Лабораторные методы оценки функционального состояния мозгового состояния надпчечников. Лабораторные и функциональные тесты для диагностики феохромацитомы

Лабораторные методы оценки функционального состояния мозгового состояния надпчечников. Лабораторные и функциональные тесты для диагностики феохромацитомы

Адреналин и норадреналин (или катехоламины) плазмы крови позволяют оценить состояние мозгового слоя надпочечников. Содержание катехоламинов в плазме крови здорового человека составляет 100-500 нг/л.

Повышение катехоламинов свидетельствует в пользу наличия у больного опухоли мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомы). У больных феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10-100 раз. Соответствия между размерами опухоли, концентрацией катехоламинов в крови и клинической картиной не существует.

Снижение содержания катехоламинов наблюдается при надпочечниковой недостаточности. В клинической практике исследование адреналина и норадрена-лина в крови проводится очень редко, в связи с исключительной дороговизной реактивов для проведения исследования. Предпочтение отдается оценке адреналина и норадреналина в суточной моче и определению ванилилминдальной кислоты.

Адреналин и норадреналин в суточной моче. Данный лабораторный показатель применяется для оценки состояния мозгового вещества надпочечников и диагностики феохромоцитомы. Норма экскреции адреналина с суточной мочой составляет 0-70 нмоль/сут., норадреналина - 0-190 нмоль/сут. Повышение одного или сразу обоих показателей на 30% и более по сравнению с верхней границей нормы свидетельствует в пользу наличия феохромоцитомы у больного.

Феохромацитома:

Характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно-психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия,тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. В крови — лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокаяартериальная гипертензия, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головная боль. При злокачественной опухоли — феохромобластоме — нередки похудание, боли в животе. Возможно развитие сахарного диабета.

Диагностика

Преаналитический этап: исключить бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, ванилин. Нельзя принимать тетрациклины, резерпин, седуксен, адреоблокаторы, ингибиторы МАО. Полный покой.

определяют экскрецию с мочой (в течение суток или в трехчасовой порции мочи, собранной после приступа) катехоламинов и их метаболитов: адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты, проводят фармакологические пробы с гистамином или тропафеном.

Ванилилминдалъная кислота (ВМК) представляет собой конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина, выделяющийся с мочой. У здорового человека за сутки выделяется 2,5-38 мкмоль ВМК. Определение ВМК - достаточно простой метод, используемый для диагностики феохромоцитомы, при которой наблюдается повышение данного показателя. существует риск ложно-положительной диагностики при стрессе. Метод определения ванилминдальной кислоты - химический с электрофорезом;

Одновременно возможно определение экскреции других метаболитов катехоламинов - метанефрина, норметанефрина и гомованилиновой кислоты.

Диагностические тесты:

1. Глюкагоновый тест. Тест проводится для диагностики пароксизмальной формы феохромоцитомы с редкими пароксизмами. Глюкагон стимулирует секрецию опухолью катехоламинов и развитие пароксизма. Тест противопоказан, когда известно, что во время пароксизма у больных возникают стенокардия и/или аритмия и нарушение зрения.

Методика теста: 1мг глюкагона вводится внутривенно. В ответ на это более чем у 90% больных возникает пароксизм. Б течение первых 3 мин после введения глюкагона артериальное давление (и систолическое и диастолическое) повышается более чем на 30-40 мм рт. ст. и появляются клинические симптомы феохромоцитомы. При проведении теста необходимо иметь наготове препараты α-адреноблокаторов.

2. Гистаминовый тест вызывает более тяжелые пароксизмы, чем глюкагон, со значительным повышением артериального давления, сильной головной болью и поэтому этот тест сейчас практически не используют.

Методика теста: В положении лёжа вводят внутривенно 0,5 мг гистамина в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. АД измеряется каждые 30 сек в первые 5 минут, затем каждую минуту ещё в течении 5 минут. На 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение систолического и диастолического АД на 5-15 мм.рт.ст. Повышение цифр систолического АД на 50 мм.рт.ст. в течении первых 2 минут указывает на феохромацитому.

3. Клонидиновый тест. Клонидин подавляет секрецию адреналина и норадреналина из мозгового слоя надпочечников в норме, но не подавляет их секрецию у лиц с феохромоцитомой.

Методика теста: За 10 мин. до введения клонидина берется из вены кровь для определения а ней концентрации катехоламинов. Затем больной принимает 0,3 мг клонидина перорально и через 3 ч вновь берется кровь. У здоровых лиц после введения клонидина содержание норадреналина и адреналина в сыворотке крови снижается по сравнению с исходными данными. У больных феохромоцитомой снижения не происходит.

4. Тест с фентоламином проводится в случае подозрения на феохромоцитому, когда лабораторные данные сомнительны или их нельзя провести.

Методика теста: в течение 1 мес, проводится лечение фентоламином. Учитываются клинические данные, показатели артериального давления, частота пароксизмов. Хороший эффект лечения подтверждает возможность феохромоцитомы.

После того, как вышеперечисленными методами подтвержден диагноз феохромоцитомы, необходимо установить ее локализацию. Для этого проводится компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансная томография, при необходимости сканирование надпочечников, определение концентрации катехоламннов в венах надпочечников.

5. Тест с пропафеном.

Методика теста: Проводится при исходно повышенном АД. Вводят внутривенно 1 мл 1% или 2% раствора тропафена. Снижение АД на 25-40 мм.рт.ст. в течении 5 минут указывает на феохромацитому.

Обнаружение феохромацитомы осуществляется, как правило, с помощью УЗИ, компьютерной рентгеновской томографии и магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии с I131. Если диаметр новообразования более 10 мм, то чувствительность этих методов приближается к 100 процентам.

 

Диагностика

· Лабораторная диагностика:

· Рутинные методы:

1. Повышение сывороточной концентрации кальция и его ионизированной формы.

2. Гиперкальциемия в сочетании со снижением уровня неорганических фосфатов.

3. Резко положительная проба Сулковича качественный тест для определения Ca2+(при смешивании пробы мочи (содержащей растворённые соли кальция) с реактивом Сулковича, в состав которого входит щавелевая кислота, образуется нерастворимый осадок (кристаллы щавелевокислого кальция), который визуально определяется как помутнение пробы. Степень помутнения определяется визуально от „-“ (полное отсутствие помутнения) до „++++“ (очень сильное помутнение пробы). (экскреция кальция с мочой превышает 200 мг/сут), однако при нарушении функции почек этого может не наблюдаться.

· Инструментальная диагностика:

1. Ультразвуковое исследование — наиболее простой и дешёвый метод инструментальной диагностики образований паращитовидных желез — УЗИ может применяться интраоперационно для поиска желёз. Результаты очень сильно зависят от опыта врача УЗ-диагностики, так как часто за паращитовидные железы принимают узлы щитовидной железы, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и так далее.

2. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием — очень чувствительный метод исследования, его примущество заключается в том, что можно выявлять загрудинные паращитовидные железы.

3. Радионуклидная диагностика — оценка функциональной активности образований паращитовидных желёз.

 

Ги́попаратирео́з — патология, объединяющая ряд состояний, характеризующихся снижением некоторых или всех эффектов паратгормона, что сопровождается гипокальциемией, гиперфосфатемией.

Преобладают в костях процессы отложения Са, много Са выделяется с мочой, нарушаются процессы всасывания Са в кишечнике, недостаток витамина Д, общий эффект - уровень Са в крови уменьшается.
Склонность к судорогам разной степени выраженности: парестезии (онемение, боли в конечностях, отдельные фибриллярные подергивания, которые часто очень болезненные), симптомы скрытой тетании - в течение 2 минут появляются признаки акушерской кисти, симптом конской стопы - поднятие и сгибание ноги в колене, симптом Востека: х1х - при поколачивании молоточком, х2х - судорожно сокращаются мышцы крыльев носа, х3х - сокращается вся половина лица, - симптом Вейса: поколачивают по наружному краю орбиты - судорожное сокращение - положительный симптом. Может быть остановка дыхания.

Диагноз: Идиопатический гипопаратиреоз устанавливают методом исключения. Диагностические критерии: низкий уровень или отсутствие паратгормона_1—84 в сыворотке крови на фоне гипокальциемии, гиперкальциурия; гиперфосфатемия; нормальный уровень магния

ЭКГ: - изменение интервала ОТ, на рентгенограмме увеличение минерализации, трепанобиопсия: преобладание остеобластов, обследование невропатологии. При острой тетании см. на уровень Са в крови и анамнез.

 

Клиника

· изменения метаболизма

· наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи

· потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования

· нередко — обратимая гипергликемия

· увеличение щитовидной железы

· сердечно-сосудистые эффекты:

· ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечнымигликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота

· другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий

· тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)

· симптомы хронической сердечной недостаточности.

· симптомы со стороны ЖКТ

· повышенный аппетит

· запоры или диарея

· приступы болей в животе

· возможна рвота

· в тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха)

· изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

· воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

· расстройства половой сферы:

· у женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)

· у мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

· мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

диагностируется по характерным клиническим проявлениям (внешнему виду больного и жалобам), а также результатам исследований.

При гипертиреозе информативно определение содержания в крови гормонов ТТГ (содержание снижено), Т 3 и Т 4 (содержание повышено).

При УЗИ щитовидной железы определяют ее размеры и наличие в ней узловых образований, при помощи компьютерной томографии уточняется место образования узлов.

Проведение ЭКГ фиксирует наличие отклонений в работе сердечно-сосудистой системы.

Радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы проводится для оценки функциональной активности железы, определения узловых образований. При необходимости проводят биопсию узла щитовидной железы.

Гипотирео́з — состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы, противоположное тиреотоксикозу. Крайняя степень проявления клинической симптоматики гипотиреоза у взрослых — микседема, у детей — кретинизм

виды гипотиреоза^[2]:

1. Первичный (тиреогенный)

2. Вторичный (гипофизарный)

3. Третичный (гипоталамический)

4. Тканевой (транспортный, периферический)

Диагностика

Дифференциальная диагностика строится на основании клинических исследований пациента, в частности, уровней тиреоидных гормонов в течение некоторого времени. Определяюттироксин (Т4-норма для детей старше 2 мес 50-140 нмоль/л)и трийодтиронин (T3- 1,50-3,85 ммоль/л). При гипотиреозе их уровень снижается пропорционально тяжести заболевания, уровень ТТГ резко повышен. Определённые изменения уровней тиреоидных гормонов возможны под действием неблагоприятных экологических условий, под влиянием факторов профессиональной деятельности (химические вещества, радиация).

Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипотиреоза: тест с тиреотропин-релизинг гормоном(вводят этот гормон, измеряя ТТГ перед введением и через 20 и 60 минут после. В норме ТТГ повышается через 20 Минут на 1-20 мЕ\л, а к 60-й минуте ТТГ на первоначальном уровне. Если через 60 минут ТТГ больше, чем через 20 минут, это патология гипоталамуса)

 

Менопауза

Способность к деторождению не сохраняется в течение всей жизни женщины. Период, когда у нее прекращаются менструальные циклы, называетсяменопаузой. Нередко в течение некоторого времени перед этим они становятся нерегулярными (состояние пременопаузы). После полного прекращения циклической активности половой системы наступает постменопауза. При менопаузе в яичнике оказываются израсходованными большинство фолликулов или даже все они. Поскольку они уже не созревают, секреция эстрадиола яичниками почти полностью прекращается, что равноценно эффекту овариэктомии.

Изменяющееся соотношение андрогенов и эстрогенов усиливает действие андрогенов, секретируемых надпочечниками, поэтому небольшая вирилизация женщин в постменопаузный период вполне естественна.

Вследствие чрезвычайно низкого уровня эстрогенов они уже не обеспечивают механизм отрицательной обратной связи с гипоталамусом и гипофизом. Чувствительные к эстрогенам нейроны сигнализируют о дефиците эстрогенов клеткам, секретирующим гонадолиберин, те усиливают его выделение, а он в свою очередь стимулирует секрецию ФСГ гипофизом. Однако ФСГ уже не может вызывать созревание фолликулов, поскольку их осталось слишком мало. Гонадолиберин стимулирует также секрегцию ЛГ поэтому в крови повышается уровень обоих гонадотропных гормонов. Поскольку пульсирующее выделение гонадолиберина гипоталамическими нейронами никогда не прекращается, в менопаузе у женщин сохраняется типичный пульсирующий характер секреции ЛГ и ФСГ. Он, естественно, не исчезает у индивидов обоих полов и после удаления гонад.

В период менопаузы и постменопаузы женщины часто испытывают характерные неприятные ощущения в начале каждого выброса ЛГ - приливы, вызываемые повышенной активацией гипоталамуса, связанной со слишком низким уровнем эстрогенов. Эти симптомы могут быть ослаблены за счет приема небольших доз эстрогенов. Последние обладают слабым анаболическим действием. Хотя этот эффект выражен не так сильно, как у андрогенов, он важен с клинической точки зрения. После прекращения секреции эстрогенов яичниками белковый матрикс костей может начать разрушаться, и возникает остеопороз. Его можно избежать путем приема с началом менопаузы эстрогенов.

Проведение исследования:

· За 2 недели до исследования отменить прием оральных контрацептивов, резерпин, алкалоиды спорыньи, диуретики

· ФСГ, ЛГ, эстрагены исследуют на 5-7 дни цикла

· Эстрадиол на 11-13 сутки цикла

· ФСГ, ЛГ, прогестерон на 20-22 сутки цикла

· Кровь берут из локтевой вены натощак с 8 до 10 утра

· Пролактин исследуется 3 раза в разные дни

ПОКАЗАНИЯ СМОТРЕТЬ В КАМЫШНИКОВЕ 2-Й ТОМ, СТР 379-393

Также определяют по показаниям: свободный эстрио, прогестерон, 17-гидроксистерон, тестестерон,дигидротестестерон, ДГА-сульфат, андростендион.

ФСГ и ЛГ определяют с помощью специяльных тест-систем на основе двухэтапного иммунохимического анализа.

Проба с ХГ на дефицит гонадотропных гормонов
У мальчиков препубертатного возраста для дифференциальной диагностики изолированного дефицита гонадотропных гормонов и конституциональной задержки полового развития можно использовать стимуляционную пробу с ХГ. Человеческий ХГ вводят в/м в дозе 5000 ед/м2 на 1-е, 3-й, 8-е и 10-е сутки. Уровень тестостерона в сыворотке определяют перед первой инъекцией и на 15-е сутки: При задержке полового развития уровень тестостерона после курса инъекций ХГ возрастает, а при изолированном дефиците гонадотропных гормонов не изменяется.

Лабораторные методы оценки функционального состояния мозгового состояния надпчечников. Лабораторные и функциональные тесты для диагностики феохромацитомы

Адреналин и норадреналин (или катехоламины) плазмы крови позволяют оценить состояние мозгового слоя надпочечников. Содержание катехоламинов в плазме крови здорового человека составляет 100-500 нг/л.

Повышение катехоламинов свидетельствует в пользу наличия у больного опухоли мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомы). У больных феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10-100 раз. Соответствия между размерами опухоли, концентрацией катехоламинов в крови и клинической картиной не существует.

Снижение содержания катехоламинов наблюдается при надпочечниковой недостаточности. В клинической практике исследование адреналина и норадрена-лина в крови проводится очень редко, в связи с исключительной дороговизной реактивов для проведения исследования. Предпочтение отдается оценке адреналина и норадреналина в суточной моче и определению ванилилминдальной кислоты.

Адреналин и норадреналин в суточной моче. Данный лабораторный показатель применяется для оценки состояния мозгового вещества надпочечников и диагностики феохромоцитомы. Норма экскреции адреналина с суточной мочой составляет 0-70 нмоль/сут., норадреналина - 0-190 нмоль/сут. Повышение одного или сразу обоих показателей на 30% и более по сравнению с верхней границей нормы свидетельствует в пользу наличия феохромоцитомы у больного.

Феохромацитома:

Характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно-психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия,тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. В крови — лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокаяартериальная гипертензия, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головная боль. При злокачественной опухоли — феохромобластоме — нередки похудание, боли в животе. Возможно развитие сахарного диабета.

Диагностика

Преаналитический этап: исключить бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, ванилин. Нельзя принимать тетрациклины, резерпин, седуксен, адреоблокаторы, ингибиторы МАО. Полный покой.

определяют экскрецию с мочой (в течение суток или в трехчасовой порции мочи, собранной после приступа) катехоламинов и их метаболитов: адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты, проводят фармакологические пробы с гистамином или тропафеном.

Ванилилминдалъная кислота (ВМК) представляет собой конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина, выделяющийся с мочой. У здорового человека за сутки выделяется 2,5-38 мкмоль ВМК. Определение ВМК - достаточно простой метод, используемый для диагностики феохромоцитомы, при которой наблюдается повышение данного показателя. существует риск ложно-положительной диагностики при стрессе. Метод определения ванилминдальной кислоты - химический с электрофорезом;

Одновременно возможно определение экскреции других метаболитов катехоламинов - метанефрина, норметанефрина и гомованилиновой кислоты.

Диагностические тесты:

1. Глюкагоновый тест. Тест проводится для диагностики пароксизмальной формы феохромоцитомы с редкими пароксизмами. Глюкагон стимулирует секрецию опухолью катехоламинов и развитие пароксизма. Тест противопоказан, когда известно, что во время пароксизма у больных возникают стенокардия и/или аритмия и нарушение зрения.

Методика теста: 1мг глюкагона вводится внутривенно. В ответ на это более чем у 90% больных возникает пароксизм. Б течение первых 3 мин после введения глюкагона артериальное давление (и систолическое и диастолическое) повышается более чем на 30-40 мм рт. ст. и появляются клинические симптомы феохромоцитомы. При проведении теста необходимо иметь наготове препараты α-адреноблокаторов.

2. Гистаминовый тест вызывает более тяжелые пароксизмы, чем глюкагон, со значительным повышением артериального давления, сильной головной болью и поэтому этот тест сейчас практически не используют.

Методика теста: В положении лёжа вводят внутривенно 0,5 мг гистамина в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. АД измеряется каждые 30 сек в первые 5 минут, затем каждую минуту ещё в течении 5 минут. На 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение систолического и диастолического АД на 5-15 мм.рт.ст. Повышение цифр систолического АД на 50 мм.рт.ст. в течении первых 2 минут указывает на феохромацитому.

3. Клонидиновый тест. Клонидин подавляет секрецию адреналина и норадреналина из мозгового слоя надпочечников в норме, но не подавляет их секрецию у лиц с феохромоцитомой.

Методика теста: За 10 мин. до введения клонидина берется из вены кровь для определения а ней концентрации катехоламинов. Затем больной принимает 0,3 мг клонидина перорально и через 3 ч вновь берется кровь. У здоровых лиц после введения клонидина содержание норадреналина и адреналина в сыворотке крови снижается по сравнению с исходными данными. У больных феохромоцитомой снижения не происходит.

4. Тест с фентоламином проводится в случае подозрения на феохромоцитому, когда лабораторные данные сомнительны или их нельзя провести.

Методика теста: в течение 1 мес, проводится лечение фентоламином. Учитываются клинические данные, показатели артериального давления, частота пароксизмов. Хороший эффект лечения подтверждает возможность феохромоцитомы.

После того, как вышеперечисленными методами подтвержден диагноз феохромоцитомы, необходимо установить ее локализацию. Для этого проводится компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансная томография, при необходимости сканирование надпочечников, определение концентрации катехоламннов в венах надпочечников.

5. Тест с пропафеном.

Методика теста: Проводится при исходно повышенном АД. Вводят внутривенно 1 мл 1% или 2% раствора тропафена. Снижение АД на 25-40 мм.рт.ст. в течении 5 минут указывает на феохромацитому.

Обнаружение феохромацитомы осуществляется, как правило, с помощью УЗИ, компьютерной рентгеновской томографии и магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии с I131. Если диаметр новообразования более 10 мм, то чувствительность этих методов приближается к 100 процентам.