Определение и распространенность ожирения.

Ожирение проще всего определяют по соотношению роста и массы тела. Один из методов заключается в сравнении массы тела со средними показателями для определенных роста и возраста. Альтернативный метод оценки ожирения заключается в расчете индекса массы тела или ИМТ (массы тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах). Для лиц в возрасте 20—29 лет 85-я перцентиль ИМТ составляет 27,8 у мужчин и 27,3 у женщин. Несмотря на корреляцию относительной массы тела и ИМТ с содержанием жира в организме избыток массы может определяться либо мышечной, либо жировой тканью. Например, при таких измерениях к ожиревшим можно было бы отнести лиц с очень развитой мускулатурой. Тем не менее эти оценки тесно коррелируют с риском вредных последствий для здоровья и продолжительности жизни. Точнее оценить ожирение можно по плотности тела или с помощью методов изотопного разведения, но для рутинных целей эти методы непригодны. Другим подходом к оценке степени ожирения служит антропометрия. Определения толщины кожной складки на разных участках тела наряду с регистрацией роста, массы тела и возраста позволяют получить представление об этом параметре. Чаще всего ее толщину определяют над трехглавой мышцей и в подлопаточной области.С точки зрения здоровья, одни виды ожирения могут быть менее желательными, чем другие. Отложение жира в области талии, а также живота, как об этом свидетельствует высокое состояние окружностей талии и бедра, сопряжено с большим риском для здоровья, чем отложение жира на бедрах.

 

 

Степени ожирения

В зависимости от массы тела различают ожирение:

1-ой степени (увеличение массы по сравнению с “идеальной” более чем на 29%);

2-ой степени (избыток массы тела составляет 30—49%);

3-ей степени (избыток массы тела равен 50—99%);

4-ой степени (избыток массы тела составляет 100% и более).

 

Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле, предложенной Д. Герроу (1981).

 

Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате).

За норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени ожирения - индекс 25-29,9, при II степени ожирения - 30-40, при III степени ожирения - более 40.

Этиология ожирения

Если количество потребляемых калорий превышает их затраты, то избыток откладывается в жировой ткани и при сохранении положительного калорического баланса в течение продолжительного периода развивается ожирение; другими словами в балансе массы тела различают два компонента (потребление или затраты) и к ожирению может привести нарушение любого из них.

 

Регуляция пищевого поведения (схема).

 

 

Центр насыщения в вентромедиальной части гипоталамуса (ВМГ) считается ингибиторным, а центр голода в вентролатеральной части (ВЛГ) — стимуляторным.

Регуляция пищевого поведения недостаточно выяснена. В какой-то степени аппетит регулируется определенными областями гипоталамуса: центром голода, расположенным в вентролатеральном ядре гипоталамуса, и центром сытости в вентромедиальном гипоталамусе. Кора головного мозга получает из центра голода сигналы, стимулирующие поиск пищи и аппетит (рис.), но этот процесс модулируется центром сытости, который посылает в центр голода ингибиторные импульсы. У животных разрушение центра голода сопровождается снижением потребления пищи, а центра сытости — перееданием и ожирением. На эти гипоталамические центры влияет целый ряд регулирующих факторов. Так, центр сытости активируется при повышении в плазме уровня глюкозы и/или инсулина, которое наступает после еды. В этой связи представляет интерес тот факт, что в вентромедиальном гипоталамусе содержатся рецепторы инсулина и он чувствителен к нему. Другим возможным фактором, ингибирующим аппетит, может служить вызываемое пищей растяжение желудка. На активность гипоталамических центров влияет и общая масса жировой ткани в организме. Другими словами, существует относительно фиксированная «точка настройки» аппарата, регулирующего содержание жира. Сдвиг этой точки вверх может определять частые рецидивы ожирения у лиц, уменьшивших массу тела. Каким образом устанавливается эта точка и как гипоталамус «ощущает» общие запасы жира в организме, неизвестно. Сигналами о количестве жировой ткани могли бы служить высвобождение глицерина из жировых клеток и восходящие нервные импульсы. Кроме того, гипоталамические центры чувствительны к катехоламинам и бета-адренергическая стимуляция ингибирует пищевое поведение. Это служит по крайней мере одним из объяснений анорексических эффектов амфетаминов.

 

В конечном счете, пищевое поведение контролируется корой головного мозга, причем импульсация, приходящая в кору из центра голода, — это только один из входов. На потребление пищи влияют также психологические, социальные и генетические факторы. У многих тучных лиц эти влияния имеют преобладающее значение; действительно, тучный человек обычно реагирует на внешние сигналы (такие, как время дня, социальное положение, запас и вкус пищи) сильнее, чем человек с нормальной массой тела.

 

Несмотря на то что наиболее частой причиной ожирения служит переедание, важную роль могут играть и другие факторы. Суточные калорические потребности составляют 31—35 ккал/кг; они выше у активных лиц и ниже у ведущих сидячий образ жизни. Общий калорический баланс явно модулируется физической активностью, и тучные обычно менее активны. Это может играть роль в поддержании избыточной массы тела, но само по себе вряд ли служит причиной ее заметного увеличения, скорее наоборот, именно тучность обусловливает снижение физической активности. Умеренное увеличение массы тела, часто происходящее в среднем возрасте, могло бы быть связано со снижением физической активности более прямо. Травмы или болезни, хронически ограничивающие активность человека, могут предрасполагать к увеличению его массы тела, если соответственно не уменьшить количество потребляемых калорий. Вероятно, наиболее важным фактором, ведущим к уменьшению энергетических затрат, служит сидячий образ жизни.

 

Полагают, что не только уменьшение расходования калорий, но и метаболические нарушения, связанные с чрезмерно эффективной их утилизацией, могут играть роль в патогенезе ожирения. За редкими исключениями, у тучных не удается обнаружить видимых нарушений метаболизма, хотя тонкие изменения могут и не улавливаться. Общие же энергетические затраты складываются из трех основных компонентов: основного обмена, термогенеза, вызываемого физической активностью, и тепловой реакции на прием пищи.

 

На долю основного обмена приходится 60—75 % расходуемых в течение суток калорий. Эту величину регистрируют в условиях термонейтральной среды у человека, находящегося в спокойном состоянии и в положении лежа после ночного голодания и через несколько часов после физического напряжения. Основной обмен следует выражать как функцию массы тела без жира (вычитают массу жировой ткани человека из общей массы тела), так как триглицериды метаболически инертны. При подобном расчете оказывается, что у большинства тучных основной обмен находится в пределах нормы. Необходимо, однако, проводить различие между статическим ожирением и реальным процессом увеличения массы тела. Если человек с нормальной массой тела потребляет гиперкалорийную пищу, его масса тела увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, 'исходя из избытка поступивших в организм калорий. Этот эффект наиболее выражен при потреблении углеводов и не проявляется в том случае, если избыток калорий обусловлен потреблением жира. Таким образом, человек, по-видимому, способен частично адаптироваться к хроническому избыточному потреблению углеводов и белка, и этот защитный эффект ограничивает увеличение массы тела. Отчасти эта адаптивная реакция связана с увеличением термогенеза, проявляющимся повышением основного обмена. Механизм адаптивного термогенеза неизвестен, но переедание углеводов или смешанной пищи приводит к повышению уровня трийодтиронина (Т3) в плазме со снижением уровня реверсивного Т3 (рТ3). При голодании происходит обратное: уровень Т3 снижается, а рТ3 — повышается. Тироксин (Т4) в Т3 превращается, главным образом, в печени; избыток пищи мог бы вызывать адаптивный термогенез за счет повышения концентрации Т3 в ущерб уровню Т4 и рТ3. В термогенной реакции на чрезмерное поступление пищи могло бы играть роль и усиление центральных или периферических симпатических импульсов, что приводит к опосредованному катехоламинами повышению расхода калорий с усилением термогенеза. Адаптивный термогенез может повысить обмен на 10—15 %, причем этот эффект наблюдается после 2—3-недельного периода гиперкалорийного питания. Скорость наступления и степень адаптивного термогенеза при ожирении при расчете на массу тела без жира те же, что и при нормальной массе тела. Подобно этому, увеличение основного обмена, нарушение метаболизма тиреоидных гормонов и тепловая реакция на введение катехоламинов в периоды переедания у тучных лиц и лиц с нормальной массой тела одинаковы.

 

Эффективность труда, или затраты калорий на стандартную физическую работу, при ожирении могут быть нормальными или повышенными, что зависит от вида выполняемой работы. Расход энергии на работу при ожирении превышает таковой с сухощавых лиц из-за дополнительных усилий, затрачиваемых на перемещение или удержание в нужном положении большей массы тела. При учете этого фактора эффективность труда у тучных лиц оказывается нормальной. Понятно, что нормальная или повышенная затрата калорий при физической работе не может играть роли в развитии ожирения.

 

Еще один важный аспект калорического баланса заключается в тепловой реакции на пищу, так называемый диетический термогенез. Он состоит из тепла, или энергии, затрачиваемой на усвоение и метаболизм пищевых продуктов. Тепло, выделяемое после приема пищевых веществ, представляет собой вид расходования калорий, которое оказывается большим для белка и меньшим для углеводов и жира. Тепловая реакция на смешанные продукты может покрывать 10—15 % потребляемых калорий, причем при ожирении она снижается. Это различие может быть связано с изменением скоростей потока через разные пути межуточного обмена с увеличением у тучных лиц тех энергетически более выгодных путей, которые ведут к депонированию калорий. Например, скорость утилизации глюкозы связана с величиной тепловой реакции при потреблении углеводных продуктов, а некоторое ее снижение при ожирении может быть обусловлено инсулинорезистентностью и замедлением скорости метаболизма глюкозы. Понятно, что даже небольшие различия в утилизации калорий, сохраняющиеся в течение многих лет, могут обусловить резко положительный калорический баланс. Однако, хотя и соблазнительно считать уменьшение тепловой реакции фактором патогенеза ожирения, результаты измерений получены при сравнении лиц с нормальной массой тела и с уже наступившим ожирением. В связи с этим связанные с ожирением изменения тепловой реакции на пищу могут быть вторичными по отношению к тучности, а не первичными. Еще более важен тот факт, что разница в тепловой реакции на пищу у лиц с ожирением и без него в большинстве случаев составляет примерно 30—50 ккал/сут. Столь малые различия можно легко нивелировать небольшим снижением потребления пищи и/или увеличением термогенеза, свя-,занного с физической работой. В связи с отсутствием этой нивелировки кажется более вероятным, что ожирение представляет собой результат нарушения сопряженности между потреблением и затратами энергии (а не простое следствие снижения энергозатрат).

 

Другой возможный процесс регуляции массы жировой ткани в организме связан с активностью липопротеинлипазы жировой ткани (ЛПЛЖТ). Этот фермент синтезируется в адипоцитах, секретируется во внеклеточное пространство и прикрепляется к внутренней поверхности сосудов вблизи эндотелиальных клеток. Именно здесь ЛПЛЖТ высвобождает жирные кислоты из триглицеридов, находящихся в крови богатых триглицеридами липопротеинов. Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Таким образом, ЛПЛЖТ принимает участие в депонировании избыточных калорий в жировой ткани. Согласно липопротеинлипазной гипотезе, в некоторых случаях ожирение обусловливается повышенным уровнем этого фермента, что приводит к предпочтительному депонированию «жировых» калорий. В пользу этой гипотезы говорит повышение уровня ЛПЛЖТ у тучных людей и грызунов. Еще более важно, что уровень фермента не нормализуется после уменьшения массы тела. Это представляет особый интерес, поскольку служит одним из немногих признаков ожирения, не исчезающих при уменьшении массы тела, и поэтому могло бы объяснить предрасположенность тучных лиц к восстановлению исходной массы тела после ее уменьшения.

 

Некоторые виды ожирения у животных явно имеют генетическую основу, но при ожирении у человека роль генетических факторов в большинстве случаев оценить трудно из-за влияния социальных факторов.

 

Гипотиреоз. Ожирение при гипотиреозе может быть результатом снижения потребностей в калориях. Однако истинное ожирение происходит лишь у небольшого числа больных гипотиреозом, и еще меньшее число лиц с ожирением страдают гипотиреозом. Неразборчивое назначение тиреоидных гормонов для лечения больных с ожирением нельзя приветствовать, их никогда не следует использовать, если не подтверждена гипофункция щитовидной железы.

Болезнь Кушинга. Эта патология редко служит причиной ожирения. При гиперадренокортицизме оно имеет характерные особенности: жир откладывается преимущественно на туловище, лицо становится округлым и лунообразным, и на шее или над ключицами появляются «жировые подушки».

Инсулинома. Гиперинсулинемия в результате инсулиномы иногда может сопровождаться ожирением в основном из-за усиленного потребления калорий, что связано с рецидивами гипогликемии. У большинства больных с островково-клеточными опухолями и гипогликемией ожирения не отмечается.

Гипоталамические нарушения. Синдром Фрелиха у мальчиков характеризуется ожирением и гипогонадотропным гипогонадизмом наряду с другими непостоянными признаками, такими как несахарный диабет, нарушения зрения и психическая отсталость. Передняя доля гипофиза обычно бывает не изменена, поэтому считают, что синдром обусловливается дисфункцией гипоталамуса. По всей вероятности, он включает в себя целый ряд накладывающихся одна на другую патологий, провоцирующих повреждение гипоталамуса, что в свою очередь вызывает переедание и снижение гонадотропной функции. Иногда опухоли гипофиза могут давить на гипоталамус.

К другим редким причинам ожирения относятся синдром Лоренса—Муна—Бидля, характеризующийся пигментным ретинитом, психической отсталостью, деформациями черепа, поли- и синдактилией, и синдром Прадера—Вилли, который проявляется гипотензией, отсталостью психического развития и предрасположенностью к сахарному диабету. При том и другом синдроме развиваются также ожирение и гипогонадизм, который считают результатом повреждения гипоталамуса.