

¾ ІІІ тип- толық емес (сульфомуциннің секрециясымен тоқішектік түрі)

 

В. Қабыну процесінің белсенділігіне байланысты:

¾ І дәреже- асқазанның шырышты қабатының өзіндік пластинкасымен аздаған лейкоцитарлы инфильтрация;

¾ І І дәреже- лейкоцитарлы инфильтрация айқындау және жеке пластинкалық эпителимен қатар шұңқырлық эпителийді де қамтиды;

¾ І І І дәреже- лейкоцитарлы инфильтраттан басқа шұңқырлық абсцессті анықтайды.

Г. Гастриттің ерекше формалары:

¾ Лимфоцитарлы;

¾ Гранулематозды;

¾ Эозинофильді;

¾ Радиациялық;

¾ Гипертрофиялық (Менетрие ауруы);

¾ Полипозды.

IV. Функциональды ерекшеліктеріне байланысты:

¾ Секреторлы функциясының сақталуымен;

¾ Айқын секреторлық жетіспеушілікпен;

¾ Кенет айқын секреторлық жетіспеушілік.

V. Кезең: асқыну, қайталау.

VI. Гастродуоденальды моториканың бұзылу түріне байланысты:

¾ моториканың жоғарылауымен;

¾ моториканың төмендеуімен;

¾ дуоденогастральды рефлюкс.

 

Созылмалы гастриттің (СГ) емі

Диагнозды құрастырғанда этиологиялық факторды көрсетуге болады (гастротропты дәрілерді қабылдау және т.б.).

Қышқыл түзуші функциясын көрсету міндетті емес, себебі «беткей гастрит» диагнозы гиперсекреторлы созылмалы гастриттің синонимы болып табылады, ал «атрофиялықта» секреторлы функцияның төмендегенінің белгісі.

СГ диагнозын негіздеуде маңыздысы моторлық-эвакуациялық функциясының бұзылысын көрсету болып табылады.

СГ ауырлығын және асқынуын (ремиссиясын) бағалағанда тек қана клиникалық белгілеріне ғана емес, сонымен қатар ФЭГДС нәтижесіне де қарау керек.

Диагнозды құрастыру мысалы:

¾ Созылмалы беткейлік гастрит асқыну сатысында, Нр мен біріккен, орташа ауырлық ағымында, дуоденогастральды рефлюкс (К29.3).

¾ Созылмалы атрофиялық гастрит асқыну сатысында, ауыр ағымды,гипермоторлы синдром (К29.4).

СГ науқастарын тексеру

АЖЖБ науқастарын тексеретін негізгілері 2-ші кестеде көрсетілген. Қосымша тексеру әдістерінен көрсетілгені:

¾ Серологиялық тест- сарысудың пепсиноген I және гастрин-17, париетальды жасушаларға антидене деңгейін тексеру;

¾ АІЖ рентгендік тексеру СГ-тің атрофиялық және полипозды түрінде көрсетілген, бірақ жүктілерге жүргізілмейді және босанғаннан кейін және емізу уақыты біткен соң жасалады.

1.6.1. Атрофиялық емес созылмалы гастрит

СГ бұл формасының симптоматикасы ауру кезеңіне байланысты. Ерте кезеңдерінде атрофиялық емес, секреторлы жетіспеушілігінсіз хеликобактерлік (беткейлік-ХАЖ-10) гастриттің антральды бөлігінде орналасуы тән.

Ерте кезеңдерінде клиникалық картинкаларында жара тектес симптомдар басым болады (8 кесте).

 

 

8 кесте. Нр мен біріккен созылмалы гастриттің негізгі белгілері

Белгілері	Антральды, атрофиялық емес (ерте кезең)	Диффузды,пангастрит атрофиямен (кеш кезең)
Жасы	Жиі жастар	Жиі егде жастағылар
Субьективті	Жара тәрізді симптоматика: кезеңді ауырсынулар, жиі «аш», қыжылдау, жүрек айну, кейде қышқылмен лоқсу, іш қату	Жалпы әлсіздік, ауырлық, толу сезімі, жауырын аймағындағы ауырсыну, ауызда жағымысз дәм, тәбеттің төмендеуі, жүрек айну, ауамен кекіру, тамақтан кейін асқазанда құрылдау мен құйылуды сезіну, дәреттің бұзылысы.
Іштің пальпациясы	Пилородуоденальды аймақта жергілікті ауырсыну	Эпигастрий аймағында диффузды ауырсыну
Рентгенологиялық тексеру	Антральды аймақтың қатпарлары айқын, привратниктің спазмы,сегменттелген перистальтика, контрастты заттың ретсіз шығарылуы	Шырышты қабаттың қатпары тегістелген, гипотония,перистальтиканың баяулауы,контрасты заттың шығарылуының жылдамдауы
ЭФГДС	Антральды аймақтың шырышының дақты қызаруы мен ісіну фонында жиі шырыш асты қан құйылу мен эрозия (тегіс, көтерілген), қыртыстардың гиперплазиясы, экссудациясы, антральды спазм, іркіліс.	Бозару, жұқару,асқазан денесінде және антральды аймақтың шырышының тегістелуі, кейде дақты гиперемия, тамырлардың жарықтануы, жарақаттануының жоғарылауы, гипотония, дуоденальды заттың рефлюксы.
Гистологиялық тексеру	Айқын белсенді антральды гастрит (шырышты қабатының өзіндік пластинкасымен және лимфоциттердің эпителийімен, плазмоциттерімен, нейтрофильдерімен инфильтрациясы). Ішектік метаплазияның ошақтары. Шұңқырдың беткейінде және тереңінде көптеген Нр.	Безді эпителийдің атрофиясы, ішектік метаплазия, асқазанның денесінде және антральды бөлігінің шырышты қабатында Нр-дің аздаған көлемі. Қабынудың аздаған белсенділігі

Аурудың үдеуіне байланысты қабыну процесі асқазанның басқа да бөліктеріне таралады және диффузды түрге ауысады.

 

Аурудың соңғы кезеңдерінде шырышты қабаттың атрофиясы және секреторлы жетіспеушілік дамиды. Бұл жағдайда атрофиялық гастриттің клиникалық белгілері байқалады. (8 кесте).

 

Беткейлік (атрофиялық емес) СГ-тің емі

Нр-инфекциясын эрадикациялау жүктілік барысында жүргізілмейді, тек босанғаннан кейін және емізу уақыты біткенде ғана жасалады.

 

1. Фармакотерапия (жара ауруларын емдеу бөлімі).

2. СГ-кезінде медикаментозды емес ем түрі кең қолданылады.

2.1. Жүктілік барысында физиотерапия жасалмайды.

2.2. Жүктілік барысында инемен тітіркендіру (иглорефлексотерапия) терапиясы жасалмайды.

2.3. Фитотерапия. Құрамына келесі өмімдіктер кіретін тұнба мен шәйлар қолданылады: жалбыз,түймедақ, шәйшөп, андыз, сүйелшөп, қырмызы, зығырдың дәні, сұлы, нәртамыр, түйежапырақ (жара ауруларын емдеу бөлімі)

2.4. Минеральды суларды қабылдау. Минералдылығы төмен, газсыз, гидрокарбонатты-хлоридты-сульфатты сулар кеңес етіледі («Поляна Квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»). Суды 37–38 °С жылытып, 2,5–3,5 мл/кгс мөлшермен тамаққа дейін 1–1,5 сағат бұрын қабылдау керек немесе бөліп: 2/3-сін 1,5 сағат бұрын және 1/3-ін 20 мин тамақтан кейін 3 рет күніне.

 

 

1.6.2. Созылмалы атрофиялық гастрит

Созылмалы атрофиялық гастрит (аутоиммунды, А типті) ағзада асқазанның өзінің париетальды жасушаларына қарсы антидене түзілетін тұқым қуалайтын аутоиммунды ауру болып табылады.

Аутоиммунды СГ асқазанның шырышты қабатының атрофиясымен және секреторлы жетіспеушілікпен сипатталады. Жалпы құрылымында атрофиялық СГ-тің жиілігі 10 %.-дан аспайды. Көбіне асқазанның фундальды аймағы зақымданады, ал пилорикальқ бөлігі өзгермейді. Бұл НСl, пепсиногеннің және ішкі факторлардың (гастромукопротеиннің) секрециясының бірден төмендеуіне алып келеді. Гастромукопротеиннің жетіспеушілігі В12 дәруменінің сіңірілуінің бұзылысына алып келеді және В12-жетіспеушілік анемиясын дамытады. Жиі қалқанша бізінің қабынуымен (Хашимото тиреоидиті), пернициозды анемиямен, қант диабетінің I типімен, витилигомен, гипогаммаглобулинемиямен бірге жүреді, сонымен қатар аутоиммунды табиғатқа ие.

Науқастарға тән шағымдар болып табылады (сонымен қатар 8 сызбада көрсетілген):

¾ Ауырлық, толу, тамақтанғаннан кейін эпигастрий аймағындағы ауыру сезімі;

¾ Ауамен, жеген тағаммен, шіріген иіспен кекіру; қыжыл,ауызда темір дәмін сезіну;

¾ Тәбеттің нашарлауы, тұрақсыз дәрет;

¾ Кенет әлсіреу, бас айналу, тамақтанғаннан кейін тершеңдік.

Қарағанда келесі белгілер анықталады:

¾ Арықтау;

¾ Терінің құрғауы мен бозаруы (кейде қараюлар);

¾ Полигиповитаминоз белгілері (көрудің нашарлауы, тістердің қанағыштығы, хейлит, шаштың түсуі, тырнақтардың сынғыштығы);

¾ АҚҚ төмендеуі;

¾ Миокардта дистрофиялық өзгерістер;

¾ Тілі тегістелген;

¾ Эпигастрийде жайылған ауырсыну;

¾ Аш ішек пен тоқ ішекті пальпациялаған кездегі ауырсыну;

¾ Асқазанның түсуі.

Қышқылдық және пепсин түзуші функцияның кенет төмендеуі тән, ары қарай – ахлоргидрия.

Қанның иммунологиялық анализі Н+К-АТФазаға, гастрин байланыстырушы ақуыздарға, гастромукопротеинге, париетальды жасушаларға аутоантидене барын көрсетеді.

Атрофиялық СГ (аутоиммунды және Нр-бірлескен) емдеу

Атрофиялық СГ-тің басты клиникалық белгісі (себебіне байланыссыз) қышқыл өндірілуінің төмендеуі мен панкреатиттік жетіспеушілікке байланысты мальдегистин синдромдарын (тамақтың толық қорытылмауы) және мальабсорбция (тамақтың толық сіңбеуі) болып табылады. Осыған байланысты емдік іс-шаралар атрофиялық СГ-тің дамуына байланысты емес.

1. Амбулатория тәртібі.

Асқынған кезде: белсенділігінің 2-3-ші кезеңі (гистология), стационарлық ем 14-21 күн, амбулаторлық қосымша емі -3-7 күн.

2. Диета:

¾ Асқыну кезінде- асқазанды механикалық, термиялық және химиялық өңделген (№1 стол)

¾ Асқынуды жойғаннан кейін механикалық өңделген сақталуымен химиялық тітіркендіргішпен белсендіруді баяулап жоғарылату көрсетілген (№2 стол).

3. Асқынуды жою:

3.1. Қысқа кезеңмен антациттер 1-2 апта.

3.2. Гастроцитопротекторлар.

¾ Иманжапырақ жапырағы(плантаглюцид, плантаген, файберлекс) — 1 шәй қасық. 3–4 рет/тәулігіне тамаққа дейін.

3.3. Жапырақтар тұнбасы: мыңжапырақтың, түймедақ, жалбыз, шүйгін шөп тамыры, зығыр, шайқурай (15,0 г 200,0 мл суда) — 0,5–1 стакан 4–6 рет/тәул тамаққа дейін:

3.4. Миотроптылар қатарының спазмолитиктері (жара ауруын емдеу бөлімі).

4. Мальдегистин синдромын коррекциялау.

4.1. Жүктілерде асқазанның секреторлы функциясын ынталандыру жасалынбайды.

Асқазан секрециясының арнайы емес ынталандырғышы ретінде теңестірілген поливитаминді комплекстер (дуавит, олиговит, ундевит және т.б.) қолданылуы мүмкін.

4.2. Орынбасушы терапия:

¾ табиғи асқазан шырыны -1–2 ас қасығы. 3–4 рет/тәул., тамақ барысында.

— ацидин-пепсин — 0,5 (1 табл.) 1/2 стакан суда 3–4 рет тамақтану кезінде;

— тұз қышқылы 3% — 1 ас қасық,1/2 стакан суда 3 рет тамақтану кезінде.

5. Мальабсорбция синдромын коррекциялау (ішектік сіңірілудің бұзылысы): ұйқы безінің ферменттері бар дәрілерді тағайындайды: амилаза, липаза, протеазаны (мезим форте, панкреатин, креон, дигестин, пангрол және т.б.), сонымен қатар үстіңгі қабатында пептидаза қышқылы бар екі қабатты дәрі (панзинорм). Дәрінің дозалануы синдромның даму дәрежесіне байланысты. Науқастан «стеаторея» табылса, бірақ «креатория» болмауы дәріні құрамында 10–15 мың дозамен тағайындауға кеңес береді.

¾ Панзинорм форте Н (20 мың. БМ липазалар) 1 табл. 3–4 рет/тәул, тамақ үстінде.

¾ Мезим форте (3,5 мың. БМ липазалар) 3–4 табл. 3–4 рет/тәул, тамақ үстінде.

— Креон (10 мың. БМ липазалар) 1 капс. 3–4 рет/тәул, тамақ үстінде және т.б..

Өт қышқылы бар дәрілерді (фестал, перестал, дигестал, энзистал және т.б.), асқыну барысында тағайындалмайды.

Іштің желденуінде симетиконды (эспумизан, дисфлатил, инфакол, симот және т.б.) қолдану мүмкін.

6. Қосымша мегалобласты анемияны емдеу (В12 витамині, кобаламид).

7. Эозинофильді СГ-те антигистаминдік дәрілерді тағайындау көрсетілген.

8. Целиакиямен байланысты лимфоцитарлы СГ-те агллютендік терапияны қатаң түрде сақтау керек.

9. Асқазан мен он екі елі ішектің моторлы-эвакуациялық бұзылысына байланысты коррекциялау.

9.1. Прокинетиктер (ГЭРА емдеу бөл.).

9.2. Миотроптылар қатарынан спазмолитиктер (жара ауруын емдеу бөл.).

10. Асқазанның шырышты қабатының репациялық және регенерациялық процесін белсендіру, метоболиттік процесті жақсарту және микроциркуляцияның бұзылысын коррекциялау (жара ауруын емдеу бөл.).

11. Фитотерапия. Ең жиі құрамына мыналар кіретін тұнбалар қолданылады: иманшөп жапырағы, жусан, жебір шөп, фенхель, зире, киікоты, боташық, ақжелкен, жалбыз, шәйқурай жапырағы, трифолия, мыңжапырақ, толғақшөп, қырмызы гүлі немесе табиғи тұмбалар, мысалы шведтік ащы дәм Др. Тайсс, гастринол.

12. Минералды суларды қабылдау.

Аз және орташа минералданған хлорлы-натрийлы, кальцийлы, магнийлық сулар ұсынылады («Миргородская», «Нарзан», «Славяновская», «Ессентуки» № 4 и № 17 и др.) мөлшері 1,5-тен 2,5 мл/кг-ға дейін, t 30 °С тамаққа дейін 15–20 мин бұрын аздап жұтумен күніне 2-3 рет. Емдеу уақыты 21 күн.

NB! минералды суларды қолдану гестоз анықталғаннан шектелуі мүмкін.

Жара ауруы

Жара ауруы- асқазанның белсенді сөлімен қатынаста болатын беткейінде иірімнің пайда болуымен сипатталатын созылмалы ауыру.

Жара ауруы немесе пептидті жара - жергілікті «қауіп» пен «қорғаныс» факторларының ішкі тепе-теңдігінің бұзылысынан асқорыту жолдарының шырышты қабатының беткі аймақтық жарақаттануы негізінде гастродуоденальды аймақтың шырышты қабатының қабынуымен жүретін ауыр патологиялық процесс. Жүктілік барысында стероидты емес қабынуға қарсы дәрілерді қабылдау ЖА қауіп факторына жатпайды.

ЖА- шырышты қабатқа әсер ететін қауіп пен қорғаныс арасындағы тепе-теңдіктің бұзылысынан дамитын полиэтиологиялық ауыру. ЖА басты әсер ететін этиологиялық факторларының бірі асқазан мен АЖЖБ агрессивті әсер ететін Helicobacter pylori.

ЖА дамуында АІЖ реттеуші орталық механизімінің жасырын депрессияға байланысты бұзылуы маңызды орын алады.

Бұл бөлімде қолданылып отырған жағдай мен ЖА түсінігін қоса отырып ХАЖ-10 сәйкес төмендегідей шифрланады:

К25 Асқазан жарасы, асқазанның (жедел) эрозиясымен

К26 Дуоденальды жара, он екі елі ішектің (жедел) эрозиясымен бірге

К27 Орналасуы белгісіз пептидтік жара

К28 Гастродуоденальды жара, эрозия мен жараны қоса

Жара ауруларына жүктілік жақсы әсер етеді және көп жағдайда аурудың жазылуы байқалады. Бұл гастроинтестинальды гормондардың (гастрин, бомбезиннің, мотилинның, соматостатиннің), простагландиндердің, эндорфиндердің, өзгеде биологиялық белсенді заттардың деңгейінің модификациясына алып келетін жыныс гормондарының (эстрогеннің, прогестеронның) өзгерісіне байланысты. ЖА жүктілердің 0,005-0,01 % кездеседі.

 

Жүктілік кезінде ЖА бар науқастарда анықталады:

¾ Асқазанның секреторлы және моторлы-эвакуаторлы функциясының өзгерісі(төмендеуі);

¾ Қан айналымның жақсаруы (микроцеркуляция);

¾ Шырышты қабаттағы пролиферация (репарация) процесінің белсенуі.

ЖА перфорация немесе қанау тәрізді асқынуын уақытында анықтамаса ана мен болашақ нәрестенің өміріне өте қауіпті. Жүктілердегі хирургиялық асқыну 10000-ға 1-4 құрайды, бұл жағдайда ана өлімі 16% құрайды, ал перинатальды- 10%.

Клиникалық көрінісі

ЖА ауырсыну және диспепсиялық синдром, сонымен қатар бүкіл асқорыту жолының моторлы-эвакуаторлы функцияның бұзылысы тән.

Жүктілік кезіндегі ЖА ағымы қолайлы болғанына қарамастан, асқынуы болуы мүмкін, жиі I-ші триместрде және III-ші триместрдің бомануға дейінгі 2-3 аптасында және лактация кезінде.

ЖА асқынуы қалыпты симптомдармен немесе аз симптомды немесе симптомсыз болуы мүмкін.

I-ші триместрде жаралық диспепсиялық синдромды жүктіліктің ерте токсикозымен дифференциальды диагностика жүргізеді.

Әйелдердің 45–50 % дамып 16–20 аптаға дейін созылатын жүктілердің токсикозына тамақ қабылдаумен байланыссыз үнемі болатын жүрек айнуы, құсу, сілекей бөлінуі тән. Бірақ эпигастрий аймағында ауырсыну болмайды.

Жүктілердің токсикозы кезінде эпигастрий аймағының ауырсынуы АЖЖБ потологиясына күдіктенуге басты клиникалық симптом болып табылады. (9 кесте).

9 кесте. Ауырсыну синдромының қысқаша мінездемесі

Жара ақауының орналасуы	Аурсынуды сезіну	Аурудың пайда болу уақыты
Асқазанның кардиальды бөлігі	Кеуде артында, перикардиальды аймақта, жүрек ұшы түрткісінде	Ерте (тамақтанғаннан кейін- 0.5 сағатта)
Асқазан денесі	Эпигастрий ортасында, ортасызықтан солға	Ерте (тамақтанғаннан кейін- 0.5-1 сағатта)
Асқазанның пилорикалық бөлімі	Орта сызықтан оң жақта эпигастрийде	Кеш (тамақтанғаннан кейін 1.5-2 сағатта)
Он екі елі ішек	Орта сызықтан оң жақта эпигастрийде	Кеш, түнгі (тамақтанғаннан кейін 6-7 сағатта)
Постбульварлы бөлім	Арқада, оң жақ жауырын астында	Кеш

 

ЖА сырқаттанатын жүктілерде (жүктілікке дейінгі), ауырсыну симптомының асқынуы болады:

¾ 51,8 % науқаста I триместрде;

¾ 27,6 % науқаста II триместрде;

¾ 42,1 % науқаста III триместрде;

Ауырсыну жиі орналасуы көп (эпигастри аймағында, арқада, сол немесе оң қабырға астында). Кей науқаста жауырын ортасына таралуымен.

Жүктілік мерзімі өзгерген сайын ауырсыну түрі де өзгереді: ауырсыну саны өзгереді, сыздап ауырсынады, жедел және толғақ тәрізді ауырсыну азаяды.

Мықын аймағында ауырлық немесе кесуші ауырсыну сезімі пайда болады. (64,4 % дейін III триместрде).

«Аштық ауырсыну»-бұл симптомның пайда болуы жиі он екі елі ішектің ЖА тән. Көп науқастарда ауырсыну құсқаннан кейін, тамақ қабылдаған соң, миотроптылардың қатарындағы антациттерді және спазмолитиктерді қабылдаған соң басылады.

Диспепсиялық синдром жүктілерде жиі жүрек айнумен және қыжылмен, сирек құсумен, ауамен кекірумен, іштің ісінуімен, дәреттің тұрақсыздығымен, сонымен қатар ситофобиямен (ас қабылдаудан қорқу) байқалады.

Жүктілік мерзімі ұлғайған сайын жүрек айну мен құсу азаяды, ал қыжыл мен кекіру жүктілік соңына қарай жиілей түседі. Құсу көп жағдайда жеңілдік әкеледі, онымен жүрек айну жиі бола бермейді.

Жүктілердің құсуына қинаушы, түрлі иістердің әсерінен күшеюші, тұрақты құсу, сілекей бөліну тән. Құсу тағам қабылдауға байланыссыз, жиі таңертең болады, ал ауырсынулары бола бермейді. Құсу жүктілерге жеңілдік әкелмейді.

ЖА кеш токсикозбен байланысы анықталмаған!

ЖА ұзақ уақыттан бері ауыратын жүктілерде ЖА тән шағымдарды дұрыс бағалай алмайды:

¾ 38 %- диетаны сақтамаумен байланыстырады;

¾ 33 %- ерте токсикозбен;

¾ 15 %- алда келе жатқан босануға деген қорқынышпен.

ФЭГДС кезіндегі шағымы мен анамнезінде 25% жүкті әйелдерде ЖА асқынуы жара мен/немесе эрозиямен анықталады.

NB! ЖА-ын жүктілерге рұқсат етілген ФЭГДС арқылы қояды.

Жалпы қарағанда астеникалық дене бітім мен гиперваготония белгілері (суық, ылғалды алақан, брадикардия, гипотония) анықталады. Пальпация кезінде жара ақауының орналасуына байланысты жергілікті ауырсыну анықталуы мүмкін.

Жара ауруынык жіктемесі (В. Г. Передерй, 1999, өзгертілген)

Орналасуы:

А. Асқазанның жара ауруы, эрозияны қоса (К25):

¾ Пилорикалық бөлімнің.

Б. Дуоденальды жара, эрозияны қоса (К26):

¾ Пилорикадан кейінгі (он екі елі ішектің пиязшығы);

¾ Он екі елі ішек (постбульбарлы).

¾ В. Гастродуоденальды жара (анастомоз жарасы), эрозияны қоса (К28).

 

 

I. Себебі:

¾ Нр -біріккен:

¾ Нр- анықталмаған (диагнозға енгізілмейді);

¾ Дәрілік;

¾ Стресстік:

¾ Эндокриндік (Золлингер-Элиссон синдромы, гиперпаратиреоз);

¾ Крон ауруы кезінде, лимфомада, саркоидозда;

¾ Ішкі ағзалардың ауырсынуында (жүрек жетіспеушілігі, бауыр циррозы, ХНЗЛ);

¾ Аралас (Нр+ басқа этиологиялық факторлар).

II. Процестің кезеңі (фазасы):

¾ Белсенді (созылмалы аурудың асқынуы ретінде) немесе жедел (бірінші анықталған)

¾ Тыртықталушы,

¾ Тыртықталу кезеңі;

¾ Ұзақ уақытылы тыртықтанбаушы (он екі елі ішекте- 4 аптадан ұзақ, асқазанда – 8 аптадан көп).

III. Гостродуоденальды аймақтың шырышты қабатының жағдайы:

¾ Гастриттің, дуодениттің белсенділігі және орналасуы;

¾ Шырышты қабаттың атрофия дәрежесі және анықталуы:

¾ Эрозияның, полиптердің анықталуы.

IV. Секреторлы функциясына қарай;

¾ Секрецияның жоғарылауы;

¾ Секрецияның сақталуы;

¾ Секрецияның төмендеуі;

¾ Ахлоргидрия.

V. Моторлы қызметіне қарай:

¾ Моториканың үдеуі:

¾ Моториканың әлсіреуі;

¾ Дуоденогастральды рефлюкс.

VI. Ағымына байланысты:

¾ Жеңіл ағымды (жылына 1 рет асқыну);

¾ Орта ауырлықта (жылына 2 рет асқыну);

¾ Ауыр ағымды (жылына 2 реттен жоғары).

VII. Асқынуы: қанау, перфорация, пенетерация, стеноз, малигнизация.

Жара ауруы бар науқастарды тексеру

Созылмалы ЖА бар науқастарда (жүктілікке дейін диагностикаланған) асқынудың клиникалық белгілері болмаған жағдайда қайталап тексерумен (3 айда 1 реттен жиі емес) бақылауды болады.

¾ Нәжісті жасырын қанға;

¾ гемоглобин, гематокрит, эритроциттер;

¾ ішқуыс ағзаларының (ІҚА) УДЗ.

ІҚА УДЗ-ға жібергенде дәрігер ескеру керек:

¾ жара ақауын анықтауға мүмкіндік бермейді;

¾ асқазанның гиперсекрециясын аш қарынға анықтайды;

¾ УД-бақылау кезіндегі пальпациялауда он екі елі ішектің пиязшық аймағындағы ауырсынуды анықтауға мүмкіндік береді;

¾ Холециститпен, өт тас ауруымен дифференциальды диагноз жасауға мүмкіндік береді.

NB! ЖА диагнозының критерийі болып ЭГДС-пен дәлелденген асқазан мен он екі елі ішектің шырышының жара ақауы болып табылады.

Диагнозды құрастыру мысалдары:

¾ Асқазанның жара ауруы жараның (12 ґ 12 мм) антральды қабырғаның артқы бөлігінде орналасуы, Нр -біріккен, белсенді фазасы. Қышқыл түзу қызметінің төмендеуімен. Асқазан денесінің ауыр атрофиясы және ішектік метоплазия. Дуоденогастральды рефлюкс. Ауыр ағымы. Қан ағумен асқыну (К25).

¾ Асқазан жара ауруы жараның (8 ґ 4 мм) асқазанның артқы қабырғасының ортаңғы 1/3 орналасуымен. Дәрілік (НПВС-индуцирленген), белсенді фаза (алғаш дамыған). Асқазанның қышқыл түзу қызметінің жоғарылауымен. Қалыпты моторлы-эвакуаторлы қызмет. Жеңіл ағым (К25).