Клинико-лабораторные критерии.

В 1963 г. в Риме на международном симпозиуме были разработаны критерии диагностики подагры.

1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин).

2. Наличие подагрических узлов (тофусов).

3. Выявление при микроскопическом или химическом исследовании кристаллов натрия урата в синовиальной жидкости суставов или в тканях.

4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной кли­нической ремиссией в течение 1-2 нед.

Диагностическое правило:

Диагноз подагры считается достоверным при наличии, по крайней мере, двух из четырех приведенных критериев.

В 1977 г. перечень критериев диагностики был расширен (Wа11асе S. еt а1.):

 

1. Воспаление сустава достигает максимума в первые сутки.

2. В анамнезе у больных более одной атаки острого артрита.

3. Моноартикулярный характер артрита.

4. Покраснение кожи над суставом во время атаки.

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава.

7. Поражение суставов плюсны одной стопы.

8. Узелковые образования, подозрительные на тофусы.

9. Наличие гиперурикемии.

10. Асимметричные изменения суставов на рентгенограмме.

11. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах.

12.Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.

 

У 95,5% больных подагрой в ранней стадии болезни встречается не менее 5 перечисленных признаков заболевания.

Незаменимое значение в диагностике подагры имеет исследование состава синовиальной жидкости. Обнаружение кристаллов уратов в си­новиальной жидкости, и особенно в лейкоцитах, является специфичным для подагры. Частота внутриклеточно расположенных уратов ассоциируется с остротой заболевания.Наличие кристаллов мочевой кис­лоты в свежей синовиальной жид­кости определяется с помощью пол­яризационного светового микроско­па. Кристаллы имеют иглообразную форму и отличительные светооптические свойства - отрицательное двойное лучепреломление. Порого­вая концентрация кристаллов ура­тов в синовиальной жидкости, до­ступная для идентификации, со­ставляет около 10 мкг/мл. Таким образом, исследование синовиаль­ной жидкости позволяет более до­стоверно устанавливать диагноз подагры даже в атипичных случаях.

 

Рентгеновское исследование

име­ет наибольшее значение из инстру­ментальных методов диагностики.

Оно позволяет выявить специфические для подагрического артрита из­менения. При остром артрите специфических изменений на рентгено­граммах не выявляется. Достоверные рентгенологические признаки при хронической подагре появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. При этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»). Более характерна возникающая с течением времени вы­раженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Типичен симптом «вздутия костного края» над порозными или кистевидно изме­ненными участками кости. Иногда обнаруживаются утолщения и рас­ширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов. В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпи­физов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.

 

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагричес­кого артрита [Кавеноки-Минц Э., 1987]:

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких

ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

 

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

 

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза,

значительное уплотнение мяг­ких тканей с отложением из­вести.

При формулировке диагноза:

1)Необходимо указать этиопатогенетический фактор подагры (первичная или вторичная).

2)Важно отметить патогенети­ческий тип: метаболическая (гиперпродукция), почечная (гипоэкскреторная) или сме­шанная подагра.

3) Следует уста­новить вариант клинического течения: острый подагричес­кий артрит, интермиттирующая или хроническая подаг­ра.

4) Следует указать локализа­цию поражения суставов и степень функциональной недостаточности суставов, а также наличие осложнений (вторич­ный остеоартроз) или сочета­ние с другой артропатией, указать.

5)Необходимо отметить наличие внесуставных проявлений (тофусы, тендиниты, миозиты) и висцеропатий.

6) Важно установить вариант подагрической нефропатии с указанием сте­пени почечной недостаточности.

 

Примеры.

1. Первичная подагра, метаболический тип, острый подаг­рический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы в фазе обострения, ФНС-1.

2. Вторичная подагра, смешанная форма, хроничес­кий подагрический артрит с преимущественным поражением голено­стопных и локтевых суставов, вторичный остеоартроз, ФНС-И степени, тофусы ушных раковин подагрическая нефропатия (мочекаменная бо­лезнь, хронический пиелонефрит), ХПН-11А степени.

 

 

Дифференциальный диагноз.

При типичном дебюте диагноз подагры не вызывает трудностей. Затруднения при диагностике возникают тогда, когда острый подагрический артрит в дебюте протекает атипично (при­мерно 1/3 пациентов), еще отсутствуют тофусы, не развились типичные рентгенологические признаки.

Дифференциальный диагноз проводят с ревматоидным артритом (РА), остеоартрозом (ОА), ревматизмом, хондрокальцинозом, псориатической артропатией, реактивными артритами, травматическим артритом, рожис­тым воспалением.

Ревматоидный артрит. Для РА характерно постепенное развитие бо­лезни с поражением проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей. При нем наблюдается симметричность вовлечения суставов в патологический процесс, утренняя скованость, быстро развивающиеся мяшечные атрофии, нарушение функции суставов. Из лабораторных показктелей для РА характерно стойкое и отчетливое ускорение СОЭ, выявление ревматоидного фактора, через несколько месяцев от начала заболевания - типичные рентгенологические признаки I стадии РА. Необходимо учитывать, что ускорение СОЭ может быть и на фоне подагрической атаки, кроме того, у 30% больных подагрическим артритом выявляется ревматоидный фактор в низких титрах.

Остеоартроз. Одной из важных отличительных особенностей подагры от ОА является отсутствие при последнем выраженных воспалительных явлений в суставах и местной гиперемии кожи. Болевой синдром при остеоартрозе нарастает к вечеру, после физических нагрузок, наблюдаются «стартовые» боли, часто встречаются геберденовские узелки. Рентгено­логически при ОА находят признаки субхондрального остеосклероза, остеофиты, сужение суставных щелей. У больных остеоартрозом отсут­ствует стойкая и значительная гиперурикемия.

Ревматизм. Ревматизмом чаще болеют дети и подростки. Заболевание начинается, как правило, через 2 нед после перенесенной ангины. Ти­пично наряду с явлениями артрита и поражение сердца. В крови обна­руживается повышение титра противострептококковых антител. Сустав­ной синдром быстро ликвидируется под влиянием терапии салицилатами.

Хондрокальциноз. Дифференциальная диагностика подагры и хондрокальциноза («псевдоподагры») наиболее трудна. При этом заболевании | также отмечаются приступообразные боли в суставах. Однако суставные кризы при хондрокальцинозе более продолжительные (от 1 до 5-6 нед). Редко отмечается гиперемия пораженных суставов. Чаще поражаются 'коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Отсутствует гиперурикемия. Абсолютным признаком хондрокальциноза является обнаружение в синовиальной жидкости или в синовиальной оболочке сустава крис­таллов кальция пирофосфата. Следовательно, необходима пункция сустава и микроскопическое исследование синовиальной жидкости и/или биопсия синовиальной оболочки. Рентгенологически псевдоподагра проявляется кальцификацией менисков коленных суставов или отложением кальция на гиалиновое вещество суставного хряща (обызвествление хрящей). В по­добных случаях на рентгенограмме виден двойной контур края кости. Отложение кальция может быть и в сухожилиях.

Псориатическая артропатия. Как для подагры, так и для псориати­ческой артропатии характерна гиперемия пораженных суставов. Однако при псориазе поражение суставов симметрично, характерны мышечные атрофии, быстрое нарушение функции сустава. В патологический процесс вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей, болевой синдром не носит приступообразный характер, характерны псориатические высы­пания на коже.

При реактивном артрите суставной синдром обычно стойкий, но при этом отсутствует гиперурикемия. Реактивные артриты обычно развиваются на фоне инфекционного заболевания или сразу после него. Важным в диагностическом плане является выявление в крови больного повышенного титра антител к таким инфекционным возбудителям, как иерсиния, токсоплазма, гонококк, хламидия и др.

Посттравматический артрит. При проведении дифференциального диагноза с посттравматическим артритом помогают анализ клинических проявлений, рентгенологические данные, исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Рожистое воспаление. Резкий болевой приступ с гиперемией стопы, лихорадкой, ознобом может приводить к ошибочной диагностике рожис­того воспаления, при котором наблюдается выраженная ограниченность непораженной кожи от воспалительного очага с эритемой. Рожистое воспаление обычно начинается с лихорадки, озноба, головной боли, миалгии, и только через 10-24 ч от начала заболевания появляется боль в пораженной конечности. Решающее значение имеет определение уровня мочевой кислоты в крови.

Лечение.

Терапия подагры состоит из купирования приступа артрита и мероприятий в межприступный период (профилактика повторных обос­трений суставного синдрома, лечение внесуставных проявлений подаг­ры - подагрических тендинитов, миозитов, подагрической нефропатии и др.).

В лечении этого заболевания можно выделить 3 основные задачи:

- быстрое и безопасное купирование острого приступа подагрического артрита;

- предотвращение его рецидивов;

- предупреждение перехода болезни в хроническую стадию (в первую очередь образования тофусов, поражения почек, деструкцию суставов).

Успешное лечение подагры возможно только при совместных усилиях врача и больного.

Одной из важных составляющих успеха является со­блюдение больным диеты.

 

Диета

Диета при подагре преследует целью ограничить поступление пуринов в организм с пищей, что позволяет уменьшить дозы лекарственных препаратов. Предпочтительна преимущественно молочно-растительная диета (стол № 6 по Певзнеру).

Потребность организма в калориях должна удовлетворяться в основном за счет углеводов. В небольших количествах в рационе могут присутст­вовать яйца, мучные и крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говядина, баранина. Рыбу и мясные блюда следует употреблять в отварном виде. В минимальном количестве пуриновые основания и мочевая кислота содержатся в молоке и молочных продуктах, хлебе, картофеле, моркови, капусте, орехах, яблоках, грушах, сливах, вишнях, арбузах, дынях, огурцах, луке, апельсинах, абрикосах, персиках, лимонах и винограде. Пища дол­жна содержать необходимое количество витаминов, особенно аскорби­новой кислоты, рутина, рибофлавина. Поэтому полезны отвары шипов­ника, лимоны, яблоки, черная смородина.

Необходимо исключить из рациона или свести до минимума продукты и блюда, содержащие в больших количествах пурины: супродукты (печень, почки, мозги, легкие), мясо молодых животных, цыплята, бобовые, мясные бульоны, рыбная уха. Следует ограничить в рационе щавель, шпинат, ревень, баклажаны, редис, цветную капусту и другие продукты, богатые щавелевой кислотой. Спиртные напитки, особенно коньяк, вино и пиво, следует исключить, так как алкоголь значительно угнетает экскрецию мочевой кислоты почками, способствуя гиперурикемии.

При отсутствии заболеваний почек и сердца показано обильное ще­лочное питье (2-2,5 л/сут). Можно употреблять фруктовые и ягодные компоты, щелочные минеральные воды («Боржоми», «Арзни», «Ессентуки» и др.) Минеральные воды отчетливо повышают растворимость уратов и способствуют выведению их из организма.

Эффективность лечения во многом зависит от информированности пациента о том, что для купирования острого приступа и лечения хронической подагры используются различные по механизму действия лекарственные средства (ЛС).