Фитотерапия, минеральды суларды ішу.

Минеральды суларды ішу ағымы жеңіл және белсенділігі аз СГ-те қолданылады. Аз (5г/л дейін) және орта минералданған (5-15 г/л), құрамында гидрокарбонат, сульфат, магни, хлор, кальциы бар минералдыы сулар қолданылады. Бауыр мен өт қабы ауруларында қолданылатын минералды сулар: «Ессентуки» № 4 и № 17, «Славяновская», «Смирновская», «Аршан», «Арзни», «Джермук», «Боржоми», «Джава», «Исти-Су», «Ижевская», «Дарасун», «Краинская», «Кармадон», «Серноводская», «Саирме», «Трускавецкая», «Поляна квасова» және соларға теңестірілген минералды сулар. Суды су ваннасында 40-50°С жылыту керек және 200-250г-нан күніне 3 реттен бір ай бойы қабылдау керек.

 

СГ-тің фито емінде қайың, итбүлдірген, шөпшай, аюқұлақ, шайқурай, тырнақгүл, жүгері, бақ-бақ, шалфей, балмұрын, мия және басқалар қолданылады. Фитотерапияны 1 жылға дейін жалғастырады, 5-6 ай сайын үзіліспен. Соңынан көктем мен күзде қайталауға қарсы ем қолданады. СГ кезінде келесі жиындылар ұсынылуы мүмкін.

 

- Шөпшайдың, таспажоңышқаның, қалақайдың, балмұрынның игілігінің жапырағының 2 бөліктен, қайыңның, шайқурайдың, итшомырттың шоғырмағының шөбінің жапырақтарынан 1 бөлім. 5г қоспаны 300мл қайнаған суда бұқтыру, 5 мин қайнату, 4-5 сағат жылы жерде тұндыру (термоста), сығып, 100мл-ден 3 рет күніне тамаққа дейін қабылдау.

- Түймедақтың, миянің, жүгері тұмсықтың түбінің гүлін 2 бөліктен, жалбыз жапырақтары, шайқурайдың шөптері 1 бөліктен. Дайындау мен қабылдау тәсілі сол.

 

 

1 ұсыныс.

Жүктілік кезіндегі холестазы бағалау алгоритмы

(гамма-глутамилтранспептидаза ­,билирубин ­, сілті фосфатаза ­)

¯

 

Жоқ Ия

 

Бауырдың дәрілік-индукциялық зақымдануын болдырмау

Жүктілердің бауыр ішілік холеостазы

 

УД-зерттеу

 

 

Өт тас ауруын жоққа шығару

 

Босанғаннан кейінгі кезеңде: №5 ем-дәм, 3 күнде бір рет зәр анализі, қан биохимиясы (ақуыз, трансаминаза, тимол сынамасы, сілті фосфатазасы, протромбин), терапевтің бақылауы.

 

2.2 Жүктілердің холестазы

Патофизиологиясы: жүктілік кезінде фетоплацентарлы комплекстен бөлінетін жыныс гармондарының шамадан тыс көлемі өттің түзілуін стимулдайды және бір уақытта өттің шығуын тежейді.

Қауіп факторы: ВПХБ бойынша отбасылық анамнезі немесе оральды контрацептер қабылдағанда олардың дамуына көрсеткіш.

 

Диагностикасы:

¾ Ауру жүктіліктің 36-40 апталығында дамиды.

¾ Жайылған қатты қышыну байқалады, әсіресе түнгі уақытта.

¾ Жеңіл немесе орташа сарғаю анықталады (әрдайым бола бермейді)

¾ Стеаторея-жиі симптом, айқындығы холеостаздың сатысына байланысты.

 

Зертханалық мәліметтер:

¾ Тікелей билирубиннің деңгейінің жоғарылауы (2-5 есе).

¾ Бауырлық фракцияға байланысты сілті фосфатазаның белсенділігінің жоғарылауы (7-10 есе).

¾ АлАТ пен АсАТ-тың белсенділігінің жеңіл жоғарылауы (4 есе).

¾ Протромбиндік уақыттың көбеюі.

¾ Холь, хенодезоксихоль және басқа өт қышқылдарының деңгейінің жоғарылауы (10-100 есеге дейін).

 

Жүктілердің холестазын емдеуде қолданылады:

1. Урсодезоксихол қышқылының дәрілері (урсофальк, урсосан) 10-15 мг/кг-нан тәулігіне, үш бөліп қабылдау.

2. Аурудың ауыр ағымында сары судағы өт қышқылын азайту үшін басында парентеральды 5-10 мл (400-800 мг) т/і, сосын 400-800 мг күніне 2 реттен тағайындалатын гептрал (S-аденозил-метионин) дәрісін қолданады.

3. Дексаметазон холестаздың патогенезіне қатысатын плацентарлы эстерогеннің пайда болуын басады, дексаметазонның 7 күндік курсы 12мг мөлшерде тағайындалады.

4. Н1-тежегіштері және аз әсерлі таңдамалы дәрілер (фенобарбитал 15-30 мг ішке 3-4 реттен тәулігіне) тағайындалады, бірақ олар қышынуды басы үшін қолданылады.

5. К витаминінің сіңірілуінің төмендеуінен болатын босанғаннан кейінгі қан кетудің алдын алу мақсатында К витаминінің иньекциялық дәрісі тағайындалады.

 

 

Ана үшін болжамы босанғаннан кейінгі қанаудың көбеюі мен зәр шығарушы жолдардың инфекциясымен сипатталады. Қайта жүктілікте өт қабында тас пайда болу қауіпі жоғары. Ұрық үшін болжамы- мүмкіндігі жоғары:

¾ Уақытынан ерте босану-60%;

¾ Ұрықтың гипоксиясы;

¾ Ұрықты көтере алмау;

¾ Ұрық дамуының тежелуі;

¾ Жаңа туылғандардың респираторлы дистресс-синдромы-35%7

 

2.3 Бауырдың жедел дистрофиясы

Жүктіліктің соңында кездесетін және бауыр паренхимасының қабынусыз және некрозсыз майға диффузды айналуы мен бауырдың жетіспеушілігінен летальдылық қауіпі жоғары болатын өте сирек кездесетін ауру.

 

Қауіп факторлары: бірінші босанушы, көп ұрықтық жүктілік, сонымен қатар ер жыныс.

Клиникалық картинка:

¾ Сарғаю (90%-дан жоғары),

¾ жүрек айну мен құсу, эпигастрий мен оң қабырға астында ауырсынулар (40-60%);

¾ преэклампсия симптомы: артериальды гипертензия, протеинурия және ісіну (50%);

¾ асцит (40%);

¾ қызба (45%);

¾ бас ауыру (10%);

¾ қышыну.

 

Бауырдың жедел майлы дистрофиясы (БЖМД) ер жынысты жүктілік кезінде 3 есе дамиды, 30-60% жағдайда преэклампсиямен және 9-25%-көп ұрықты жүктіліктпен бірге кездеседі.

БЖМД негізгі асқынуы- жедел бауырлық және бауырлық жетіспеушілік, сирек өте ауыр.

Лабораторлы зерттеу:

¾ Лейкоцитоз (20-30 х10⁹/л дейін).

¾ АлАТ пен АсАТ-тың сарысудағы белсенділігінің 3-10 есе жоғарылауы.

¾ Сарысудағы сілті фосфатазасының белсенділігінің 5-10 есе жоғарылауы.

¾ Сарысудағы билирубин деңгейінің 15-20 есе жоғарылауы.

¾ Гипераммониемия.

¾ Гипогликемия (жиі анықталмай қалады).

¾ Сарысудағы амин қышқылының төмендеуі.

¾ ПВ көтерілуі (кейде 25 с дейін).

¾ Тромбоцитопения.

Емі: БЖМД терапиясы құрастырылмаған. Таңдау тәсілі ретінде диагноз анықталғаннан кейін және үстемелеуші терапиямен босандыру болып табылады (кесар тілігі қолдаулы). Босануға дейін және босанғаннан кейін тромбоциттің, ПА, АЧТВ, гликемияның қадағалау. Қажет жағдайда осы көрсеткіштерді коррекциялау қажет: көк тамырға глюкозаның, жаңа мұздатылған плазма, тромбоцитарлы массаның ерітіндісін құю. Консервативті тәсілдің және ФПН асқынуында бауырдың трансплантациясы бойынша сұрақты шешеді.

Ана мен балаға болжамы қолайлы емес: ана өлімі 50% құрайды (жедел босандыруда- 15%), бала өлімі-50% (жедел босандыруда-36%).

БЖМД-дан тірі қалған әйелдерде, босанғаннан кейін бауыр қызметі тез жақсарады, және одан кейін бауырдың ешқандай ауруы байқалмайды. Одан кейінгі жүктілік еш асқынусыз өтеді.

HELLP-синдром

Гестоздың сирек түрі (ауыр преэклампсияның ерекше түрі), синдром аты басты клиникалық белгілердің бас әріптерінен құралған: hemolysis — гемолиз, elevated liver enzymes — бауыр ферменттерінің белсенділігінің жоғарылауы, low plateles — тромбоциттердің санының азаюы.

Қауіп факторы: жүктілікке қолайлы жоғарғы және төменгі жастың шекарасы, бірінші жүктілік, көп ұрықты жүктілік, отбасылық анамнез,преэклампсия, қант диабеті,артериальды гипертензия.

Эндотелийдің зақымданудың аутоиммунды механизмі, HELLP-синдромының дамуының басты сатылары- қан ұюы мен фиброздың дамуымен микротромбтың түзілуімен гиповолемиясы.

Ерте клиникалық белгілері- оң қабырға астындағы ауырсыну, бауырдың ұлғаюы, жүрек айнуы мен құсуы. Қысымның жоғарылауының, ісінудің және протеинурияның болуы.

 

Лабораторлық зерттеуде микроангиопатиялық анемия, тромбоцитопения, лактатдегидрогеназаның белсенділігінің жоғарылауы білінеді, АлАТ/АсАТ арақатынасы 0,55 шамасында.

 

Емі: жалғыз эффективті әдіс босандыру болып табылады.

Анасы үшін болжам өлім қауіпі жоғары (арнайы орталықтарда 1%). Келесі жүктілікте эклампсия даму қауіпі 43% жетеді.

Ұрық үшін: туылу кезінде төмен салмақпен туылуы және дамуында қалу байқалады.

 

Бауыр циррозы.

Цирроз ауруы бар науқастарда репродуктивті функциясының бұзылуына байланысты жүктілік сирек дамиды.

 

Мұндай науқастарда ең ауыр мәселені тудыратыны ананың өміріне үлкен қауіп төндіретін өңештің варикозды кеңеюі. Жүктілік кезінде өңеш венасынан қан кетуге қауіп жоғарылайды, ол портальды қысымның жоғарылауы мен жүктілерде дамитын рефлюкс-эзофагитке байланысты. Қан кету көбіне жүктіліктің екінші немесе үшінші триместрінде дамиды, бұны жүктіліктің осы кезеңінде (28-32 аптада) айналымдағы қан көлемінің максимальды көбеюімен байланысты.

Бауыр циррозы бар науқастарда болуы мүмкін жүктілікке байланысты қауіпті бағалау жүктілікке дейін жүргізіледі. Науқастар контрацепция жөнінде кеңестер алуы қажет. Портальды гипертензияны хирургиялық жолмен емдеу жүктілікке дейін жүргізілу керек. Өңеш венасынан қан кету қауіпі бар жүктілерге жүктілікті үзу оның ерте кезеңінде(аптаға дейін) ұсынылу қажет. Жүктіліктің кеш кезеідерінде үзу бұндай науқастарда ақталмайды. Бұндей науқастарда босануды жүргізу жөніндегі пікірлер әр түрлі. Көптеген авторлардың ойынша, табиғи жолмен босану қан кету қауіпін жоғарылатпайды. Созылған I I кезеңде босануды сыртқы акушерлік қысқыш салумен жүргізу ұсынылады.

 

Болжамы. Ана өлімінің жиілігі 10,5% дейін жоғарылайды, олардың 2/3 жағдайы өңештің варикозды кеңейген веналарынан қан кетумен байланысты, ал 1/3- бауырлық жетіспеушілік дамуы мүмкін. Жалпы өлім көрсеткіші жүкті емес цирроз ауруы барлардан ерекшеленбейді.

 

Өзіндік аборттың саны барынша жоғарылайды- 17% дейін, уақытынан ерте босану -21% дейін. Перинатальды өлім 20% дейін жоғарылайды. Босанғаннан кейінгі қан кету қауіпі-24%.

 

III БӨЛІМ. ІШЕКТІҢ АУРУЛАРЫ

Ішектің қабыну ауруы (ІҚА) бар әйелдерді жүктілік кезінде жүргізудің актуальды мәселе екені күмән келтірмейді, себебі арнайы емес колитпен немесе Крон ауруымен ауыратын барлық әйелдерде бұл ауру бала көтере алатын жасқа сай келеді.

 

Ішектің тегіс бұлшық етінің гипотониясынан басқа, жүктілік кезіндегі іш қатудың себебі ішектің тітіркенуі. Жүктілік кезіндегі синдромның психосоматикалық шығу тегі әйел ағзасының өзіндік дезадаптациясы болуы мүмкін. Іштің қатуы тек қана болашақ ананың көңіл күйіне ғана емес сонымен қатар жатыр бұлшық етінің жиырылуына да әсер ететін болғандықтан дәретті тұрақтандыруға тырысу керек. Дефекация кезіндегі қатты күшену жатыр тонусының уақытынан ерте жоғарылауына алып келіп жүктіліктің үзілу қауіпіне алып келуі мүмкін.

Іш қату кезінде үлкен дәрет аптасына 2-3 реттен 1 ретке дейін және одан да аз болуы жүмкін. Кей науқастарда дәреті күнделікті, бірақ дефекация акты қиын немесе ішек толық емес зақымдалуы. Қалыптыда нәжісі тығыз, фрагменттелген. Аздаған іш қату кезінде нәжісі басында ғана тығыздау, ары қарай олар ботқа тәрізді консистенцияға ие болады. Іш қату екіншілік колитпен, энтеритпен асқынуы мүмкін. Соңғысы жүктілік кезінде тоқ ішектегі заттың аш ішек қуысына рефлюксына себеп болуы мүмкін.

 

Жүктілік кезінде диагностикалық іс шаралар жүргізу шектелген. Жүктілік кезіндегі лабораториялық зерттеулердің (гемоглабин деңгейінің көрсеткіші, альбумин) құндылығы физиологиялық гемодилюцияға байланысты төмендеген. Қабыну процесінің белсенділігінің маркері ретінде С-реактивті ақуызды анықтау қолданылуы мүмкін.

 

Эндоскопиялық зерттеулердің ішіндегі салыстырмалы қауіпсізі ректоромоноскопия болып табылады. II және III триместрде тоқ ішектің жүкті жатырмен жылжуына байланысты сигмоскопия қиындау және өте сақтықпен жасалу керек, себебі толғақ басталуының себебі болуы мүмкін.

 

Жүктілік кезінде ұрыққа жағымсыз әсер етуіне байланысты диагностиканың сәулелік тәсілін қолдану қажет емес және тек қана ІҚА асқынуы кезіндегі шұғыл жағдайларда ғана мүмкін.

 

Іш қуысын және ішектерді УДЗ инвазивті емес, ана мен ұрыққа қауіпсіз болып табылады және аурудың белсенділігі, зақымдалудың созылуы мен асқынудың дамуы жайындағы құнды мәлімет көзі болып табылады.

 

3.1. Іштің қатуы

Жүктілердегі бірінші терапиясы тамақтану рационын құрамындағы талшықты және ағзаға сұйықтық болуын қадағалау керек. Іштің қатуының қауіпсіз және әсерлі емі болып ішектің ішіндегі затты көбейтетін заттарды қолдану (жолжелкен дәні, метилцелюлоза, пектин), 25-40мг/тәул дозада.

 

14 кесте. Жүктілердегі іш қатуды емдейтін дәрілердің жіктемесі.

Дәрілік заттар	Дәрежесі	Тағайындаудың ұсынылған сызбасы
Полиэтиленгликоль	С	17 күнделікті, 240 мл сумен ішу
Лактулоза	В	15-30мл-ге дейін 4 рет/тәул
Сенна	С	2табл./тәул, максимум – 4 табл. 2 рет/тәул
Бисакодил	В	Қажет еткен жағдайда 5 тен 15мг-ға дейін

Минералды май сияқты іш босатушыларды қолдану, витаминдердің мен нутрейндердің мальабсорбсиясының дамуына байланысты азайту керек.

 

 

Жедел диарея

Жедел диареяның жүктілердегі патогенезі мен диагнозы жүкті еместермен бірдей. Көп жағдайда жедел диарея вирустардың, бактериялардың және олардың токсиндерінің немесе паразиттердің патологиялық әсер еруіне байланысты. Жүктілер арасындағы ішек инфекциясының таралуы халық арасындағы таралумен бірдей. Жиі олар бактериялар немесе вирустармен байланысты және жедел гастроэнтерит түрінде өтеді. Диареяның инфексиялық емес себептері – тағамдық көтере алмаушылық, осматикалық агенттерді қабылдау. Диареяның арнайы себептерін іздеу ұзақ уақытылы созылғанда, аурудың ауыр ағымында (7 күннен артық), нәжістен қанның анықталуы кезінде көрсетілген.

 

Диареяның жеңіл дәрежесінде дегидратация мен электролит жетіспеушілігін, ем-дәмдік түрлендіру сияқты қолдаушы терапия ұсынылады, ал аурудың симптомдары үдеген кезде- антидиареялық дәрілерді тағайындайды.

 

Жүктілік кезіндегі антидиареялық дәрілердің таңдаулысы лоперамид (В категориясы) болып табылады. Бұл опиатты рецепторлардың антогонисті ішек бұлшықетінің жергілікті босаңсуын және жергілікті бұлшық еттің жиырылуын жоюдың нәтижесінде судың сіңірілуін жоғарылатады, интестинальды транзитті төмендетеді, анальды сфинктердің тонусы жоғарылайды.

 

15 кесте. Жүкті әйелдердегі диарея мен ІТС емдеуші дәрілердің жіктемесі