Патогенез поражения мочевыводящих путей и почек. Мочекаменная болезнь.

Мочекислый литиаз при подагре наблюдается значительно чаще, чем при ее отсутствии. Важное патогенетическое значение имеет гиперурикемия, но еще большую роль играет гиперурикозурия. При выделении за сутки менее 700 мг мочевой кислоты уролитиаз отмечается у 21% больных, а при выделении 1100 мг/сут и более – у 50%. К другим предрасполагающим факторам относят нарушения растворимости мочевой кислоты вследствие выраженной кислой реакции мочи, а также дефицит продукции аммония. У большинства больных с подагрическим уролитиазом, как правило, отмечается кислая реакция мочи (поначалу непостоянная, обычно утром натощак), снижение секреции аммония. Эти факторы особенно значимы при снижении объема мочи, возникающем вследствие внепочечной потери жидкости или сниженном ее потреблении. К образованию кристаллов мочевой кислоты ведут любые ситуации, сопровождающиеся персистенцией кислой мочи, в том числе диарея и лихорадка. Камнеобразованию способствует также стаз мочи и ее инфицирование.

Патогенез поражения почек.

Принято выделять два типа поражения почек при подагре, имеющих несколько разный патогенез. Поскольку они нередко выявляются у одного больного, это разделение условно. К первому типу относят уратную нефропатию, для которой типично отложение кристаллов урата мононатрия в интерстициальной ткани почек. Полагают, что основное значение в ее происхождении имеет хроническая гиперурикемия. Этот тип поражения почек не вносит существенный вклад в снижении функции. Отложение микротофусов в интерстиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Со временем, а иногда остро (например, в случае возникновения особенно высокой урикемии после лучевой терапии больного лейкозом), нарушается пассаж мочи.

 

Патоморфология.

Отложения уратов выявляются преимущественно в тканях суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей, кап­суле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках). Гистопатологические изменения, наблюдаемые в синовиальной оболочке, включают отложения фибрина, пролиферацию синовиальных клеток и выраженную инфиль­трацию нейтрофильными лейкоцитами.

Острый подагрический артрит характеризуется наличием кристаллов уратов в поверхностном слое синовиальной мембраны. Уратные кристаллы при остром артрите, как правило, находятся внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости; в составе клеточных инфильтратов пре­обладают нейтрофилы.

При хронической подагре поражение суставов характеризуется значи­тельной деструкцией хряща, изменениями сухожилий, связок и синови­альных сумок, нередко выявляется и субхондральное нарушение целост­ности кости. При этой форме подагры происходит образование тофусов и поражение внутренних органов.

В тофусах отмечается большое скопление кристаллов уратов, окру­женное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские гранулематозные многоядерные клетки, с течением времени тофусы могут кальцифицироваться, оссифицироваться.

Среди внутренних органов наиболее выраженные изменения выявляются в почках. Отложения уратов обнаруживают в интерстициальной ткани, в клубочках, в просвете канальцев и их стенках, в чашечках и лоханках. В интерстиции определяется гигантоклеточная и лейкоцитарная воспалительная реакция. Выявляемые изменения в клубочках (утолщение петель капилляров, умеренные клеточные инфильтраты преимущественно на периферии петель) непосредственно не связаны с отложением уратов, а являются вторичными и вызваны воспалительным процессом. Возможно увеличение мезангиального матрикса,реже - мезангиальная пролиферация. В сосудах встречаются изменения типа артерио- и артериолосклероза, которые коррелируют с выраженностью тубулярной атрофии.

 

Классификация.

Подагру классифицируют по этиопатологическому признаку, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому течению заболевания и вариантам суставных проявлений.

По этиопатогенетическому признаку выделяют:

- первичную (идиопатическую) подагру;

- вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По механизму накопления мочевой кислоты подагра может быть:

- метаболического типа;

- гипоэкскреторного типа;

- смешанного типа.

По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания. (Американская ассоциация ревматологов):

- бессимптомная гиперурикемия;

- острый подагрический артрит;

- подагра с развитием тофусов;

- мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек.

По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

- острый подагрический артрит;

- интермиттирующий артрит;

- хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

 

 

Клиническая картина

при подагре складывается из поражений суставов и подагрических висцеропатий.

Поражение суставов является основным клиническим проявлением подагры. Оно может проявляться острым подагрическим артритом, интермиттирующим артритом или хроническим артритом с отложением параартикулярных тофусов.

Острый подагрический артрит является наиболее типичным вариантом поражения суставов при подагре.

У большинства пациентов начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще во второй половине ночи. Больной просыпается ночью от сильнейшей жгучей, пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах. У 60%-70% больных первые проявления подагры возникают в области плюснефалангового сустава I пальца стопы, характерна асим­метричность поражений (рис.1, вкладыш). Реже болезнь начинается по типу полиартрита.

В настоящее время наблюдаются некоторые особенности клинического течения подагры. Они заключаются как в атипичной локализации артрита (мелкие суставы кистей, локтевые суставы), так и в характере течения (острый или подострый полиартрит).

При подагрическом приступе в течение нескольких часов пораженный сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей

(рис.2, вкладыш). Больной ощущает легкий озноб, воз­можно повышение температуры тела. Нередко температура тела повы­шается до фебрильных цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется анальгетиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает ограни­чение подвижности в пораженном суставе. К утру интенсивность боли заметно ослабевает.

Продолжительность острой атаки может быть различной и зависит от ее тяжести. Атака средней степени тяжести заканчивается в течение двух дней, при более тяжелой - болевой синдром достигает максимума за несколько часов, на этом уровне боль может сохраняться 3 дня, а затем медленно уменьшаться в течение 7-10 дней. Остаточные явления отека и умеренные боли в суставах при движении могут сохраняться в течение 1-2 недель. Затем объем движений восстанавливается.

В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У значительного числа больных в первые годы болезни приступы могут повторяться с интервалом 1-2 года, реже - через 5-6 мес. С годами частота приступов увеличивается, они становятся более продолжитель­ными, но менее острыми. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются новые суставы.

Провоцировать новый приступ подагры может употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентра­циях пуриновые основания, а также нервно-психическое напряжение, физическое переутомление, ОРЗ, переохлаждение, травмы, ушибы, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии.

Более половины больных указывают на характерные ощущения, ко­торые предшествуют острому приступу подагры. В продромальный период могут наблюдаться психоэмоциональные расстройства (ухудшение наст­роения вплоть до депрессии, беспокойство, чувство страха, явления по­вышенной возбудимости, нервозность и др.), возможны диспепсические нарушения (потеря аппетита, гиперсаливация, обложенность языка, от­рыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул). У части больных в качестве предвестников могут быть чувство разбитости и ломоты в теле, быстрая утомляемость, дизурические расстройства, боли в области сердца, повышение артериального давления. Многие из пере­численных симптомов и синдромов отмечаются и в период острого приступа.

Подагрический артрит у женщин возникает в основном в период менопаузы, течение заболевания более мягкое и доброкачественное, редко отмечаются типичные острые приступы. Диагностика подагры в подобных случаях затрудняется из-за отсутствия выраженных экссудативных явлений в пораженных суставах, могут отмечаться лишь артралгии.

Интермиттирующая подагра характеризуется возникновением повтор­ных приступов острого подагрического артрита и наличием бессимптомных (светлых) промежутков. Частое повторение приступов с вовлечением многих суставов является прогностически неблагоприятным. Поражение суставов при интермиттирующем подагрическом артрите характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановле­нием функций суставов в межприступном периоде.

При хронической подагре симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидируются. При этой форме заболевания характерно появление тофусов, хроническое течение артрита. Тофусы (тканевые скопления уратов) обычно возникают через 4-5 лет после появления первых сус­тавных проявлений подагры в виде желтовато-белых зерен сначала на внутренней поверхности ушных раковин (рис. 3, вкладыш), а затем в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и др. Подагрические узелки в ушных раковинах образуются обычно незаметно и неожиданно для боль­ного, в области суставов - чаще после острого подагрического воспа­ления. Размеры тофусов колеблются от 1-2 мм до 10-12 см в диаметре. При вскрытии из подагрического узла выделяется белая творожистая кашицеобразная масса, состоящая из солей мочевой кислоты. Вскрыв­шиеся узлы обычно не инфицируются, но заживают медленно. Частота возникновения тофусов прямо пропорциональна длительности болезни.

Хронический подагрический артрит развивается в тех суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, прохо­дивших без остаточных явлений. Появляется умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при дви­жении. Функция суставов даже при отчетливой деформации поначалу остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления остеоартроза, что способствует развитию функциональной недостаточности суставов. В отдельных случаях скоп­ления уратов приводят к полному разрушению суставных поверхностей. На фоне хронического подагрического артрита периодически могут возникать острые приступы, продолжающиеся несколько недель. При этом наблюдается наиболее тяжелая клиническая картина так назы­ваемого подагрического статуса, когда непрерывные интенсивные при­ступы моно, олиго- или полиартрита с умеренно выраженной воспа­лительной реакцией могут наблюдаться до нескольких месяцев.

Сочетание подагры и ревматоидного артрита (чаще серонегативного) характеризуется более мягким клиническим течением, что объясняется иммунодепрессивным действием мочевой кислоты. Аналогичный вариант течения болезни имеет место при сочетании подагры с болезнью Бехтерева.

 

 

Подагрические висцеропатии.

 

В настоящее время подагра известна не только и не столько как моно- или полиартрит рецидивирующего и хронического течения, но и как серьезное системное заболевание.

Из подагрических висцеропатий наиболее часто встречается поражение почек. При нарушении пуринового обмена почки являются органами-мишенями. Частота поражения почек у больных подагрой колеблется в широких пределах - от 30 до 75%. Колебания в количестве больных с подагрической нефропатией во многом определяются подбором матери­ала, длительностью заболевания и уровнем обследования. При исполь­зовании радиоизотопной ренографии нарушение функции почек выяв­ляется у 93% больных.

Риск поражения почек у больных подагрой пропорционален длитель­ности болезни и степени гиперурикемии. Однако в ряде случаев уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

Наиболее частым признаком поражения почек при подагре является умеренно выраженная протеинурия, которая отмечается у 20-40% больных и может быть непостоянной. Протеинурия, а также нарушения концен­трационной функции и снижение клубочковой фильтрации чаще наблю­даются при тофусной подагре. На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит. Длительное течение интерстициального нефрита, вторичного пиелонефрита, атеросклеротическое поражение сосудов почек приводят к развитию гломеруло- и нефросклероза. У части больных с поражением почек постепенно и бессимптомно может появиться хрони­ческая почечная недостаточность, что служит непосредственной причиной смерти почти каждого пятого больного подагрой.

В некоторых случаях при подагре в почках выявляются изменения, характерные для гломерулонефрита. Клинически он характеризуется ла­тентным течением с преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону хронической почечной недостаточности. Особен­ностью гломерулонефрита при подагре являются эпизоды обратимого нарушения функции почек.

Механизм, вызывающий изменения активной экскреции уратов поч­ками, до конца не изучен. Известно, что мочекислый натрий полностью фильтруется в почечных клубочках и почти полностью реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев. В дистальном отделе ресекретируется около половины его, с мочой экскретируется только 10%. Как уже отмечалось, патофизио­логические механизмы вовлечения почек в подагрический процесс вклю­чают следующие компоненты: гломерулярную фильтрацию, проксимальную тубулярную реабсорбцию, тубулярную секрецию и постсекреторную тубулярную реабсорбцию.

Можно выделить три варианта поражения почек при подагре:

- медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс;

- образование камней;

- острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой по­чечной недостаточности.

Поражение почек при подагре обозначают термином «подагрическая почка». Подагрическая почка - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза. Важно отме­тить, что прогноз течения подагры в первую очередь определяется сте­пенью тяжести нефропатии.

Признаки подагрической почки проявляются постепенно и могут долго оставаться незамеченными из-за отсутствия ярких клинических симпто­мов. Возникающая гиперурикемия некоторое время компенсируется уве­личением канальцевой секреции. Компенсаторное возрастание экскреции мочевой кислоты почками, с одной стороны, в определенной мере сдер­живает прогрессирование подагры, а с другой стороны, способствует развитию нефропатии, что в конечном итоге приводит к снижению выведения мочевой кислоты и прогрессированию заболевания.

Мочекаменная болезнь может возникать задолго до появления под­агрического артрита, в то время как подагрические узелки, как правило, встречаются у больных, перенесших подагрическую атаку.

Поражение сосудов почек при подагре связано со сдвигами в иммунной системе вследствие активации кристаллами мочевой кислоты компле­мента, лейкоцитов и тромбоцитов, а также с изменениями липидного обмена и предрасположенностью к атеросклерозу.

Таким образом, массивная экскреция мочевой кислоты приводит к поражению тубулярного аппарата почек и вторично - интерстиции почек. В процессе прогрессирования заболевания происходит повреждение клу­бочков с развитием иммунокомплексного гломерулонефрита. Поражение клубочкового аппарата и включение иммунных, в том числе перекрестно-реагирующих, реакций приводит к прогрессированию тубулопатии и поражению почечных клубочков.

Подагрическая почка - наиболее частый и значимый вариант под­агрической висцеропатий. Однако кроме этого, в период острых приступов подагрического артрита иногда отмечаются гепатопатия, вызванная об­разованием подагрических узлов в печени; специфические поражения глаз, протекающие по типу ирита, иридоциклита, конъюнктивита; пери­одические приступы мигрени, аллергические проявления в форме экземы или бронхоспастического синдрома; подагрические флебиты.

На аутопсии нередко выявляется отложение масс кристаллов мочевой кислоты в области спинного мозга и печени. Описаны случаи тяжелого поражения клапанного аппарата сердца вследствие отложения уратов на створках клапанов. Еще в 1954 г. М.Prinzmetal приводил сведения о нормализации сердечного ритма и купировании явлений перикардита на фоне лечения больных подагрой препаратами, нормализующими уровень мочевой кислоты. Метаболическая форма подагры может быть причиной нарушения микроциркуляции с расширением венул, поражением артериол и капилляров. На фоне классического приступа подагрической атаки с помощью рентгенологических и сцинтиграфических методов диагностики установлен случай дистрофии симпатической нервной системы, описы­вается атипичное внекостное расположение тофусов, обнаруженное у больных в начале заболевания.

Из внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, могут развиться острые формы люмбаго и радикулита за счет отложения уратов в зоне межпозвонковых суставов, что ведет к локальному воспалению и раздражению нервных корешков. Часто те или иные висцеральные проявления подагры обнаруживают еще до развития типичного подагрического артрита.

В целом, прогностически более тяжелое течение подагры наблюдается при ее возникновении в молодом возрасте, множественном поражении суставов в дебюте заболевания и смешанном типе гиперурикемии. Тяжесть течения определяется частотой суставных атак, быстротой развития дефигурации суставов, временем возникновения тофусов, деструкцией кос­тей и поражением почек.

Погибают больные подагрой в основном от почечной недостаточности, сердечных и церебральных осложнений.

Диагностика.

Диагноз подагры основывается на клинических, лабо­раторных и рентгеновском методах исследования.