Проявления и осложнения ожирения

Выраженное ожирение служит источником механического и физического стресса, который усиливает или вызывает ряд нарушений, включая остеоартрит (особенно бедренный) и ишиас. Учащаются также случаи варикозного расширения вен, тромбоэмболий, вентральных и диафрагмальных грыж, а также холелитиаза.

Гипертензия. У лиц с выраженным ожирением при измерении артериального давления с помощью надувной манжетки обычного размера получают ошибочно завышенные значения, поэтому при ожирении всегда следует использовать манжетку большего размера. Между гипертензией и ожирением даже при точной регистрации артериального давления существует тесная корреляция. Механизм, посредством которого ожирение вызывает гипертензию, неясен, но периферическое сосудистое сопротивление, как правило, остается в пределах нормы, тогда как объем крови увеличивается. При уменьшении массы тела снижается и системное артериальное давление независимо от изменений натриевого баланса.

Гиповентиляционный синдром (синдром Пикквика). Гиповентиляционный синдром с ожирением — это гетерогенная группа состояний, проявляющихся по-разному. Сонливость при ожирении отражает состояние апноэ во время ночного сна. В этом случае после его наступления обструкция верхних дыхательных путей вызывает гипоксемию и гиперкапнию, из-за которых больной пробуждается и у него восстанавливается нормальное дыхание. В течение ночи число этих эпизодов бывает большим, что обусловливает хроническое недосыпание и сонливость в дневное время. Причиной периодической закупорки верхних дыхательных путей считают сочетание тучности с расслаблением во время сна мышц глотки. Иногда эти эпизоды становятся угрожающими жизни, поскольку вызывают серьезные аритмии сердца, поэтому требуется продолжительное лечение, а иногда и трахеостомия. Хроническая гиповентиляция в дневное время обычно не столь выражена, как во время ночного сна, и может быть результатом нарушений в центрах регуляции дыхания. У больных с гиповентиляцией дыхательная реакция на гиперкапнию и гипоксию снижена, поэтому у них часто развиваются выраженные гиперкапния и гипоксемия в результате снижения исходной вентиляции; кроме того, в силу действия механических факторов может нарушаться сопряжение между вентиляцией и перфузией легких. В тяжелых случаях развиваются полицитемия, легочная гипертензия и легочное сердце. Уменьшение массы тела до появления необратимых изменений в сердце должно приводить к ликвидации всех этих изменений. У некоторых тучных лиц с остановкой дыхания во время сна и повышенной сонливостью гиповентиляции в дневное время не наступает, а дыхательные реакции на гипоксию и гиперкапнию остаются в пределах нормы. С терапевтической Целью при гиповентиляционном синдроме лицам с ожирением назначают прогестины, поскольку у здорового человека они усиливают дыхательную реакцию на гиперкапнию и гипоксию. Медроксипрогестерон в этих случаях увеличивает вентиляцию, улучшает состояние сердца и ослабляет выраженность эритроцитоза, но обструктивная остановка дыхания во время сна сохраняется.

 

Функция надпочечников. Несмотря на то что болезнь Кушинга и простое ожирение обычно можно дифференцировать по клиническим проявлениям, иногда оказываются необходимыми и данные лабораторных исследований. При этом может возникнуть путаница, ибо при ожирении суточная экскреция 17-гидроксикортикоидов с мочой часто повышена. Реже повышается и уровень кортизола в плазме. При ожирении после введения дексаметазона обычно уменьшается содержание кортикостероидов, но иногда функция коры надпочечников подавляется не полностью, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику.

Гормон роста. Секреторные реакции гормона роста на различные стимулы, такие как гипогликемия, физическая нагрузка и введение аргинина, ослаблены; голодание также вызывает меньшее, чем в норме, повышение его уровня в плазме.

Атеросклероз. Ожирение представляет собой фактор риска развития ишемической болезни сердца и инсульта. Большая доля этого риска обусловлена сопутствующими гипертензией, гиперлипопротеинемией и диабетом. Тем не менее даже при исключении этих факторов остается меньший, но все же дополнительный риск, который можно отнести за счет ожирения как такового.

 

Лечение.

 

После уменьшения массы тела гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, выраженность диабета, гипертензия и гиперлипидемия могут уменьшаться. Их уменьшение весьма существенно и стойко, если поддерживать достигнутую массу тела. В процессе ее снижения постепенно опустошаются все запасы жировой ткани. Иногда это вызывает нежелательные косметические эффекты. Предложено много способов избирательного уменьшения жировых депо в определенных участках тела, но ни один из них неэффективен.

Методы уменьшения массы тела. При вторичном ожирении задача заключается в купировании основного заболевания. Особого внимания требует проблема массы тела при первичном ожирении.

 

Диета. Ограничение калорий — краеугольный камень при любом методе уменьшения массы тела. С точки зрения больного и врача, это малоперспективное и очень трудное дело. Основные принципы просты. Если потребление калорий меньше их затрат, то должны расходоваться Депонированные (преимущественно в виде жира) калории. В целом дефицит в 7700 ккал приводит к потере примерно 1 кг жира. Исходя из суточных потребностей человека в калориях (примерно 30—35 ккал/мг), можно рассчитывать суточный дефицит, необходимый для достижения необходимой скорости уменьшения массы тела.

 

Ограничение питания может колебаться от полного голодания до небольшого снижения калорийности продуктов, и эти подходы следует рассмотреть порознь. Рекомендации по диете наиболее эффективны, если они конкретны и согласуются с образом жизни больного. Диетсестра или соответственно подготовленный другой медицинский работник должны расспросить больного и рассчитать среднее суточное потребление калорий, выяснить его вкусы и характер питания.

Рекомендуемое при ограничении диеты количество калорий следует определять по отдельным продуктам, подробно объяснив все это больному. Зачастую врачу приходится балансировать между степенью диетических ограничений и возможным отказом больного от лечения. Чем более ограничена диета, тем быстрее уменьшится масса тела, но и тем чаще и быстрее при этом больной нарушает предписания врача. Целесообразно назначать такую диету, которая не слишком влияет на комфорт больного и обеспечивает умеренное, но постоянное уменьшение массы тела.

 

Ценность низкоуглеводной диеты заключается в том, что она вызывает кетоз (кетоновые тела оказывают центральное анорексическое действие). Это явилось некоторым основанием для широкой рекламы жидких или порошковых белковых диет. Их называют вариантом поста, сохраняющим белок, причем утверждается, что они обеспечивают возможность длительного ограничения калорийности без развития отрицательного азотистого баланса. Эти утверждения не имеют доказательств. Отсутствуют также данные о том, что они обусловливают большее уменьшение массы тканей, чем смешанные диеты равной калорийности. Калория остается калорией независимо от того, получена она из белка, углевода или жира. Более того, сообщалось о случаях смерти здоровых в других отношениях лиц, участвующих в таких долговременных диетических программах даже под медицинским наблюдением. Это сочли результатом того, что в состав некоторых из диет входит преимущественно белок с низкой биологической ценностью. В состав других очень низкокалорийных диет входят продукты, обеспечивающие 350—800 ккал/сут с 40—80 г высококачественного белка. Остальные калории приходятся на долю углеводов и жира. В состав этих диет или в виде специальных добавок включаются витамины и микроэлементы. Соблюдение этих очень низкокалорийных диет приводит к быстрому уменьшению массы тела, но к их помощи не следует прибегать как к единственному источнику калорий в течение более 6 нед. В отсутствие сопутствующих заболеваний, таких как подагра, почечная недостаточность, сердечные аритмии и др., соблюдение этих диет безопасно, если это происходит под наблюдением врача.

До начала лечения целесообразно объяснить больному, что после перехода на ограниченную диету вначале масса тела резко уменьшается в основном вследствие потери жидкости, но что столь быстрое ее уменьшение не будет постоянным. Подобно этому, положительные изменения в балансе жидкости иногда могут маскировать уменьшение жировой массы, в чем, к удовлетворению больного, можно убедиться, периодически проверяя толщину кожной складки. Для лечения предложено и полное голодание. В отсутствие подагры, почечной недостаточности и сопровождающегося кетозом диабета кратковременное (в течение 2—3 дней) голодание обычно хорошо переносится больными. Во время голодания постоянно развиваются кетонемия и гиперурикемия, но они редко приводят к ацидозу или подагре. Из-за этих потенциальных осложнений полное голодание необходимо проводить только под наблюдением врача. Вероятно, наиболее полезно полное голодание в качестве мотивационного средства перед началом диетической программы или в случае прекращения уменьшения массы тела. Даже если она в период кратковременного голодания уменьшается в основном за счет жидкости, это может ободрить отчаявшегося больного и побудить его согласиться на долговременную программу лечения.

Основная трудность в лечении заключается не в уменьшении массы тела, а в удержании ее на сниженном уровне. При достаточно тяжелой и длительной работе врача большинству больных в конце концов удается уменьшить массу тела. К сожалению, однако, только немногие больные могут постоянно поддерживать достигнутый уровень. Ожирение — это нарушение питания, и механизмы ее развития не прекращают функционировать под влиянием ограниченного потребления пищи.

Модификация поведения. Понимая всю сложность проблем, приходится тем не менее разрабатывать способы изменения аномального пищевого поведения тучных лиц. Результаты многих исследований показывают, что лица, страдающие ожирением, слабее реагируют на внутренние сигналы, регулирующие пищевой поведение (сокращение желудка, чувство страха, предшествующий прием пищи), нежели лица без ожирения. И наоборот, на внешние сигналы, такие как вкус, запах пищи, сервировка стола, обилие пищи, тучные лица реагируют сильнее. Учитывая этот факт, можно было бы попытаться изменить пищевое поведение, меняя характер и природу внешних стимулов. В этом заключается основная предпосылка подходов к модификации поведения, направленного на уменьшение массы тела.

Начинают с того, что тщательно выясняют привычки человека в отношении времени приема пищи, его продолжительности, места (ресторан, обеденный семейный стол или стоя у открытого холодильника), сопутствующих занятий (просмотр телевизионных программ, чтение, отдых), эмоций, сотрапезников (родственники, друзья или в одиночку) и, наконец, сорта и количества принимаемой пищи. Обсудив все эти вопросы, врач и пациент разрабатывают план необходимых изменений поведения с тем, чтобы исключить или ослабить действие тех привычек, которые обусловили или поддерживают неправильное пищевое поведение. Например, если прием пищи сопровождает какие-то эмоциональные состояния, то следует попытаться заменять его другой деятельностью при этих состояниях; если пациент часто закусывает легкодоступными запасами продуктов (из холодильника, открытой вазочки с печеньем и др.), ему следует посоветовать есть только сидя за столом на постоянном месте; если он часто ест в одиночестве, смотря телевизор, ему рекомендуют отказаться от этой привычки. Можно было бы привести многочисленные примеры и других конкретных и общих мероприятий. Результаты модификации поведения свидетельствуют о том, что больным удается длительно поддерживать уменьшенную массу тела, если только они действительно усвоили новые привычки.

 

Физическая нагрузка. Физическим нагрузкам отводится определенное место в любых программах, направленных на уменьшение массы тела. Однако нужно отчетливо представлять себе значение таких нагрузок для калорического баланса. Даже не слишком малая суточная нагрузка может не настолько увеличивать затраты калорий, чтобы существенно изменить начальную скорость уменьшения массы тела (табл. 317-1). Это не значит, что нагрузки неважны, так как даже умеренное повышение затрат калорий может заметно и надолго изменить энергетический баланс, если только физическая работа выполняется регулярно. Например, ежедневное повышение затрат на 300 ккал в течение 4 мес могло бы обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг. Еще важнее, что включение регулярных нагрузок в общую программу увеличивает шансы на сохранение массы тела на достигнутом уровне.

Таблица 317-1. Энергетические эквиваленты пищевых калорий, выраженные в минутах физической активности

 

Лекарственные средства. Для лечения часто используют лекарственные средства двух групп: аноректики и тиреоидные гормоны. Введение в общую его программу L-тироксина или трийодтиронина пользы не приносит. Они не способствуют уменьшению жировой ткани и, если и оказывают какое-то действие, то усиливают потерю мышечной массы, вызывая отрицательный азотистый баланс. У восприимчивых лиц они могут оказывать кардиотоксическое действие. Таким образом, в отсутствие гипотиреоза нет и места тиреоидным гормонам при лечении больных с ожирением.

 

К основным аноректикам относятся амфетаминоподобные средства, действующие, по всей вероятности, на уровне гипоталамуса. В некоторых случаях они могут оказывать умеренное действие, способствуя кратковременному уменьшению массы тела. Однако их эффект кратковременный, и их пользу ограничивают проблемы привыкания, наркомании и общей перегрузки лекарственными препаратами. К диэтилпропиону и фенфлурамину привыкание выражено слабее, поэтому они несколько более полезны. Однако ни одно из этих средств не купирует основных нарушений, поэтому они мало помогают удерживать достигнутую массу тела.

 

В качестве дополнительного средства лечения пытались использовать хорионический гонадотропин человека, но его эффективность не доказана. Успех при его использовании был связан, по-видимому, с одновременным соблюдением низкокалорийной диеты, частыми контактами с врачом и эффектом плацебо.

 

Шунтирование тощей и подвздошной кишки. Хирургический обход тонкого кишечника — эффективное средство уменьшения массы тела у лиц с патологическим ожирением. Однако этот способ не может широко применяться: к его помощи следует прибегать только в лечебных учреждениях, укомплектованных квалифицированным персоналом, способным к регулярному систематическому и длительному уходу за больным.

 

Чаще всего операция заключается в наложении анастомоза конец в конец или конец в бок между примерно 38-сантиметровым проксимальным отрезком тощей кишки и 10-сантиметровым дистальным отрезком подвздошной. Вначале больной худеет быстро, но через 18—24 мес масса его тела выходит на плато. Несмотря на то что худеют все больные, но идеальная масса тела достигается у немногих. В среднем масса тела уменьшается примерно на 30—50 % от исходной, и после стабилизации все еще примерно на 50 % превышает норму. Несмотря на то что после операции в какой-то степени нарушается всасывание пищи, похудание в основном обусловливается снижением ее потребления.

Операции на желудке. Гастропластика заключается в формировании небольшой верхней полости, соединяющейся с более крупным нижним желудочным карманом узким каналом диаметром 1—1,5см. Операция шунтирования сводится к выключению 90 % полости желудка снизу и соединению оставшихся 10 % с кишечником путем гастроеюностомии позади ободочной кишки. Обе операции, способствуя замедлению опустошения желудка и обеспечивая чувство его наполнения после приема небольшого количества пищи (из-за уменьшения полости), заставляют больного меньше есть. Степень похудания после этих операций сравнима с таковой после операции шунтирования тонкого кишечника, но они не сопровождаются осложнениями, связанными с нарушением процессов всасывания, диареей и дисфункцией печени. Если в дальнейшем потребуется восстановить нормальные анатомические взаимоотношения, это можно сделать. В связи с этим гастропластику часто производят при хирургической коррекции патологического ожирения, особенно в связи с уменьшением количества операций по шунтированию кишечника.

 

 

Заключение.

В большинстве случаев ожирение представляет собой нарушение питания, поэтому надежда на долговременный успех лечения связана в основном с выяснением причин переедания. Не существует единого этиологического фактора, у разных лиц ожирение обусловливается разными причинами. В настоящее время существуют разнообразные способы вызвать начальное уменьшение массы тела. К сожалению, начальное похудание не представляет собой истинной цели лечения. Проблема заключается в том, что у большинства лиц с ожирением в конце концов восстанавливается исходная масса тела. В настоящее время основная задача состоит в том, чтобы найти эффективные средства поддержания уменьшенной массы тела. Этой задаче наиболее отвечают способы модификации поведения, если они осуществляются профессионально и неуклонно. По мере накопления сведений о «точке настройки», или адипостате, и о факторах, регулирующих ее, могут появиться другие терапевтические подходы, обеспечивающие долговременную коррекцию аномального характера питания.

 

 

Относительный риск заболеваний, часто сопутствующих ожирению

 

Резко повышен (относительный риск > 3)	Умеренно повышен (относительный риск 2-3)	Слегка повышен (относительный риск 1-2)
Сахарный диабет 2 типа	Ишемическая болезнь сердца	Рак (молочной железы у женщин в постменопаузе, эндометрия, толстой кишки)
Заболевания желчного пузыря	Артериальная гипертензия	Гормональные нарушения репродуктивной функции
Гиперлипидемия	Остеоартроз (коленных суставов)	Синдром поликистозных яичников
Инсулинорезистентность	Гиперурикемия/подагра	Бесплодие
Одышка		Боли в пояснице, вызванные ожирением
Синдром апноэ во сне		Повышенный анестезиологический риск
		Патология плода, обусловленная ожирением у матери