Вирусный гепатит А.Иктеричность склер.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения в печеникасаются всех ее тканевых компонентов - паренхимы, ретикулоэндотелия, соединительнотканной стромы, в меньшей степени -желчевыводящих путей. Различают три варианта острой формыболезни: 1) острая циклическая форма, 2) холестатический (перихо-лангиолитический) гепатит. 3) массивный некроз печени.

При острой циклической форме в печени обнаруживается диф­фузное поражение эпителиальных и мезенхимальных элементов потипу зернистой и баллонной дистрофии. Отмечается дискомплек-сация балочного строения с беспорядочным расположением гепато-цитов и их значительным полиморфизмом. Характерно наличие рас­сеянных по дольке некротизированных гепатоцитов. Наряду спроцессами дистрофии и гибелью отдельных клеток идет регене­рация. В портальных трактах отмечается лимфогистиоцитарнаяинфильтрация.

Выраженность морфологических изменений зависит от тяжестиболезни. Они протекают циклично: в разгаре заболевания преобла­дают альтернативные и экссудативные процессы, в периоде выздоровления - процессы пролиферации и регенерации.

При холестатическом (перихолангиолитическом) гепатите морфелогические изменения касаются в основном внутрипечено^т;ных желчных ходов (холангиолит и перихолангиолит).

Массивный некроз печени представляет собой крайнюю степеньизменений в печени, которые свойственны вирусным гепатитамвообще. Некроз печени может быть массивным, когда гибнет почтивесь печеночный эпителий или сохраняется незначительная каймаклеток по периферии долек, или субмассивным, при котором некробиозу подвергается большинство гепатоцитов преимущественно вцентре долек.

Клиника- Инкубационный период при гепатите А - 10- 50 дней (всреднем 15-30 дней), при гепатите - от 6 нед до 6 мес (в среднем 2- 4мес).

Вирусный гепатит А у детей начинается остро с кратковременного повышения температуры до 38-39 °С (реже до более высоких цифр) и появления симптомов интоксикации - недомогания,слабости, головной боли, гошноты, рвоты, снижения аппетита. Частобывают боли в животе, иногда катаральные явления. Через 1-2 днятемпература нормализуется, симптомы интоксикации несколькоослабевают, появляются темная окраска мочи (рис. 76) и обесчвечен-ный кал (рис. 77). Желтуха возникает обычно на 3-5-й день болезни.Вначале она лучше видна на склерах (рис. 78, 79), слизистых обо­лочках полости рта (рис. 80), затем прокрашиваются все кожныепокровы (рис. 81, 82). С появлением желтухи состояние улучшается,интоксикация у большинства больных исчезает.

Желтуха нарастает быстро, держится 10-12 дней. Течение бо­лезни благоприятное. Затяжные варианты наблюдаются у 4,5 %больных, формирование хронического гепатита практически невстречается. Для гепатита А характерна высокая тимоловая пробаи высокий уровень IgM. HBs-антиген не обнаруживается.

 

Вирусный гепатит.Желтушностьслизистых ооолочеку корня языка.

Вирусный гепатит.Желтушность кожи.

 

Вирусный гепатит В у детей начинается постепенно, повыше­ние температуры наблюдается не всегда и обычно не в 1-й день бо­лезни. Доминируют такие симптомы, как вялость, слабость, сонли­вость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко этисимптомы бывают настолько слабо выраженными, что просматри­ваются, и болезнь начинается как бы с появления желтухи и потем­нения мочи. Преджелтушный период более длительный - 5-7 дней(иногда 10-12 дней). Вирусный гепатит В у детей первого года жизни,возникающий в связи с переливанием крови и плазмы, часто начи­нается остро с повышения температуры в 1-й день болезни. Длитель­ность преджелтушного периода в этих случаях около 5 дней.

У больных вирусным гепатитом В с появлением желтухи симп­томы интоксикации не ослабевают и даже могут нарастать, часто вэтом периоде отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры.Желтуха нарастает медленно, в течение 4-6 дней, достигает своегомаксимума к 14-16-му дню и держится 3 4 нед. У 10-12% больныхна коже отмечается сыпь, нередко бывает зуд кожи. Артралгиинаблюдаются у 14-16% больных. Течение болезни длительное. У15% больных имеет место затяжное течение болезни, у 5% форми­руется хронический гепатит.

Цля вирусного гепатита В характерны низкий уровень тимоловойфобы и почти нормальные показатели IgM. Однако у детей первогогода жизни показатели тимоловой пробы и уровень IgMчащебывают высокими. В крови обнаруживается HBs-антиген.

Таблица 1 Классификация вирусного гепатита у детей Вирусный гепатит Тип Форма Течение А, В, «не-А, не-В» Типичный Легкая Соеднетяжелая Тяжелая Злокачественная(гепатодистрофия) Острое Затяжное Хроническое Атипичный БезжелтушнаяСтертая Субклиническая

Классификация. Наиболее удобной является классификация,построенная на основе патогенетических принципов А.А. Колтыпина(табл. 1).

 

Согласно этой классификации, диагноз формулируется сле­дующим образом: „вирусный гепатит А, легкая форма, острое тече­ние", „вирусный гепатит В, среднетяжелая форма, затяжное течение" (HBsAg-положительный или отрицательный).

82,Вирусный гепатит. Желтушность кожи стоп.

Вирусный гепатит В, тяжелая форма. Яркая желтуха,пастозность лица.

Вирусный гепатит В, тяжелая форма. Яркая желтуха.Характерное окрашивание пеленки темной мочой.Кровоизлияние в местах инъекций.

 

 

Вирусный гепатит В, злокачественная форма (сокращение размеровпечени, интенсивная желтуха, олигурия).

К типичным относят все желтушные формы болезни, к ати­пичным - стертые, безжелтушные, субклинические. По тяжеститипичные варианты вирусного гепатита делят на легкие, сред-нетяжелые, тяжелые и злокачественные.

Тяжесть вирусного гепатита необходимо определять в начальномпериоде, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы,свойственные этому заболеванию, при этом следует учитывать ипроявления дожелтушного периода.

При оценке тяжести принимают во внимание степень выражен­ности общей интоксикации и желтухи, а также результаты биохи­мических исследований.

Легкая форма характеризуется слабо выраженными симп­томами интоксикации и незначительными или умеренными наруше­ниями функционального состояния печени. В сыворотке кровисодержание общего билирубина при определении методом Енд-рашика не превышает 85 мкмоль/л, а свободного - 25 мкмоль/л;величина протромбинового индекса и сулемовая проба на границенормы.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации и выраженными нарушениями печеночныхфункций. В сыворотке крови уровень билирубина в пределах от 85мкмоль/л до 170-210 мкмоль.л, в том числе свободного до 51мкмоль/л. С большим постоянством снижены протромбиновыйиндекс (до 70-60 %), сулемовая прооа (до 1,6 ед.).

Тяжелая форма встречается почти исключительно при виру­сном гепатите В и ооычно у детей раннего возраста (рис. 83,84). Споявлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабе­вают, но даже усиливаются. Отмечаются апатия, заторможенностьили беспокойство, анорексия, часто повторная рвота, выраженнаябрядикардия, а при прогрессировании оолезни - тахикардия, кро­воизлияния в области инъекций (рис. 85) или носовые кровотечения,в отдельных случаях - вздутие живота, пастозность тканей, значи­тельное снижение диуреза.

Содержание билирубина превышает 170 мкмоль/л, иногда дости­гает 342 428 мкмоль/л, при этом уровень свободного билирубина, какправило, больше 51 мкмоль/л. Протромбиновый индекс падает до40 %, сулемовая проба до 1,4 ед.

Злокачественная форма (гепатодистрофия, массивный и суб­массивный некроз). Термином „злокачественная форма" обозна­чается качественно новое клиническое состояние, возникающее убольных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивногоили субмассивного некроза печени Злокачественную форму нельзятрактовать как осложнение вирусного гепатита. Это наиболеетяжелая его форма, единая с ним по этиологии и по сущности про­цесса.

Злокачественная форма встречается практически только при ви­русном гепатите В и особенно часто у детей первого года жизни(рис. 86).

Самыми ранними симптомами злокачественной формы являютсянервно-психические нарушения, прежде всего резкое возбуждение,двигательное беспокойство, „беспричинный" крик. Характерныадинамия, инверсия сна, повторная рвота; рвотные массы могутиметь цвет „кофейной гущи" (рис. 87). Печень обычно небольшихразмеров, тестоватой консистенции. Одновременно с уменьшениемпечени уменьшаются размеры селезенки; нередко появляется свое­образный запах изо рта (foetorhepatica). Сухожильные рефлексыповышены. Возникают кратковременные клонико-тонические судо­роги.

В течение последующих 2-3 дней развивается глубокая пече­ночная кома (рис. 88, 89). Иногда кома наступает, минуя стадиювозбуждения.

Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающейу больных со злокачественной формой вирусного гепатита, важноезначение имеют и такие симптомы, как интенсивность желтухи(рис. 90), выраженность геморрагического синдрома, появлениелихорадки, не связанной с присоединением интеркуррентных забо­леваний или бактериальных осложнений, вздутие живота, снижениедиуреза, пастозность тканей, лабильность пульса, тахикардия, ток­сическая одышка. Особенно важными признаками являютсябыстрое уменьшение размеров печени, ее размягчение и болезнен­ность при пальпации.

Из функциональных сдвигов наибольшее значение для диаг­ностики и прогноза печеночной комы имеют билирубин-ферментнаядиссоциация (резкое увеличение содержания билирубина на фонеснижения активности ферментов) и билирубин-протеидная диссоциация (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови нафоне снижения уровня Д-липопротеидов, протромбина, а^-анти-трипсина, я₂-макроглобулина). Для печеночной комы характернорезкое снижение содержания общего белка, падение сулемовоготитра, понижение коэффициента эстерификации холестерина.

Прогноз при злокачественных формах неблагоприятный. Приотсутствии своевременной интенсивной терапии выздоровлениенаблюдается редко.

Атипичные формы - безжелтушные, стертые и субклини­ческие. При безжелтушной форме на всем протяжении болезниотсутствует иктеричность кожи и склер, при стертой форме отмечается лишь небольшая иктеричность кожи и склер в течениекороткого времени.

Другие проявления болезни при безжелтушных и стертых формах такие же, как и при типичных, но выражены они слабее, анекоторые из них вообще отсутствуют.

Наиболее характерным и постоянным симптомом при этих dbopмах является увеличение размеров печени (у 90-96 % больных отмсчается также болезненность печени при пальпации), нередко уве­личивается и селезенка. В отдельных случаях наблюдается потемне­ние мочи и обесцвечивание кала.

Повышение активности ферментов (альдолазы, аминотрансфе-разы), наличие небольшого количества прямого билирубина, по­вышение показателей тимоловой пробы и другие биохимические по­казатели в комплексе с клиническими и эпидемиологическимиданными позволяют диагностировать безжелтушную и стертуюформы вирусного гепатита у детей.

При субклинических формах клинические симптомы болезни от­сутствуют. Эти формы диагностируют лишь по результатам биохи­мического обследования детей, находившихся в контакте с больным

вирусным гепатитом. Повышение активности ферментов сывороткикрови у этих детей дает основание для диагностики субклиническойформы. При гепатите А атипичные формы протекают легко и глад­ко, в то время как при гепатите В они очень часто имеют хрони­ческое течение.

Редким вариантом вирусного гепатита у детей является холеста-тическая форма, отличающаяся преобладанием синдрома внутри-печеночного холестаза над синдромом цитолиза. Для этой формыхарактерны стойкая желтуха пои отсутствии интоксикации,кожный зуд, ресчесы, высокое содержание общего билирубинаисключительно за счет связанной фракции, гиперхолестеринемия ирезкое повышение активности щелочной фосфатазы при незначи­тельно повышенной активности аминотпансфераз и нормальных илислегка пониженных показателях протромбинового индекса.

Вирусный гепатит В.Печеночная кома.Рвота «кофейнойгущей».

Вирусный гепатит В,злокачественнаяформа. Печеночнаякома.

Вирусный гепатит В.Печеночная кома,терминальноесостояние,«плавающее глазноеяблоко».

Вирусный гепатит В.Яркое желтушноепрокрашиваниеладоней припеченочной коме.

Хронический активный гепатит. Прекоматозное состояние.

Хроническийактивный гепатит.Пальмарная эритема.

Особенности вирусного гепатита В у детей первого года жизни.Дети первого года жизни болеют почти исключительно гепатитом В.В 85-90 % случаев заражение происходит при переливании плазмы икрови. В этом возрасте преобладают тяжелые и среднетяжелыеформы болезни. Особенно тяжело протекает гепатит у недоношен­ных детей.

Заболевание часто начинается остро с повышения температурыдо 38-39° и даже 40°С. Преджелтушный период более короткий и вбольшинстве случаев продолжается 3-5 дней. Наиболее частыесимптомы преджелтушного периода: изменение поведения, вялость,сонливость, плохой аппетит, отказ от груди, отсутствие прибавкимассы тела, у половины больных наблюдаются рвота, срыгивания,иногда понос. Однако у некоторых больных единственными симпто­мами преджелтушного периода бывают изменения окраски мочи,кала и темные пятна на пеленке с резким запахом.

Полного параллелизма между тяжестью преджелтушного перио­да и дальнейшим течением болезни не наблюдается, однако выра­женные клинические симптомы в этом периоде обычно бывают притяжелых формах болезни.

У детей первого года жизни часто отмечается несоответствиемежду тяжестью заболевания и интенсивностью желтухи. При оди­наковой форме тяжести уровень билирубина в сыворотке крови удетей первого года жизни в 1 Уг-2 раза меньше, чем у детейстаршего возраста.

В этом возрасте более выражен гепатолиенальный синдром;чаще, чем у старших детей, наблюдаются проявления геморраги­ческого синдрома, нередко возникают осложнения, связанные снаслоением бактериальной инфекции.

Злокачественные формы и летальность при вирусном гепатите внастоящее время отмечаются в основном у детей первого годажизни.

Течение и исходы. Различают острое, затяжное и хроническоетечение вирусного гепатита.

 

При остром течении клинические проявления болезни исчезают инормализуются биохимические показатели обычно через 1 Уг-З месот начала болезни.

 

93Цирроз печениу ребенка 4 лет.Желтуха.

При затяжном течении обратная динамика клинических пооявле-ний болезни задерживается. Желтуха уменьшается особенно мед­ленно. Печень длительное время остается плотной, болезненной,увеличенной, не сокращаются и размеры селезенки. Длительноевремя остаются патологическими показатели биохимических проб(увеличение содержания общего и прямого билирубина, повышениеактивности ферментов, диспротеинемия и др.).

При гепатите А затяжной процесс может продолжаться в течениеряда месяцев, но заканчивается полным выздоровлением. При гепа­тите В нередко наблюдается формирование хронического гепатита(рис. 91,92) и цирроза печени (рис. 93, 94, 95, 96).

Обычно вирусный гепатит у детей заканчивается полным выздо­ровлением. Однако при выписке ребенка из стационара (через 1-1 Угмес от начала заболевания) можно говорить лишь об окончанииострой фазы болезни. Дальнейший период так называемых оста­точных явлений характеризуется признаками незавершенного про­цесса в виде увеличения размеров печени, диспротеинемии, по­вышения уровня тимоловой пробы, иногда активности ферментов.Эти признаки встречаются как изолированно, так и в различныхсочетаниях. При гепатите А период остаточных явлений обычнозаканчивается через 3 мес от начала болезни, а пригепатите В -через 6 мес. У большинства больных наступает полное выздоровле­ние. Однако в отдельных случаях наблюдаются отдаленные послед­ствия вирусных гепатитов в виде различных клинических синдро­мов.

Постгепатитный синдром характеризуется функциональнымнарушением моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегетативнойнервной системы. Функциональное состояние печени при этом ненарушено.

 

 

Циороз печени.Венозная сетьна спине.

 

Постгепатитная гипербилирубинемия - изолированное по­вышение уровня непрямого билирубина в крови за счет манифеста­ции генетически обусловленной врожденной недостаточностиглюкуронилтрансфеоазной системы.

Клинически синдром проявляется постоянной или периодическойжелтушностью склер, а иногда и кожи. Общее состояние ребенка нестрадает. Печень и селезенка не увеличены.

Гепатомегалия (остаточный фиброз печени) - это выздо­ровление с «анатомическим дефектом». У ребенка после вирусногогепатита отмечаются изолированное увеличение (до 2-3 см из-подребер) и уплотнение печени при нормальном функциональном еесостоянии.