Классификация акушерского перитонита.

I. По причине возникновения:

—послеоперационный (после операции кесарева сечения);

—перфоративный (перфорация гнойного тубоовариального образования, разрыв капсулы опухоли яичника);

—в результате послеродовой инфекции (эндомиометрит, метротромбофлебит, гнойные воспаления придатков мат­ки и др.).

II. По виду возбудителя:

—грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки, анаэробные кокки — пептострептококки, пептококки);

—грамотрицательные палочки (эшерихии, клебсиелла, про­тей, анаэробные палочки — бактероиды);

—смешанная инфекция.

III. По распространенности:

—ограниченный;

—распространенный.

IV. По характеру экссудата:

—серозный;

—серозно-фибринозный;

—гнойный.

V. По фазам течения:

—реактивный;

—токсический;

—терминальный.

Этиология и патогенез. В современной акушерской практике врач встречается с перитонитами, вызванными микробными ассо­циациями, в которых ведущая роль принадлежит кишечной палочке и кокковой флоре. В последние годы обнаружена постоянно возрас­тающая значимость неспорообразующих анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями.

Акушерский перитонит является чрезвычайно тяжелой патологи­ей, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикаци­ей. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных па­тогенетических механизмов развития интоксикации, следует отме­тить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые рас­стройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обмен­ных процессов. Образующиеся при этом продукты оказывают пато­логическое воздействие на центральную нервную систему, миокард и другие органы, способствуют дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, нарушению функций жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, гемостаза. Все это при­водит к быстрому возникновению деструктивных изменений в поч­ках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке.

Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечни­ка. Нарушаются двигательная, секреторная, всасывательная функ­ции. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки приводят к нарушению барьер­ной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации.

Патологический процесс при акушерском перитоните, как и при хирургическом, отличается стадийностью (фазностью) течения.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки ги­поксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Боль­ные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный па­рез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейко­цитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксика­цией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, ме­няется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивает­ся гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, по­является токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС. Состояние больных крайне тяжелое, наблюдаются резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, появляется резкая одышка, снижается АД. Полностью нарушается моторная функция кишечника.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвы­чайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Клиническая картина. Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в 3 вариантах, в зависи­мости от пути распространения инфекции.

1-й вариант развития перитонита наблюдается в тех случаях, когда операция кесарева сечения была произведена на фоне имев­шейся инфекции, чаще всего — хорионамнионита. Патологические симптомы появляются рано: к концу первых или в начале вторых суток. О тяжести состояния больной свидетельствует быстрое повы­шение температуры до 38—39 °С, тахикардия 120—140 уд/мин, вздутие живота, рвота. Реактивная фаза кратковременна, выражена

недостаточно, быстро переходит в токсическую. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую кон­сервативную терапию. Держится рвота большим количеством зеле­ных масс, затем появляется примесь крови. Язык сухой. Парез ки­шечника приобретает стойкий характер, хотя защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18 • 10⁹/л), наблюдаются сдвиг формулы влево, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов. Развивается септический Шок. Нарастает полиорганная недостаточность.

2-й вариант перитонита возникает в тех случаях, когда инфици-рование брюшины связано с развитием эндомиометрита в послеопе­рационный период. Состояние больных после операции остается от­носительно удовлетворительным: температура тела в пределах 37,4—37,6 °С, умеренная тахикардия (90—100 уд/мин), отсутствие болей в животе. Живот остается мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Единственным настораживающим симптомом являет­ся рано появившийся, умеренно выраженный парез кишечника. Пе­риодически отмечается тошнота, иногда — рвота. Проведение лечеб­ных мероприятий дает эффект: отходят газы и каловые массы, исче­зает тошнота и рвота. Больная отмечает улучшение самочувствия. В картине крови отсутствуют явные изменения: может наблюдаться незначительная анемия, умеренный лейкоцитоз или нормальное ко­личество лейкоцитов с небольшим сдвигом формулы влево. Однако через 3—4 ч возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь происходит задержка га­зов. Наиболее характерным признаком данной формы перитонита является возвратность симптомов. Несмотря на ИТ, якобы дающую эффект, через 3—4 дня наступает резкое ухудшение состояния боль­ной: реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Картина перитонита становится явной, но диагноз, несомненно, опаздывает.

3-й вариант перитонита развивается вследствие несостоятельно­сти швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфицировани­ем области швов, реже — с техническими погрешностями при нало­жении швов.

При нарушении техники зашивания раны выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную по­лость. Симптомы перитонита появляются с первых суток послеопе­рационного периода. Состояние больной ухудшается с каждым ча­сом. Беспокоят постоянные боли в нижних отделах живота или в одной из подвздошных областей, тошнота, рвота. Появляется взду­тие живота. Пальпация нижних отделов его болезненна. При пер­куссии живота в брюшной полости определяется экссудат. Обраща­ет на себя внимание скудность выделений из половых путей. Быст­ро прогрессирует интоксикация.

В случае инфицирования тканей в области швов с последующим развитием их несостоятельности признаки неблагополучия появля­ются на 4—5-е сутки. Если вторичная неполноценность швов фор­мируется вследствие эндометрита, то перитонеальные симптомы появляются на 7—9-е сутки. На первых этапах заболевания, пока очаг инфекции локализован, состояние и самочувствие женщины остается относительно удовлетворительным. Особых жалоб боль-

лая не предъявляет. Обращает на себя внимание повышение темпе­ратуры (особенно вечерней); частота пульса обычно соответствует ей. Воспалительный инфильтрат и экссудат расположены забрю-шинно, поэтому проявления со стороны брюшной полости могут быть стертыми: умеренная болезненность над лоном при отсутствии раздражения брюшины и пареза кишечника. Инволюция матки за­держивается, лохии имеют примесь гноя. При прорыве гнойного со­держимого в брюшную полость резко ухудшается состояние боль­ной, клиническая картина перитонита становится явной.

Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирургиче­ского некоторой стертостью клинической картины. Только оцени­вая все симптомы в совокупности и динамике, можно правильно и, главное, своевременно установить диагноз, не ожидая ярких прояв­лений перитонита.

Учитывают возможные предрасполагающие факторы: длитель­ный безводный промежуток, затяжное течение родов, многократ­ные влагалищные исследования, наличие вагинита, особенности хо­да операции, степень кровопотери.

Местными проявлениями перитонита, на которые ориентируют­ся при постановке диагноза перитонита, являются: боль в животе, симптомы раздражения брюшины и, главное, упорный парез ки­шечника. Из общих симптомов наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, вя­лость, беспокойство или эйфория, тахикардия, холодный пот. Сле­дует помнить, что не все указанные клинические проявления пери­тонита наблюдаются у каждой женщины, что, безусловно, приводит к диагностическим трудностям. М. А. Репина и Э. Д. Хаджиева (1996) при анализе 180 наблюдений перитонита после кесарева се­чения установили, что 72,9 % больных при переводе в специализи­рованное отделение имели неправильный диагноз. По мнению М. А. Репиной (1988), для ранней диагностики перитонита нужно основываться на следующей триаде симптомов: 1) гипертермия с первых дней послеоперационного периода; 2) «синдром кровопо­тери», проявляющийся тахикардией с первых суток после операции и нарастающий в последующие дни; 3) прогрессирующий парез ки­шок, не поддающийся стимулирующей терапии.

Лабораторные методы исследования необходимы не столько для диагностических целей, сколько для контроля за динамикой тече­ния перитонита и возможности прогнозировать исход. Следят за из­менениями клинического анализа крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкограмма. Производят в динамике биохимические исследования: общий белок и белковые фракции, глюкоза, креати-

нин, мочевина, билирубин, АлТ, АсТ, амилаза, электролиты. Опре­деляют суточный диурез и анализ мочи. Проверяют КОС, КОД, ос-молярность, коагулограмму, иммунограмму.

Дифференциальный диагноз перитонита проводится с послеопе­рационным парезом кишечника, эндометритом и острой кишечной непроходимостью.

Послеоперационный парез кишечника протекает при относи­тельно удовлетворительном состоянии больной и, главное, его про­явления быстро ликвидируются и не возобновляются на фоне ИТ.

Ограниченный перитонит приходится дифференцировать с эн­дометритом после кесарева сечения. Эндометрит является наиболее частым осложнением послеоперационного периода. Он отличается тяжелым течением, довольно трудно поддается лечению из-за уча­стия в воспалительном процессе миометрия в области операцион­ных швов. Общеклиническое обследование не всегда помогает про­вести ранний дифференциальный диагноз между перитонитом, ог­раниченным областью малого таза, и воспалительным процессом в ране матки. Влагалищное исследование в том и в другом случае мо­жет выявить признаки субинволюции матки, ограниченную ин­фильтрацию в проекции нижнего сегмента и свободную проходи­мость шеечного канала. Иногда выше внутреннего зева удается пальпировать область раны и оценить ее состояние. Наиболее ин­формативным, безопасным и простым методом диагностики в по­добных случаях является трансвагинальная эхография. При эндо­метрите УЗИ определяет увеличение переднезаднего размера и объ­ема матки, в некоторых случаях — патологические включения в ее полости. Вовлечение в воспалительный процесс миометрия в облас­ти швов сопровождается появлением структур неравномерной эхоп-лотности, наличием мелких гематом, скоплением газа, присутстви­ем «ниш» небольшой глубины. О полной несостоятельности швов свидетельствует выявление «ниши», доходящей до наружного кон­тура матки, или дефекта стенки, составляющего 75 % ее толщины. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование помогает обнару­жить гнойники, расположенные под пузырно-маточной складкой или между маткой и мочевым пузырем, а также за их пределами в малом тазу, прикрытые припаявшимся большим сальником. Точная диагностика этих состояний и своевременно проведенное консерва­тивное или оперативное лечение предупреждают распространение перитонита (Стрижаков А. Н., Баев О. Р., 1999; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1994; Буянова С. Н., Щукина Н. А., Титченко Л. И. [и др.], 1997). В некоторых случаях для уточнения диагноза возника­ет необходимость в использовании жидкостной гистерографии,

с помощью которой осуществляют не только диагностику, но и не­которые лечебные действия (удаление инфицированной децидуаль-ной оболочки и сгустков крови, осуществление лаважа).

Дифференциальный диагноз между распространенным перито­нитом и острой кишечной непроходимостью, помимо клинических данных, основывается на результатах трансабдоминального ультра­звукового и рентгенологического исследований.

Лечение перитонита. Установив диагноз, приступают к лече­нию больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 эта­па: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ИТ в послеоперационный период. В оказании помощи больной участву­ют акушеры, анестезиологи, реаниматологи, при необходимости привлекаются врачи других специальностей.

I. Предоперационная подготовка занимает 2—3 ч. За это время
производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд.
Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвида­
цию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного,
электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.
Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Антибио­
тики широкого спектра действия вводят в/в. Чтобы создать лучшие
условия для проведения инфузионной терапии, осуществляют кате­
теризацию подключичной вены.

II. Операцию проводят под общим обезболиванием: вводный
наркоз, релаксанты, интубация трахеи, ИВЛ.

Брюшная полость вскрывается продольным разрезом (срединная лапаротомия), чем обеспечивается не только хороший доступ к опе­рационному полю, но и создаются условия для ревизии всей брюш­ной полости, санации и дренирования ее. Сразу после вскрытия брюшной полости берется экссудат для бактериологического иссле­дования и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

Типичный объем операции — экстирпация матки с маточными трубами. При обнаружении гнойных образований придатков с во­влечением яичников или наличии цистаденомы яичника объем опе­рации расширяют — удаляют пораженные яичники. Операцию сле­дует проводить осторожно, бережно обращаясь с тканями. Особую осмотрительность следует проявлять при смещении мочевого пузы­ря, так как в этой области может наблюдаться выраженная ин­фильтрация тканей. При проведении операции необходимо осуще­ствлять самый тщательный гемостаз. Влагалище не зашивают на­глухо, а используют для дренирования малого таза.

Санацию брюшной полости проводят с помощью электроотсоса: сначала удаляют гнойный экссудат, затем промывают раствором

фурацилина в разведении 1: 5000, 0,5 % раствором диоксидина или 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. Промывная жид­кость также удаляется электроотсосом.

При выраженном парезе кишечника для его разгрузки произво­дят назогастроинтестинальную интубацию. Зонд оставляют на 5—7 дней, ибо длительная декомпрессия кишечника способствует сниже­нию интоксикации. Следующим этапом операции является дрени­рование брюшной полости. Полихлорвиниловые или силиконовые трубки диаметром 0,7—0,8 см устанавливаются в брюшной полости через 4 разреза длиной 2—2,5 см в подреберных и подвздошных об­ластях. Правую верхнюю трубку подводят к подпеченочному про­странству, левую верхнюю — к поддиафрагмальному. Из боковых флангов дренажи выводят в подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка выводится из малого таза че­рез открытый купол влагалища. Для введения в брюшную полость антибиотиков используются несколько микроирригаторов. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

III. Послеоперационный период лечения перитонита является за­вершающим и чрезвычайно важным. Больная должна находиться в отделении реанимации под наблюдением реаниматолога и акушера.

Продолжающаяся ИТ решает следующие задачи:

—борьба с инфекцией и интоксикацией;

—восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника;

—коррекция патофизиологических нарушений (ликвидация ги-поволемии, нормализация электролитного баланса и КОС крови, обеспечение энергетических потребностей, компенсация функцио­нальной недостаточности сердечно-сосудистой системы).

Успеха в лечении можно добиться только при комплексном под­ходе к решению поставленных задач. Основой такого подхода явля­ется инфузионная терапия.

В состав инфузионной терапии включают кровезаменители с раз­ным механизмом действия: гемодинамические, детоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солево­го баланса и КОС, антигипоксанты.

В качестве средств, улучшающих центральную и перифериче­скую гемодинамику, оптимизирующих транскапиллярный крово­ток, используются декстраны (реополиглюкин, реомакродекс) и производные ГЭК (ХАЕС-стерил, волекам, стабизол). Следует пом­нить, что эти препараты могут снижать первичный и вторичный ге­мостаз. Препараты группы желатина (желатиноль, гелофузин, моде-жель) и раствор полиэтиленгликоля (полиоксидин) оказывают выраженный гемодилюционный эффект, тем самым улучшают мик-

роциркуляцию крови, не снижая гемостаза. Подробнее о действии этих средств говорится в подразделе 5.3.

Широким диапазоном действия обладают инфузионные антиги-поксанты мафусол и реамберин.

Важным компонентом инфузионной терапии являются белко­вые препараты, в первую очередь альбумин. Альбумин поддержива­ет онкотическое давление крови, увеличивает энергетические ресур­сы и оказывает сильное детоксикационное действие. 10 %-й раствор альбумина вводят 3 раза в сутки по 100 мл. Из других компонентов крови находит свое применение СЗП. Незаменимой плазма стано­вится в тех случаях, когда необходимо использовать ее главную ценность — наличие прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазмино-гена. При инфузионной терапии перитонита плазма вводится по 2—4 дозы в сутки. К переливанию эритроцитсодержащих сред в на­стоящее время подходят строго, показанием к нему служат падение гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита — ниже 0,20 л/л.

Для коррекции водно-солевого баланса используют электролит­ные растворы. При перитоните организм теряет большое количест­во жидкости: эвакуация содержимого желудка и кишечника через зонд, рвота, экссудат в брюшную полость, расход влаги при дыха­нии и испарение с кожных покровов на фоне гипертермии. В таких ситуациях возможны и опасны нарушения калиевого баланса плаз­мы, что следует учитывать при выборе солевых растворов. В случа­ях нормального содержания калия применяют раствор Рингера, Рингер-ацетат, лактасол; при гиперкалиемии — дисоль; при гипока-лиемии — ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль, раствор Дарроу. При значительном недостатке калия в инфузионные жидкости в со­ответствии с дефицитом добавляют 4 % раствор калия хлорида или калий-магний-аспарагинат.

Для устранения нетяжелых случаев метаболического ацидоза используются полиионные растворы: лактасол, ацесоль, трисоль, квартасоль. Нормализуют кислотно-основной баланс инфузионные антиоксиданты мафусол и реамберин. При выраженном ацидозе вливают 100—200 мл 4,2 % раствора натрия бикарбоната.

Для покрытия потребностей организма в азоте в составе инфу­зионной терапии используют растворы L-аминокислот: аминоплас-маль, аминосол, аминостерил, полиамин. В качестве основного ис­точника энергии применяют водные растворы углеводов, главным образом глюкозы. 10 % или 20 % растворы глюкозы вводят в коли­честве 300—500 мл вместе с инсулином. Количество инсулина зави­сит от уровня сахара в крови. При нормальном уровне сахара на каж­дые 4 г вводимой глюкозы назначают 1 ЕД инсулина. При гипергли-

кемии введение инсулина производится из расчета 1 ЕД на 2—3 г вливаемой глюкозы, при гипогликемии — на 1 ЕД 5—8 г глюкозы Эти цифры ориентировочны, при необходимости они могут быть уточнены для безопасности введения углеводов. Если возникает по­требность, то в качестве поставщика энергии используются жиро­вые эмульсии: липофундин, инфузолипол, интралипид.

Общее количество инфузируемых растворов составляет 3000—3500 мл в сутки. Оно зависит от объема теряемой жидкости^-через почки, кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, брюшину. Необходимо следить за пропорциональностью вливания коллоид­ных и кристаллоидных растворов, количеством белковосодержащих сред. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в среднем должно составлять 1: 1 или 1: 2, соотношение белковых и небелковых препаратов 1: 3. Избыток жидкости может быть удален с помощью 20—40 мг лазикса. Качество и количество инфузионной терапии требует постоянного контроля за АД, ЦВД, диурезом, кли­ническими (гемоглобин, гематокрит) и биохимическими (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты) показате­лями крови, КОС.

Важнейшей составной частью комплексного послеоперационно­го лечения перитонита является антибактериальная терапия. Ее проводят в двух направлениях: местном (брюшная полость) и об­щем (в/в и в/м).

В послеоперационной палате больная должна находиться в по­ложении Фовлера для лучшего функционирования дренажей и про­ведения фракционного лаважа. Техника лаважа заключается в сле­дующем. На 1—1,5 ч перекрывают нижние дренажи, а через верхние при помощи систем для переливания крови в брюшную полость вливают дезинфицирующие и антибактериальные растворы, после чего еще на 1 ч перекрывают все дренажные трубки. Затем для отто­ка промывной жидкости и экссудата открывают нижние дренажи. В состав растворов для лаважа включают 1000 мл фурацилина в разведении 1: 5000, 100 мл метронидазола, 0,5 г канамицина на 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Сеансы лаважа подобного соста­ва повторяют 4 раза в сутки. Еще 2 раза в сутки в брюшную полость можно вводить 250—300 мл 1 % раствора диоксидина. В зависимо­сти от функционирования дренажей и состояния больной верхние дренажи удаляют на 5—6-е, нижние — на 8—9-е сутки.

Антибактериальная терапия перитонита начинается с первых дней заболевания, когда врач еще не имеет результатов бактериоло­гических исследований. Назначая антибиотики эмпирически, необ­ходимо исходить из полимикробной этиологии болезни. К средст-

вам первого ряда относят сочетание линкозаминов с аминогликози-дами, которое перекрывает широкий спектр грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов. Положительной сторо­ной подобного сочетания является то, что один из антибиотиков можно вводить в/в. Примером такого сочетания служит внутривен­ное вливание клиндамицина (линкомицина) по 600 мг 4 раза в сутки и внутримышечные инъекции гентамицина по 80 мг 2—3 раза в сутки или по 160 мг 1—2 раза в сутки в/в. В качестве альтернативных средств можно использовать в-лактамные пенициллины (аугмен-тин, амоксиклав) самостоятельно или в сочетании с аминогликози-дами (гентамицин, тобрамицин). Аугментин или амоксиклав вво­дится в/в по 1,2 г 2—3 раза в сутки, гентамицин или тобрами­цин — в/м также 2—3 раза в сутки. Гентамицин можно вводить внутривенно по 160 мг 2 раза в сутки. Можно воспользоваться со­четанием цефалоспоринов III—IV поколений с метронидазолом. Цефотаксим или цефобид в/в по 2—3 г 2 раза в сутки, цефтриак-сон — по 2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1—2 г 2 раза в сутки. Метро-нидазол в/в капельно вводится каждые 8 ч по 100 мл (500 мг). Мет-ронидазол можно сочетать с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые вводятся в/в по 0,4 г каждые 12 ч. Широким диапазоном действия обладает меропенем — анти­биотик из группы карбапенемов. Его можно вводить 2—3 раза в су­тки в/в капельно в течение 30 мин. Для этого 0,5—1 г препарата предварительно растворяют в воде для инъекций, а затем разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Коррекция антибактериальной терапии производится по результатам антибиотикограммы.

Применение антибиотиков требует определенных мер профи­лактики кандидоза, для чего прибегают к внутривенному введению 25—50 мл (50—100 мг) дифлюкана (флуконазола) 1 раз в сутки, в дальнейшем, после восстановления функции желудочно-кишечно­го тракта переходят на таблетированные формы.

Параллельно с антибиотикотерапией необходимо проводить им-мунокоррекцию с привлечением разных средств. Тактивин нормали­зует Т-систему иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, а- и у-интерферона, вводится п/к 1 раз в сутки. Тималин регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз; внутримышечные инъекции препарата осуще­ствляют 2 раза в сутки по 10 мг. Тимоген усиливает неспе­цифическую резистентность организма, вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в сутки в/м. Выраженной активностью, направленной на уси­ление противобактериального иммунитета, обладает отечественный

препарат ронколейкин, который вводится капельно в/в в количест­ве 1—2 млн ME. Можно использовать инфузии гипериммунной ан­тистафилококковой или антииширихиозной плазмы в количестве 100—300 мл. Иммунотерапию необходимо проводить под контро­лем иммунограммы, согласовав все назначения со специали­стом-иммунологом.

Важной частью ИТ перитонита в послеоперационный период является восстановление моторно-эвакуаторной функции желудог-но-кишегного тракта. С этой целью на фоне эпидуральной анесте­зии продолжается начатая во время операции декомпрессия желуд­ка и кишечника. 2—3 раза в сутки через назогастроинтестинальный зонд производится аспирация желудочного содержимого и промы­вается желудок. Можно через зонд ввести энтеросорбенты: полифе-пам, энтеросорб, карбовит.

Для устранения атонии желудка и кишечника можно использо­вать целый ряд препаратов: церукал (2 мл в/в), ацеклидин (1—2 мл 0,2 % раствора п/к), галантамин (1 мл ОД % раствора п/к), пиридо-стигмина бромид (5 мг в/в, в/м, п/к), убредит (0,5—1 мл в/м), про-зерин (1 мл 0,05 % раствор п/к). Действие антихолинэстеразных препаратов, в том числе прозерина, выражено оптимально через 36—48 ч после оперативного вмешательства.

Учитывая сложные патофизиологические изменения во многих органах и тканях, возникает необходимость в привлечении широко­го диапазона лекарственных средств. Активизации клеточного ме­таболизма способствуют трентал, витамины и коферменты, актове-гин, солкосерил. Трентал (пентоксифиллин) обладает широким диа­пазоном действия, в том числе улучшает микроциркуляцию, блокирует продукцию цитокинов, положительно влияет на трофику тканей. Трентал вводится в/в струйно (медленно!) или капельно по 100 мг 2—3 раза в сутки. Витамины В₁ В₆, С, фолиевая и глутамино-вая кислоты, кокарбоксилаза, АТФ могут применяться в/в или в/м. Солкосерил весьма активно влияет на обмен веществ в тканях, его в количестве 5—10 мл можно добавлять в растворы электролитов и глюкозы или вводить отдельно в/в. Сходным действием обладает актовегин, который применяют в/в по 5—10 мл, или 250 мл 10 % и 20 % раствора для инфузий.

Принимая во внимание повреждающее действие, которое оказы­вают на ткани протеолитические ферменты, в комплекс лечебных средств включают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Воз­можность назначения и дозировка препарата определяются иссле­дованием коагулограммы. Возможно, что состояние гемостаза по­требует применения гепарина или его низкомолекулярной фор­мы — фраксипарина.

Кроме препаратов, оказывающих системное действие, больные нуждаются в средствах, поддерживающих работу сердца, функцию печени, защищающих мозг. В состав ИТ обязательно включение кардиальных средств (коргликон, строфантин, изоланид в обычных дозах). Для поддержки функции печени, в том числе детоксикаци-онной, в/в вводят эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2—3 мл 1 раз в сутки или аминостерил Н-Гепа — инфузионный рас­твор со специально сбалансированным содержанием аминокислот. Для предупреждения и снижения явлений энцефалопатии использу­ют краниоцеребральную гипотермию и ноотропные препараты, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровообращение в мозге. Например, можно в/в вводить пирацетам по 10 мл 1—2 раза в сутки.

Включают в курс лечения седативные, обезболивающие, десен­сибилизирующие средства.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы квантовой терапии — лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Эффект действия фотомодификации крови возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией. Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голо­данием организма, которое весьма успешно корригируется приме­нением ГБО. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактерио-статическим и антисептическим свойствами, увеличивает тканевое Р₀ в очаге поражения, что способствует усилению действия анти­биотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм, продолжительность сеанса 45—60 мин, курс лечения — 6—7 сеансов ежедневно или через день.

Фотомодификацию крови можно сочетать с эфферентными ме­тодами элиминационной терапии, к которым относятся плазмафе-рез, гемофильтрация, энтеросорбция. Подробно вопросы примене­ния эфферентных методов лечения в акушерстве изложены в моно­графии В. И. Кулакова [и др.] (1998).

Таким образом, только своевременно начатая комплексная тера­пия перитонита, направленная на различные механизмы его разви­тия, может привести к благоприятному исходу.

Профилактика. Профилактика перитонита является важной задачей акушера-гинеколога. Она должна начинаться еще до насту­пления беременности с лечения эндогенных очагов инфекции и продолжаться во время беременности: лечение вагинитов, санация полости рта, ЛОР-органов.

Во время родов правильно регулировать родовую деятельность не допускать продолжительности безводного промежутка более 12 ч, предупреждать большую кровопотерю, снижать акушерский травматизм. Следует сводить к минимуму число влагалищных ис­следований, перед которыми обязательна обработка влагалища ро­жениц 3—4 % водным раствором хлоргексидина биглюконата или пливасептом.

Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно. При затруднении выведения предлежащей части не про­изводить дополнительного вертикального разреза в средней части верхнего края матки. Само извлечение ребенка производить береж­но, чтобы избежать разрывов, идущих вниз по направлению шейки, так как именно в подобных ситуациях наблюдается наибольший процент инфицирования и несостоятельности швов. Фестончатые края раны на матке необходимо иссечь с помощью скальпеля, для того чтобы края разреза хорошо соприкасались. Гемостаз должен быть тщательным.

Корпоральное кесарево сечение может проводиться только по строгим показаниям! Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению также должны быть обоснованы.

В настоящее время дискутируются вопросы техники наложения швов на рану матки (однорядный или двурядный, непрерывный или отдельные швы) и необходимости перитонизации. Авторы это­го руководства считают, что двурядный шов на мышцу матки дол­жен накладываться по особым показаниям, например при расши­ренных венах и повышенной кровоточивости. В этих случаях рациональнее прибегать к наложению отдельных швов. В большин­стве случаев лучше использовать непрерывный однорядный шов, который не нарушает кровоснабжения мышечной ткани и способст­вует лучшему заживлению раны. Вопрос о перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки решается инди­видуально. При повышенной кровоточивости, потребовавшей нало­жения дополнительных швов, и при малейшем опасении в возмож­ности инфицирования перитонизация раны обязательна.

В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского го­сударственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова используется однорядный непрерывный шов с одномоментной пе-ритонизацией той же нитью. В качестве шовного материала приме­няются синтетические, биологически неактивные рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полисорб.

Специфическим методом профилактики гнойно-септических ос­ложнений после кесарева сечения является превентивное введение

антибиотиков. Выбор антибиотика определяется широтой спектра действия и, по возможности, отсутствием побочных эффектов. Ро­женицам, имеющим риск развития инфекционных осложнений, во время операции сразу после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик. В последующем в течение первых суток после­операционного периода добавляют 1—2 инъекции препарата.

Б. Н. Новиков (1999) предлагает использовать аугментин (амок-сициллин с клавулоновой кислотой) по следующей схеме: во время операции 1,2 г аугментина, затем еще дважды по 0,6 г с 12-часовым интервалом. Клиническая эффективность этой схемы — 93 %. Э. К. Айламазян [и др.] (1999) рекомендуют применять цефалоспо-рин IV поколения цефепим по схеме: 1 г в/в во время операции и 1 г в/м через 8 ч. Клиническая эффективность данной схемы — 98 %. Имеет право на существование широко апробированная схема: 2 г клафорана и 100 мл метронидазола однократно после пережатия пуповины.

Для повышения эффективности превентивных мер у женщин с неподготовленными родовыми путями целесообразно в матке ос­тавлять дренажную трубку для предупреждения задержки сгустков крови и возможного лаважа.

У женщин, склонных к тромбофилии, параллельно с профилак­тикой инфекционных осложнений необходимы меры предупрежде­ния ТЭЛА. За 2—4 ч до операции и в течение 7 дней послеопераци­онного периода в подкожную клетчатку живота вводят 0,3 мл (2850 ME) фраксипарина.

Если операция кесарева сечения производится по жизненным показаниям (угрожающий разрыв матки, преждевременная отслой­ка нормально расположенной плаценты и т. д.) на фоне хориоам-нионита, то она должна заканчиваться экстирпацией матки с маточ­ными трубами.

10.2. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

По литературным данным, опухоли яичника при бере­менности встречаются нередко — у 0,15—1,3 % беременных. Гисто­логическая структура их разнообразна: могут быть выявлены почти все виды опухолей, но преобладают зрелые тератомы (40—50 %) и эпителиальные опухоли (до 50 %), нередки и ретенционные кисты (по данным некоторых авторов, их частота достигает 30 %). Спо­собность озлокачествляться присуща опухолям яичника и при бере­менности. S. N. Joshi, D. G. Limb (1985) среди 15 беременных с опу­холями у одной женщины выявили малигнизированную муциноз-

ную кисту. У 7 женщин имелась дермоидная киста, 4 были оперированы по поводу перекрута ножки.

Мы наблюдали рак яичника у 5 беременных, причем у 2 из них он оказался метастатическим, в одном случае — с перекрутом нож­ки. Как известно, ножку яичника составляют собственная и подве­шивающая связки, мезоовариум, делающие яичник подвижным. При значительном удельном весе опухоли связки удлиняются, дли­на ножки может достигать 15 см и более. Чрезмерная подвижность яичника может привести к перекруту ножки, в который вовлекается и маточная труба, образуя «хирургическую ножку».