Лечение в межприступный период.

При долговременной терапии по­дагры для предотвращения повторных приступов полиартрита необходимо добиться снижения уровня мочевой кислоты в плазме. Терапия основана на комбинации немедикаментозных (снижение веса, диета, отказ от приема алкоголя, диуретическая терапия) и медикаментозных методов, из которых в настоящее время для этого применяется две группы лекарственных веществ: урикозурические препараты, способствующие увеличению зкскреции мочевой кислоты почками и урикодепрессивные препараты, снижающие ее синтез. Терапию этими средствами следует начинать только после купирования приступа острого артрита. Обычно противоподагрическая терапия проводится в течение нескольких месяцев после окончания приступа для профилактики обострения процесса и сочетается в течение первых двух месяцев с НПВС или небольшими дозами колхицина. Помимо медикаментозных, могут применяться также дополнительные способы очистки организма, в том числе и методы экстракорпоральной гемокоррекции.

 

1)Урикозурические препараты усиливают экскрецию мочевой кислоты за счет снижения ее реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Они могут назначаться при нормальной клубочковой фильтрации, отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты и нефролитиаза.

К этой группе препаратов относятся антуран, кетазол, пробеницид, сульфинпиразон и другие.

Так как на фоне лечения урикозуретиками описаны случаи образования конкрементов в почках, назначение этих препаратов следует сочетать с обильным щелочным питьем (не менее 2 литров воды в день) и рекомендуется избегать одновременного приема салицилатов.

Пробенецид можно назначать пациентам с рецидивирующим подагрическим артритом, с гипоэкскрецией мочевой кислоты (< 800 мг/24 ч уратов) и имеющих клиренс креатинина > 60 мл/мин. Начальная доза – 250 мг/сут внутрь, с последующим титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке. Максимально допустимая доза препарата 3 г/сут; терапевтический эффект нивелируется при приеме ацетилсалициловой кислоты (следует избегать ее приема). Противопоказан пробенецид у пациентов с нефролитиазом (может способствовать обострению артрита и образованию камней в почках).

Сульфинпиразон может использоваться у больных с рецидивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов. Назначается внутрь в начальной дозе 50 мг 3 раза в сутки с последующим титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке.

Бензобромарон (хипурик, дезурик, нормурат) выгодно отличается от других урикозурических средств пролонгированным действием, может назначаться 1 раз в сутки. Обычная доза составляет 0,08- 0,1 г в день, максимальная – 0,6 г. Из побочных эффектов зарегистрирована диарея.

Определенным урикозурическим эффектом обладает Лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина II). Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидных диуретиков.

. При развитии почечной недостаточности, снижении клиренса креатинина по пробе Реберга ниже 30 мл/мин использование урикозуретиков бесполезно и не оправдано.

 

2) При повышенной продукции мочевой кислоты у больных, страдающих нефролитиазом и почечной недостаточностью, целесообразно применять урикодепрессоры. Для уменьшения образования уратов широко используют ингибитор ксантиноксидазы - аллопуринол (производное пиримидина). Препарат лучше всего подавляет синтез мочевой кислоты у пациентов с ее гиперпродукцией (> 800 мг/ 24 ч или 4,76mмоль в сут.), поэтому препарат назначают как для лечения подагры, так и для предупреждения нефролитиаза. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты снижается уже в течение первых 2 дней. Стабильный максимальный эффект развивается через 2 недели.

 

Абсолютными показаниями для его назначения являются:

· Частые, инвалидизирующие атаки острого подагрического артрита;

· Клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;

· Образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

· Сочетание подагры с почечной недостаточностью;

· Нефролитиаз;

· Стойкое увеличение уровня мочевой кислоты более 13 мг/% у мужчин и более 10 мг/% у женщин;

· Суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;

· Проведение цитостатической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.

 

Для того, чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, которое также может спровацировать острый приступ подагры, лечение следует начинать с небольшой дозы. Аллопуринол назначается внутрь 50-100 мг/сут с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (< 6 мг/% или 355 mмоль/л). Обычная доза препарата – 200-300 мг/сут, при необходимости – 600 мг/сут и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сут.

 

При использовании аллопуринола в 5-20% случаев выявляются побочные эффекты и токсические влияния (диспепсия, головные боли, диарея, сыпь, лихорадка, острая почечная недостаточность. Агранулоцитоз, синдром Стивена-Джонса), препарат оказывает гепатотоксическое действие, что усугубляет поражение печени, наблюдаемое при подагре. В связи с этим лечение аллопуринолом должно проводиться под строгим контролем, что отражает следующая таблица (табл. №1).

 

Таблица 1. Дозы аллопуринола в зависимости от функции почек

 

Клубочковая фильтрация	Доза
> 100 мл/мин	300 мг/сут
80-100 мл/мин	250 мг/сут
60-80 мл/мин	200 мг/сут
40-60 мл/мин	150 мг/сут
20-40 мл/мин	100 мг/сут
10-20 мл/мин	100 мг/2 сут в 1 прием
< 10 мл/мин	100 мг/3 сут в 1 прием

 

Аллопуринол может взаимодействовать с другими ЛС, назначенными параллельно с ним. Клинически значимые взаимодействия дают сочетания со следующими препаратами:

· Азатиорином ( потенцируется иммуносупрессивные и цитолитические эффекты), поэтому следует избегать одномоментного назначения этих ЛС. При необходимости совместного приема доза азатиоприна на 50% должна быть меньше, осуществляется контроль уровня лейкоцитов;

· Циклофосфамидом (супрессия костного мозга);

· Ампициллином (увеличение частоты кожной сыпи).