Другие (не вполне выясненные) причины вторичной подагры

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОДАГРА.

ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Методические рекомендации

Ставрополь, 2003

Подагра. Подагрический артрит. Методические рекомендации. Ставрополь. ИЗД. СГМА, 2003. С.31

 

 

Консультанты:

заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней к.м.н., доцент Н.К. Зорькина;

заведующий кафедрой терапии ФПО, д.м.н., профессор В.Д. Пасечников

 

Составители:

доцент кафедры терапии ФПО, к.м.н.

И.Г. Хрипунова;

доцент кафедры ПВБ лечебного факультета, к.м.н. Н.В. Журбина.

 

 

Рецензент: доцент кафедры терапии ФПО, к.м.н. Т.В.Глухова

 

Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских ВУЗов, врачей- терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов- терапевтов и клинических ординаторов. Посвящены вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, современной тактике ведения больных с подагрой.

Подагра – гетерогенное по происхождению хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов и клинически проявляющееся рецидивирующим артри­том, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внут­ренних органов.

Актуальность.

Подагра является наиболее распространенным и известным заболева­нием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими сус­тавных и околосуставных тканей, развитие синовитов.

Артропатии, связанные с нарушениями обмена кальция (пирофосфатная артропатия или хондрокальциноз), а также болезни, связанные с отложением кристаллов основных фосфатов кальция, встречаются реже и имеют меньшее клиническое значение.

История.

Термин «подагра» (от греческих «роdоs» и «аgrа») означает «ловушка для стопы». Еще в V веке до нашей эры сложились первые представления о подагре - учение о «подагрическом диатезе». В XVII веке Тh. Sydenham уже достаточно подробно описал клинические проявления заболевания. К концу XVIII века медицина располагала сведениями о факторах, способствующих возникновению подагры и провоцирующих ее острые приступы.

В 1859 г. А. Garrod с помощью простой пробы с ниткой убедительно продемонстрировал значение в развитии подагры гиперурикемии (нитка, опущенная в сыворотку крови больного подагрой, через 1-2 сут. пок­рывалась кристаллами мочевой кислоты).

Несколько позже Gudzent дал клиническое определение подагры: «По­дагра есть болезнь, характеризующаяся приступообразными воспалениями суставов». А.Gutman (1950) охарактеризовал заболевание как врожденное нарушение метаболизма пуринов, выявленное наличием эссенциальной гиперурикемии, а в 1961 г. McCarty и J. Holland установили роль крис­таллов натриевой соли мочевой кислоты в развитии острого приступа подагры.

 

Эпидемиология.

Подагрой болеют преимущественно мужчины (95%) в возрасте старше 40 лет. Подобная закономерность обусловлена особенностями гормонального статуса и различным состоянием пуринового обмена. Однако в последние годы ряд исследователей отмечает повсе­местный рост численности больных подагрическим артритом среди жен­щин. Выявлена обратная зависимость между уровнем эстрагенов и кон­центрацией мочевой кислоты. Снижение уровня этих гормонов в крови во время менопаузы способствует появлению гиперурикемии и образо­ванию депозитов в тканях.

Заболеваемость подагрой даже в пределах стран СНГ не одинакова и колеблется от 2 случаев на 10 000 населения в Иркутске, до 12 - в Душанбе и 26 - в Одессе и т. д.

Анализ случаев обращения за неотложной помощью показал, что у 14,9% больных, страдавших поражениями суставов, был зарегистрирован острый приступ подагры. По данным Л. И. Беневоленской и соавт., доля больных подагрой среди страдающих ревматическими заболеваниями уве­личилась за последнее время до 7-8%.

Важно также и то, что у большей части больных диагноз устанавли­вается не своевременно. Так, по данным В. А. Насоновой, частота ди­агностических ошибок в первый год болезни превышает 90%, через 5-7 лет от начала заболевания правильный диагноз ставится только 30-40% больных.

В Европе и США в период 1971-1979 гг. подагрой страдало до 2% населения. В 1986 г. частота подагры в США составила 13,6 на 1000 мужчин и 6,4 на 1000 женщин. Большинство исследователей указывает на нарастание в последние годы частоты подагры преимущественно в странах с высоким уровнем жизни.

Особенностями заболевания в последние десятилетия являются воз­никновение его в более молодом возрасте, раннее формирование ослож­нений, частое вовлечение в процесс почек и сердечно-сосудистой системы. |У молодых чаще наблюдается тяжелое течение заболевания со множес­твенным поражением суставов, частыми и длительными обострениями, множественными тофусами и более выраженной гиперурикемией.

Этиология.

Основным биохимическим признаком подагры является гипеурикемия (повышение концентрации уратов в крови). Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся организме в процессе обмена нуклеотидов (схема 1). Главными источникоми биосинтеза пуринов в организме являются фосфорибозилпирофосфат (ФРПФ) и глутамин. Из них образуется основной предшественник пуриновых нуклеотидов - инозиновая кислота. Обмен инозиновой кислоты может происходить путем включения ее в нуклеи­новые кислоты или последовательного расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту. В организме человека эти процессы обратимы под действием гипоксантингуанина-ФРТ (ГГФРТ). Превращение гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту происходит под действием фер­мента ксантиноксидазы.

 

Схема 1. Метаболизм пуриновых нуклеотидов:

 

Рибозо-5-фосфат + АТФ

ФРПФ-синтетаза

Фосфорибозилпирофосфат + глутамин

ФРПФ-аминотрансфераза

Фосфорибозиламин

Инозиновая кислота

 

НК Адениновая кислота Гуаниловая кислота НК

Аденин-ФРТ

Аденин ФРПФ

Гипоксантингуанин-ФРТ

Гипоксантин

Ксангиноксидаза

Ксантин

 

Ксантиноксидаза

ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат;

ФРГ - фосфорибозил-трансфераза;

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА

НК - нуклеиновые кислоты

 

Механизм биосинтеза пуринов может нарушаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций.

Полный дефицит ГГФРТ наряду с картиной подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям - умствен­ной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Такой симптомокомлекс получил название синдрома Леша-Найхена. Развитие семейной подагры, обусловленное генетическим дефектом Х-хромосомы, наблюдается при частичным дефиците ГГФРТ. При наследственно обусловленной подагре редко встречается уролитиазная форма нефропатии, чаще выявляется очаговый гломерулонефрит с изменениями в канальцах, строме и сосудах. Особенностью течения данной формы подагры является то, что она обычно не связана с полом и проявляется в молодом возрасте.

Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: переедание, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотреб­ление алкоголем, переохлаждение и др. Имеет значение высокая кало­рийность пищи в сочетании с низкой физической активностью. Известен афоризм: «партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия».

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, при­водит в своей работе Дж. Скотт (1990):

- факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты: специфические ферментные дефекты, снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансферазы, повышение активности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, усиление обмена нуклеопротеинов, характер питания;

- факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты: нарушение функции почек и уменьшение объема внеклеточной жидкости, лекарства, голодание и накопление кетоновых соединений, артериальная гипертензия, микседема и т. д.;

- другие факторы риска: раса, пол, возраст, нарушение липидного обмена, алкоголь.

Клинически выделяют первичную и вторичную подагру. Среди больных первичной подагрой преобладают больные, у которых нарушено выведение мочевой кислоты почками (90%). Повышенный синтез уратов наблюдается лишь у 10% таких пациентов. В норме 2/3 мочевой кислоты выводится почками, около 1/3 с калом и менее 1% с потом. Выведение уратов через почки включает четыре фазы (фильтрация мочевой кислоты, ее реабсорбция в проксимальных канальцах, секреция уратов и повторная реабсорбция).В итоге с мочей выводится лишь 8-12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. У отдельных больных могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты, так и комбинированные нарушения.

Вторичной подагра называется тогда, когда она является лишь одним из синдромов заболевания, при котором может возникнуть нарушения метаболизма мочевой кислоты. Причины развития вторичной подагры разнообразны и приводятся ниже.

Причины повышенного образования мочевой кислоты при вторичной подагре

1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли.

3. Гиперпаратиреоз.

4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи).

5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия, и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии.

6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда).

7. Болезнь Гоше.

8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычно в первые 10 дней болезни).

9. Глиогеноз I, III, Y, YII типа.

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетных мышц.

12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины выведения мочевой кислоты почками при вторичной подагре

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцивыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гипергидроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.

3. Прием диуретических средств.

4. Обезвоживание.

5. Бериллиоз.

Патогенез.

Патогенез поражения почек.

Принято выделять два типа поражения почек при подагре, имеющих несколько разный патогенез. Поскольку они нередко выявляются у одного больного, это разделение условно. К первому типу относят уратную нефропатию, для которой типично отложение кристаллов урата мононатрия в интерстициальной ткани почек. Полагают, что основное значение в ее происхождении имеет хроническая гиперурикемия. Этот тип поражения почек не вносит существенный вклад в снижении функции. Отложение микротофусов в интерстиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Со временем, а иногда остро (например, в случае возникновения особенно высокой урикемии после лучевой терапии больного лейкозом), нарушается пассаж мочи.

 

Патоморфология.

Отложения уратов выявляются преимущественно в тканях суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей, кап­суле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках). Гистопатологические изменения, наблюдаемые в синовиальной оболочке, включают отложения фибрина, пролиферацию синовиальных клеток и выраженную инфиль­трацию нейтрофильными лейкоцитами.

Острый подагрический артрит характеризуется наличием кристаллов уратов в поверхностном слое синовиальной мембраны. Уратные кристаллы при остром артрите, как правило, находятся внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости; в составе клеточных инфильтратов пре­обладают нейтрофилы.

При хронической подагре поражение суставов характеризуется значи­тельной деструкцией хряща, изменениями сухожилий, связок и синови­альных сумок, нередко выявляется и субхондральное нарушение целост­ности кости. При этой форме подагры происходит образование тофусов и поражение внутренних органов.

В тофусах отмечается большое скопление кристаллов уратов, окру­женное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские гранулематозные многоядерные клетки, с течением времени тофусы могут кальцифицироваться, оссифицироваться.

Среди внутренних органов наиболее выраженные изменения выявляются в почках. Отложения уратов обнаруживают в интерстициальной ткани, в клубочках, в просвете канальцев и их стенках, в чашечках и лоханках. В интерстиции определяется гигантоклеточная и лейкоцитарная воспалительная реакция. Выявляемые изменения в клубочках (утолщение петель капилляров, умеренные клеточные инфильтраты преимущественно на периферии петель) непосредственно не связаны с отложением уратов, а являются вторичными и вызваны воспалительным процессом. Возможно увеличение мезангиального матрикса,реже - мезангиальная пролиферация. В сосудах встречаются изменения типа артерио- и артериолосклероза, которые коррелируют с выраженностью тубулярной атрофии.

 

Классификация.

Подагру классифицируют по этиопатологическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений.

По этиопатогенетическому признаку выделяют:

- первичную (идиопатическую) подагру;

- вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По механизму накопления мочевой кислоты подагра может быть:

- метаболического типа;

- гипоэкскреторного типа;

- смешанного типа.

По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания. (Американская ассоциация ревматологов):

- бессимптомная гиперурикемия;

- острый подагрический артрит;

- подагра с развитием тофусов;

- мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек.

По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

- острый подагрический артрит;

- интермиттирующий артрит;

- хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

 

 

Клиническая картина

при подагре складывается из поражений суставов и подагрических висцеропатий.

Поражение суставов является основным клиническим проявлением подагры. Оно может проявляться острым подагрическим артритом, интермиттирующим артритом или хроническим артритом с отложением параартикулярных тофусов.

Острый подагрический артрит является наиболее типичным вариантом поражения суставов при подагре.

У большинства пациентов начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще во второй половине ночи. Больной просыпается ночью от сильнейшей жгучей, пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах. У 60%-70% больных первые проявления подагры возникают в области плюснефалангового сустава I пальца стопы, характерна асим­метричность поражений (рис.1, вкладыш). Реже болезнь начинается по типу полиартрита.

В настоящее время наблюдаются некоторые особенности клинического течения подагры. Они заключаются как в атипичной локализации артрита (мелкие суставы кистей, локтевые суставы), так и в характере течения (острый или подострый полиартрит).

При подагрическом приступе в течение нескольких часов пораженный сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей

(рис.2, вкладыш). Больной ощущает легкий озноб, воз­можно повышение температуры тела. Нередко температура тела повы­шается до фебрильных цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется анальгетиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает ограни­чение подвижности в пораженном суставе. К утру интенсивность боли заметно ослабевает.

Продолжительность острой атаки может быть различной и зависит от ее тяжести. Атака средней степени тяжести заканчивается в течение двух дней, при более тяжелой - болевой синдром достигает максимума за несколько часов, на этом уровне боль может сохраняться 3 дня, а затем медленно уменьшаться в течение 7-10 дней. Остаточные явления отека и умеренные боли в суставах при движении могут сохраняться в течение 1-2 недель. Затем объем движений восстанавливается.

В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У значительного числа больных в первые годы болезни приступы могут повторяться с интервалом 1-2 года, реже - через 5-6 мес. С годами частота приступов увеличивается, они становятся более продолжитель­ными, но менее острыми. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются новые суставы.

Провоцировать новый приступ подагры может употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентра­циях пуриновые основания, а также нервно-психическое напряжение, физическое переутомление, ОРЗ, переохлаждение, травмы, ушибы, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии.

Более половины больных указывают на характерные ощущения, ко­торые предшествуют острому приступу подагры. В продромальный период могут наблюдаться психоэмоциональные расстройства (ухудшение наст­роения вплоть до депрессии, беспокойство, чувство страха, явления по­вышенной возбудимости, нервозность и др.), возможны диспепсические нарушения (потеря аппетита, гиперсаливация, обложенность языка, от­рыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул). У части больных в качестве предвестников могут быть чувство разбитости и ломоты в теле, быстрая утомляемость, дизурические расстройства, боли в области сердца, повышение артериального давления. Многие из пере­численных симптомов и синдромов отмечаются и в период острого приступа.

Подагрический артрит у женщин возникает в основном в период менопаузы, течение заболевания более мягкое и доброкачественное, редко отмечаются типичные острые приступы. Диагностика подагры в подобных случаях затрудняется из-за отсутствия выраженных экссудативных явлений в пораженных суставах, могут отмечаться лишь артралгии.

Интермиттирующая подагра характеризуется возникновением повтор­ных приступов острого подагрического артрита и наличием бессимптомных (светлых) промежутков. Частое повторение приступов с вовлечением многих суставов является прогностически неблагоприятным. Поражение суставов при интермиттирующем подагрическом артрите характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановле­нием функций суставов в межприступном периоде.

При хронической подагре симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидируются. При этой форме заболевания характерно появление тофусов, хроническое течение артрита. Тофусы (тканевые скопления уратов) обычно возникают через 4-5 лет после появления первых сус­тавных проявлений подагры в виде желтовато-белых зерен сначала на внутренней поверхности ушных раковин (рис. 3, вкладыш), а затем в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и др. Подагрические узелки в ушных раковинах образуются обычно незаметно и неожиданно для боль­ного, в области суставов - чаще после острого подагрического воспа­ления. Размеры тофусов колеблются от 1-2 мм до 10-12 см в диаметре. При вскрытии из подагрического узла выделяется белая творожистая кашицеобразная масса, состоящая из солей мочевой кислоты. Вскрыв­шиеся узлы обычно не инфицируются, но заживают медленно. Частота возникновения тофусов прямо пропорциональна длительности болезни.

Хронический подагрический артрит развивается в тех суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, прохо­дивших без остаточных явлений. Появляется умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при дви­жении. Функция суставов даже при отчетливой деформации поначалу остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления остеоартроза, что способствует развитию функциональной недостаточности суставов. В отдельных случаях скоп­ления уратов приводят к полному разрушению суставных поверхностей. На фоне хронического подагрического артрита периодически могут возникать острые приступы, продолжающиеся несколько недель. При этом наблюдается наиболее тяжелая клиническая картина так назы­ваемого подагрического статуса, когда непрерывные интенсивные при­ступы моно, олиго- или полиартрита с умеренно выраженной воспа­лительной реакцией могут наблюдаться до нескольких месяцев.

Сочетание подагры и ревматоидного артрита (чаще серонегативного) характеризуется более мягким клиническим течением, что объясняется иммунодепрессивным действием мочевой кислоты. Аналогичный вариант течения болезни имеет место при сочетании подагры с болезнью Бехтерева.

 

 

Подагрические висцеропатии.

 

В настоящее время подагра известна не только и не столько как моно- или полиартрит рецидивирующего и хронического течения, но и как серьезное системное заболевание.

Из подагрических висцеропатий наиболее часто встречается поражение почек. При нарушении пуринового обмена почки являются органами-мишенями. Частота поражения почек у больных подагрой колеблется в широких пределах - от 30 до 75%. Колебания в количестве больных с подагрической нефропатией во многом определяются подбором матери­ала, длительностью заболевания и уровнем обследования. При исполь­зовании радиоизотопной ренографии нарушение функции почек выяв­ляется у 93% больных.

Риск поражения почек у больных подагрой пропорционален длитель­ности болезни и степени гиперурикемии. Однако в ряде случаев уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

Наиболее частым признаком поражения почек при подагре является умеренно выраженная протеинурия, которая отмечается у 20-40% больных и может быть непостоянной. Протеинурия, а также нарушения концен­трационной функции и снижение клубочковой фильтрации чаще наблю­даются при тофусной подагре. На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит. Длительное течение интерстициального нефрита, вторичного пиелонефрита, атеросклеротическое поражение сосудов почек приводят к развитию гломеруло- и нефросклероза. У части больных с поражением почек постепенно и бессимптомно может появиться хрони­ческая почечная недостаточность, что служит непосредственной причиной смерти почти каждого пятого больного подагрой.

В некоторых случаях при подагре в почках выявляются изменения, характерные для гломерулонефрита. Клинически он характеризуется ла­тентным течением с преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону хронической почечной недостаточности. Особен­ностью гломерулонефрита при подагре являются эпизоды обратимого нарушения функции почек.

Механизм, вызывающий изменения активной экскреции уратов поч­ками, до конца не изучен. Известно, что мочекислый натрий полностью фильтруется в почечных клубочках и почти полностью реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев. В дистальном отделе ресекретируется около половины его, с мочой экскретируется только 10%. Как уже отмечалось, патофизио­логические механизмы вовлечения почек в подагрический процесс вклю­чают следующие компоненты: гломерулярную фильтрацию, проксимальную тубулярную реабсорбцию, тубулярную секрецию и постсекреторную тубулярную реабсорбцию.

Можно выделить три варианта поражения почек при подагре:

- медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс;

- образование камней;

- острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой по­чечной недостаточности.

Поражение почек при подагре обозначают термином «подагрическая почка». Подагрическая почка - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза. Важно отме­тить, что прогноз течения подагры в первую очередь определяется сте­пенью тяжести нефропатии.

Признаки подагрической почки проявляются постепенно и могут долго оставаться незамеченными из-за отсутствия ярких клинических симпто­мов. Возникающая гиперурикемия некоторое время компенсируется уве­личением канальцевой секреции. Компенсаторное возрастание экскреции мочевой кислоты почками, с одной стороны, в определенной мере сдер­живает прогрессирование подагры, а с другой стороны, способствует развитию нефропатии, что в конечном итоге приводит к снижению выведения мочевой кислоты и прогрессированию заболевания.

Мочекаменная болезнь может возникать задолго до появления под­агрического артрита, в то время как подагрические узелки, как правило, встречаются у больных, перенесших подагрическую атаку.

Поражение сосудов почек при подагре связано со сдвигами в иммунной системе вследствие активации кристаллами мочевой кислоты компле­мента, лейкоцитов и тромбоцитов, а также с изменениями липидного обмена и предрасположенностью к атеросклерозу.

Таким образом, массивная экскреция мочевой кислоты приводит к поражению тубулярного аппарата почек и вторично - интерстиции почек. В процессе прогрессирования заболевания происходит повреждение клу­бочков с развитием иммунокомплексного гломерулонефрита. Поражение клубочкового аппарата и включение иммунных, в том числе перекрестно-реагирующих, реакций приводит к прогрессированию тубулопатии и поражению почечных клубочков.

Подагрическая почка - наиболее частый и значимый вариант под­агрической висцеропатий. Однако кроме этого, в период острых приступов подагрического артрита иногда отмечаются гепатопатия, вызванная об­разованием подагрических узлов в печени; специфические поражения глаз, протекающие по типу ирита, иридоциклита, конъюнктивита; пери­одические приступы мигрени, аллергические проявления в форме экземы или бронхоспастического синдрома; подагрические флебиты.

На аутопсии нередко выявляется отложение масс кристаллов мочевой кислоты в области спинного мозга и печени. Описаны случаи тяжелого поражения клапанного аппарата сердца вследствие отложения уратов на створках клапанов. Еще в 1954 г. М.Prinzmetal приводил сведения о нормализации сердечного ритма и купировании явлений перикардита на фоне лечения больных подагрой препаратами, нормализующими уровень мочевой кислоты. Метаболическая форма подагры может быть причиной нарушения микроциркуляции с расширением венул, поражением артериол и капилляров. На фоне классического приступа подагрической атаки с помощью рентгенологических и сцинтиграфических методов диагностики установлен случай дистрофии симпатической нервной системы, описы­вается атипичное внекостное расположение тофусов, обнаруженное у больных в начале заболевания.

Из внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, могут развиться острые формы люмбаго и радикулита за счет отложения уратов в зоне межпозвонковых суставов, что ведет к локальному воспалению и раздражению нервных корешков. Часто те или иные висцеральные проявления подагры обнаруживают еще до развития типичного подагрического артрита.

В целом, прогностически более тяжелое течение подагры наблюдается при ее возникновении в молодом возрасте, множественном поражении суставов в дебюте заболевания и смешанном типе гиперурикемии. Тяжесть течения определяется частотой суставных атак, быстротой развития дефигурации суставов, временем возникновения тофусов, деструкцией кос­тей и поражением почек.

Погибают больные подагрой в основном от почечной недостаточности, сердечных и церебральных осложнений.

Диагностика.

Диагноз подагры основывается на клинических, лабо­раторных и рентгеновском методах исследования.

Рентгеновское исследование

име­ет наибольшее значение из инстру­ментальных методов диагностики.

Оно позволяет выявить специфические для подагрического артрита из­менения. При остром артрите специфических изменений на рентгено­граммах не выявляется. Достоверные рентгенологические признаки при хронической подагре появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. При этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»). Более характерна возникающая с течением времени вы­раженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Типичен симптом «вздутия костного края» над порозными или кистевидно изме­ненными участками кости. Иногда обнаруживаются утолщения и рас­ширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов. В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпи­физов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.

 

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагричес­кого артрита [Кавеноки-Минц Э., 1987]:

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких

ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

 

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

 

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза,

значительное уплотнение мяг­ких тканей с отложением из­вести.

При формулировке диагноза:

1)Необходимо указать этиопатогенетический фактор подагры (первичная или вторичная).

2)Важно отметить патогенети­ческий тип: метаболическая (гиперпродукция), почечная (гипоэкскреторная) или сме­шанная подагра.

3) Следует уста­новить вариант клинического течения: острый подагричес­кий артрит, интермиттирующая или хроническая подаг­ра.

4) Следует указать локализа­цию поражения суставов и степень функциональной недостаточности суставов, а также наличие осложнений (вторич­ный остеоартроз) или сочета­ние с другой артропатией, указать.

5)Необходимо отметить наличие внесуставных проявлений (тофусы, тендиниты, миозиты) и висцеропатий.

6) Важно установить вариант подагрической нефропатии с указанием сте­пени почечной недостаточности.

 

Примеры.

1. Первичная подагра, метаболический тип, острый подаг­рический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы в фазе обострения, ФНС-1.

2. Вторичная подагра, смешанная форма, хроничес­кий подагрический артрит с преимущественным поражением голено­стопных и локтевых суставов, вторичный остеоартроз, ФНС-И степени, тофусы ушных раковин подагрическая нефропатия (мочекаменная бо­лезнь, хронический пиелонефрит), ХПН-11А степени.

 

 

Дифференциальный диагноз.

При типичном дебюте диагноз подагры не вызывает трудностей. Затруднения при диагностике возникают тогда, когда острый подагрический артрит в дебюте протекает атипично (при­мерно 1/3 пациентов), еще отсутствуют тофусы, не развились типичные рентгенологические признаки.

Дифференциальный диагноз проводят с ревматоидным артритом (РА), остеоартрозом (ОА), ревматизмом, хондрокальцинозом, псориатической артропатией, реактивными артритами, травматическим артритом, рожис­тым воспалением.

Ревматоидный артрит. Для РА характерно постепенное развитие бо­лезни с поражением проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей. При нем наблюдается симметричность вовлечения суставов в патологический процесс, утренняя скованость, быстро развивающиеся мяшечные атрофии, нарушение функции суставов. Из лабораторных показктелей для РА характерно стойкое и отчетливое ускорение СОЭ, выявление ревматоидного фактора, через несколько месяцев от начала заболевания - типичные рентгенологические признаки I стадии РА. Необходимо учитывать, что ускорение СОЭ может быть и на фоне подагрической атаки, кроме того, у 30% больных подагрическим артритом выявляется ревматоидный фактор в низких титрах.

Остеоартроз. Одной из важных отличительных особенностей подагры от ОА является отсутствие при последнем выраженных воспалительных явлений в суставах и местной гиперемии кожи. Болевой синдром при остеоартрозе нарастает к вечеру, после физических нагрузок, наблюдаются «стартовые» боли, часто встречаются геберденовские узелки. Рентгено­логически при ОА находят признаки субхондрального остеосклероза, остеофиты, сужение суставных щелей. У больных остеоартрозом отсут­ствует стойкая и значительная гиперурикемия.

Ревматизм. Ревматизмом чаще болеют дети и подростки. Заболевание начинается, как правило, через 2 нед после перенесенной ангины. Ти­пично наряду с явлениями артрита и поражение сердца. В крови обна­руживается повышение титра противострептококковых антител. Сустав­ной синдром быстро ликвидируется под влиянием терапии салицилатами.