Холестатический гепатоз беременных

Холестатическая желтуха беременных описывается в ли­тературе под многими названиями: холестатический гепатоз бере­менных, гестоз с печеночным синдромом, идиопатическая желтуха беременных, гепатопатия беременных, генерализованный зуд бере­менных и т. д. Широкое распространение нашел термин «холестати­ческий гепатоз беременных» (ХГБ).

Этиология и патогенез. Существует ряд гипотез, авторы кото­рых пытаются объяснить причину развития ХГБ. Одни авторы счи­тают, что холестатическая желтуха возникает в результате иммуно­биологического конфликта между организмами матери и плода. Н. А. Фарбер (1990) связывает развитие ХГБ с холангиоэндокрин-ной недостаточностью.

По мнению других исследователей, ХГБ развивается вследствие расширения желчных капилляров, смещения печени и уменьшения экскурсии диафрагмы, снижения тонуса желчевыделительной систе­мы, нарастания вязкости желчи и ее сгущения, увеличения продук­ции холестерина и тормозящего действия прогестерона на желчевы-делительную функцию холангиол. Е. Ю. Осадченко и О. И. Линева (2000) рассматривают ХГБ как атипичный гестоз с преимуществен­ным поражением печени.

Можно согласиться с мнением В. Е. Рычнева (1981), что ХГБ нельзя рассматривать как форму гестоза. Во-первых, ХГБ не имеет строгой привязанности к определенным срокам беременности, хотя

чаще всего встречается в III триместре. Во-вторых, симптомы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродовом периоде В-третьих, клинико-биохимический симптомокомплекс ХГБ не яв­ляется строго специфичным для беременности, он может наблю­даться у небеременных женщин и даже у мужчин.

Клиника и диагностика. Холестатическая желтуха в подав­ляющем большинстве случаев обнаруживается в III триместре бере­менности и, как правило, полностью проходит вскоре после родов Для нее характерны следующие клинические, лабораторные и пато-морфологические признаки.

Общее состояние беременной остается без существенных изме­нений. Крайне редко больные жалуются на потерю аппетита, тош­ноту, рвоту, поносы и боли в животе; если эти симптомы появляют­ся, то они выражены слабо и быстро проходят сами по себе. Печень не увеличена. Ведущим симптомом ХГБ является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда предшествует появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма ин­тенсивен. Отсутствие корреляции не удивительно, так как желтуш­ное окрашивание слизистых оболочек и кожи обусловлено гиперби-лирубинемией, а зуд — гиперхолеацидемией (повышением уровня желчных кислот в крови).

При клиническом анализе крови выявляются умеренно выра­женный лейкоцитоз и нейтрофилез, а также несколько более выра­женное, чем при неосложненной беременности, увеличение СОЭ. Очень характерным является повторение холестатической желтухи в более выраженной форме при каждой последующей беременно­сти, поэтому некоторые авторы называют это заболевание рециди­вирующей холестатической желтухой беременных. Имеются указа­ния на то, что ХГБ является «семейным» заболеванием, оно законо­мерно появляется во время беременности у женщин, состоящих в ближайшем родстве. Предполагают, что в основе заболевания ле­жит генетическая предрасположенность.

Известный интерес представляют сообщения о том, что если у женщины имел место холестаз во время или после применения оральных контрацептивов, то при последующей беременности у нее обычно развивается ХГБ.

Результаты лабораторных исследований большей частью не имеют специфических черт. Отмечается умеренная гипербилируби-немия, причем общее содержание билирубина редко превышает 90 ммоль/л. В течение первых дней после родов содержание били­рубина быстро нормализуется. Установлено, что при нормальном течении беременности к концу III триместра содержание щелочной

фосфатазы (ЩФ) увеличивается примерно в 3 раза; в случае разви­тия холестатической желтухи наблюдается дальнейшее, но незначи­тельное ее увеличение. Диагностическое значение имеет понижение содержания протромбина в крови. По сравнению с нормально про­текающей беременностью отмечается большая гиперхолестерине-мия. Помогает диагностике бромсульфалеиновый тест. Бромсуль-фалеин выделяется в желчь из печеночных клеток. Уменьшение со­держания этого соединения в крови при ХГБ, по-видимому, свидетельствует о нарушении ферментативной активности печени. Увеличивается концентрация холестерина; снижаются показатели свертываемости крови.

Некоторые авторы считают характерным для ХГБ обнаружение в крови необычного для физиологической беременности альбумин-липопротеида (LP-X). Диагностическое значение имеет повышение активности фермента лейцинаминопептидазы и гамма-глутамил-трансферазы. При исследовании мочи обнаруживаются постоянно или транзиторно уробилиноген и билирубин.

Патоморфологические изменения в пегени при ХГБ имеют до­вольно определенный характер: в тканях печени обнаруживают рас­ширенные желчные канальцы, стаз желчи в них, образование так называемых желчных тромбов. Весьма характерным является пол­ное отсутствие признаков некроза, воспалительной реакции и про­лиферации мезенхимальных клеток.

При дифференциальном диагнозе с вирусными гепатитами (ВГ) обращают внимание на ряд признаков, характерных для ВГ. При ВГ развитие болезни может быть на любом сроке беременности. Забо­левание протекает циклично с коротким продромальным периодом; кожный зуд бывает кратковременным, желтуха различной степени интенсивности, часто определяется увеличение печени, селезенки; наблюдается артериальная гипотония. В лабораторных анализах: лейкопения, повышение уровня билирубина; в моче — желчные пигменты и уробилин; значительное (в 10 раз и более) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотранс-феразы (АлТ) в крови; щелочная фосфатаза (ЩФ) незначительно повышена, в крови определяются маркеры гепатита А и гепатита В.

Лечение больных ХГБ большей частью является симптоматиче­ским и заключается в назначении печеночной диеты (стол № 5) и в применении средств, способствующих устранению основного сим­птома — кожного зуда, а с патогенетической точки зрения — разре­шающих холестаз. Антигистаминные препараты и различные на­ружные средства в виде «болтушек» и мазей обычно оказываются малоэффективными.

Для лечения генерализованного кожного зуда используют не­сколько препаратов. Так, удовлетворительный эффект получен при применении анаболического стероида метандростенолона (неробо-ла). Препарат назначают по 5—10 мг/сут. (1—2 табл.) в течение 5—6 дней; если зуд возобновляется, то препарат назначают в тех же дозах повторно. Неплохой эффект получен при лечении ХГБ холе-стирамином, который представляет собой анионообменную смолу образующую в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами и солями, что приводит к усилению выведения их из ор­ганизма, а также к уменьшению всасывания холестерина. Холести-рамин уменьшает желтуху; назначают его внутрь в больших до­зах — до 12—16 г/сут. Нужно помнить, что холестирамин тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D₂, E, К, что может приводить к их недостатку в организме беременной. При необходи­мости их следует вводить парентерально.

Способствуют связыванию и удалению желчных кислот из ки­шечника энтеросорбенты (полифепам, фибромед, активированный уголь), тем самым снижая обратное всасывание желчных кислот в кровь. С этой же целью можно назначать антациды из группы не-всасывающихся (альмагель, фосфалюгель). В качестве желчегонных средств можно использовать растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке перед едой, ксилит или сорбит по 15—20 г на ¹/₂ стакана воды перед едой 2—3 раза в сутки. С ксили­том и сорбитом можно проводить слепые тюбажи.

В качестве гепатопротекторов с превентивной целью назначают эссенциале, карсил, липоевую кислоту.

У больной в процессе лечения необходимо контролировать пока­затели свертываемости крови и вовремя осуществлять их коррекцию.

ХГБ, с точки зрения большинства авторов, является патологией, которая не оказывает заметного отрицательного действия на со­стояние матери. Клинические и лабораторные проявления заболе­вания очень быстро ликвидируются после родов у подавляющего большинства женщин, при этом хронические формы печеночной патологии не развиваются. Вместе с тем при ХГБ имеет место неко­торое нарастание частоты преждевременного прерывания беремен­ности, кровотечений в последовый и ранний послеродовой пе­риоды, перинатальной смертности.

Относительно редко возникает необходимость прерывания бе­ременности. Однако в отдельных случаях могут появиться показа­ния к досрочному родоразрешению вследствие нарастания клиниче­ских проявлений заболевания, ухудшения состояния плода и нали­чия сочетанной акушерской патологии.

9.2. ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

К группе желтух, возникающих в непосредственной связи сбеременностью, относится острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). Эта одна из тяжелейших форм печеночной патологии встречается среди беременных и рожениц с различными формами желтух в 1,91 % случаев. Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов (1991) за 30 лет работы наблюдали и проводили лечение 21 женщины с ОЖГБ. В течение последних 15 лет в акушерской клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова мы наблюдали 7 больных с этой патологией.

Впервые этот синдром был описан в 1934 г. А. Стандером и В. Кадденом, но клиническую и морфологическую характеристики заболевания в 1940 г. описал Н. L. Scheehan и обозначил эту патоло­гию как «акушерская острая желтая атрофия печени». В зарубежной литературе описано около 250 клинических наблюдений данной па­тологии. В нашей стране первые сообщения о случаях ОЖГБ опуб­ликованы Н. А. Фарбером в 1970 г.

Заболевание чаще встречается у первородящих женщин обычно в начале III триместра беременности.

Этиология. До сих пор этиология заболевания не выяснена. Имеются отдельные сообщения о том, что данная патология связа­на с медикаментозной интоксикацией и белковым голоданием. Об­наружено, что тетрациклин и хлорамфеникол (левомицетин) подав­ляют обмен веществ в печеночных клетках и тем самым препятству­ют синтезу протеина. Не исключается вирусная природа данной патологии печени. Возможно, что на развитие ОЖГБ влияют изме­нения иммунных реакций в системе мать — плод. Не исключается, что заболевание связано с генетическими дефектами ферментатив­ной системы печени.

Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центролобулярной части органа обнару­живается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях ор­гана выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накоп­ления в цитоплазме мельчайших капелек жира. Эти морфологиче­ские признаки совершенно не похожи на те, которые встречаются при обычном жировом перерождении печени и вирусном гепатите (при последнем отмечается некроз).

Клиника характеризуется чрезвычайно острым началом и бы­стрым прогрессированием заболевания. Типичными являются сле-

дующие симптомы: сильная головная боль, изжога, отсутствие ап­петита, боли в животе, нарастающая неукротимая рвота (рвотные массы вначале окрашены желчью, а позже имеют вид кофейной гу­щи с примесью алой крови), больные отличаются повышенной воз­будимостью и беспокойством. Почти у всех больных наблюдается выраженная тахикардия (пульс 120—140 уд/мин). Преджелтушная фаза сменяется прогрессивным нарастанием желтухи. Развивается олигоанурия. Сознание больных сохраняется долго. Формулируется тяжелый синдром ДВС крови с сильнейшим кровотечением из мат­ки, других органов и тканей. Часто ОЖГБ осложняется изъязвлени­ем слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не ал­калоз, а метаболический ацидоз.

Обычно все симптомы связаны с тяжелой печеночной и почеч­ной недостаточностью, нарастающим геморрагическим синдромом с поражением жизненно важных органов. Энцефалопатия развивает­ся в терминальной стадии.

В клиническом течении ОЖГБ Н. А. Фарбер (1990) выделяет три стадии. Для практического врача важно обратить внимание на симптомы 1-й стадии (дожелтушной). Обычно они проявляются на 28—30-й неделе беременности: возникают тошнота, слабость, кож­ный зуд, могут иметь место и нерезко выраженные признаки гесто-за. Типичным является появление изжоги, нарастающей в своей ин­тенсивности и заканчивающейся рвотой «кофейной гущей». Через 1—2 дня появляется желтуха с быстрым нарастанием описанных выше симптомов.

Во 2-й стадии нарастает слабость, изжога мучительная и не под­дается терапии, наблюдаются выраженная желтуха, высокая темпе­ратура тела, боли в животе. Обращает на себя внимание уменьше­ние печени и нарастающая печеночная недостаточность.

В 3-й стадии состояние крайне тяжелое, нарастают печеночная и почечная недостаточность. Печень резко уменьшена, сознание больной сохраняется до терминальной стадии.

Лабораторные исследования выявляют нарастающий нейтрофиль-ный лейкоцитоз (30,0 • 10⁹/л и выше), повышенную СОЭ, прогрес­сивно увеличивающуюся, гипербилирубинемию, умеренное повыше­ние активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и аминотрансфераз, ги­погликемию, гипопротеинемию, понижение уровня протромбина.

Дифференциальный диагноз проводится с тяжелыми формами ВГ. При ОЖГБ нет цикличности течения заболевания, все симптомы

начинают появляться с III триместра беременности, постоянным признаком является изжога (интенсивная и быстро нарастающая), желтуха. По мере развития болезни размеры печени уменьшаются. Нарушается функция почек. Возникает отек головного мозга, разви­вается синдром ДВС крови. Появляется полиорганная недостаточ­ность.

Лечение. При любой стадии заболевания показано немедленное прерывание беременности! При наличии условий прерывание бере­менности проводится через естественные родовые пути. Параллельно проводится комплексная ИТ. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кеса­рево сечение, хотя при этом возрастает риск для жизни женщины.

Комплексная терапия включает инфузии 10—20 % растворов глюкозы с инсулином, белковые препараты (10—20 % альбумин, мориамин С, полиамин), детоксикационные и реологически актив­ные средства (реополиглюкин, полиглюкин), антиоксиданты (мафу-сол). Под контролем коагулограммы в необходимых количествах производят трансфузии свежезамороженной плазмы и введение ин­гибиторов протеаз (контрикал, гордокс). Обязательно использова­ние витаминов B1, B₆, В₁₂, С, фолиевой и глутаминовой кислоты, ко-карбоксилазы, липоевой кислоты, эссенциале.

Материнская летальность при ОЖГБ остается высокой и состав­ляет 80—90 %. Однако при своевременной диагностике в 1-й стадии заболевания (дожелтушной), при экстренном прерывании беремен­ности удается снизить летальность. Н. А. Фарбер (1990) приводит данные собственных наблюдений: из 20 больных погибло 7 с мол­ниеносным развитием ОЖГБ.

9.3. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Из числа желтух, не связанных с наличием беременности, первостепенное значение имеют вирусные гепатиты (ВГ).

У беременных ВГ обычно протекают тяжелее, чем у неберемен­ных. Н. А. Фарбер (1990), многие годы успешно изучающий гепати­ты у беременных, свидетельствует, что материнская летальность при вирусных гепатитах имеет тенденцию к снижению с 1,79 до 0,21 %. Вместе с тем он обращает внимание на то, что при ВГ А не было ни одного летального исхода, вся смертность была обу­словлена ВГ В.

Таким образом, клиническое течение ВГ и их исходов зависит от этиологических факторов, степени тяжести процесса, наступивших осложнений. Ниже приводим классификацию вирусных гепатитов,

которая отражает многообразие этиологических и клинических форм этих заболеваний, их осложнений и исходов.

Классификация вирусных гепатитов (Н. А. Фарбер, К. А. Мар­тынов, Б. Л. Гуртовой, 1990):

A. По этиологическим признакам:

а) вирусный гепатит А;

б) вирусный гепатит В;

в) вирусный гепатит С;

г) вирусный гепатит D:

• в условиях одновременного инфицирования с ВГ В (коин-фекция);

• в условиях последовательного инфицирования с ВГ В (су­перинфекция);

д) вирусный гепатит Е;

е) гепатит цитомегаловирусный.

Б. По выраженности и полноте клинических проявлений:

а) субклинические формы;

б) клинические формы — безжелтушная, стертая, желтушная,
фульминантная (молниеносная).

B. По цикличности течения:

а) острая форма;

б) затяжная форма;

в) хронические формы — хронический персистирующий ге­
патит и хронический активный гепатит.

Г. По степени тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая;

г) фульминантная (молниеносная).
Д. Осложнения:

а) острая и подострая дистрофия печени (печеночная энце­
фалопатия);

б) рецидивы и обострения (клинические, ферментативные);

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных
путей;

г) внепеченочные поражения.

Е. Отдельные исходы и последствия:

а) выздоровление;

б) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия, за­
тяжная реконвалесценция);

в) затяжной гепатит;

г) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);

д) хронический активный гепатит (ХАГ);

е) цирроз печени;

ж) первичный рак печени;

з) бессимптомное вирусоносительство;

и) смешанные инфекции (вирусно-вирусные и вирусно-бак-териальные) с поражением желчевыводящей системы.

Заболеваемость вирусными гепатитами сохраняется на высоком уровне, поэтому при появлении желтухи у больной необходимо прежде всего исключить или подтвердить диагноз вирусного гепа­тита. Желтухи у беременных в 70 % случаев обусловлены той или иной этиологической формой или клиническим вариантом вирусно­го гепатита.

Вирусный гепатит А (ВГ А). Возбудителем заболевания явля­ется вирус, относящийся к энтеровирусам. Источником инфекции является больной человек. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями больного происходит в последние 7—10 дней инкубаци­онного периода. Механизм передачи возбудителя — фекаль-но-оральный, основные факторы передачи инфекции — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода. Особенно опасен с эпидемиоло­гической точки зрения персонал пищевого блока с недиагностиро-ванными формами ВГ А. Рост заболеваемости ВГ А отмечается в оп­ределенные месяцы года — начиная с июля и августа. Наибольшее число заболеваний приходится на октябрь — ноябрь.

Вирус гепатита А при температуре 4 °С сохраняется несколько месяцев; при температуре -20 °С сохраняется несколько лет, устой­чив к воздействию кислот; при воздействии хлора в концентрации 2,0—5 мг/л ВГ А гибнет через 15 мин.

В анамнезе у беременных имеется контакт с больными. Основ­ные клинические черты ВГ А у беременных сохраняются. Однако существуют некоторые особенности течения заболевания: чаще на­блюдаются латентная продрома и генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Инкубационный период длится от 9 до 40 дней. Преджелтуш-ный (продромальный) период продолжается от 2 до 10 дней и про­является в виде нескольких форм, или вариантов: диспепсического, гриппоподобного, астеновегетативного и смешанного, при котором Нельзя выделить преобладающий синдром. Желтушный период со­стоит из нескольких фаз: нарастания, разгара желтухи и угасания; Каждая из них в среднем длится 7 дней. Заключительным периодом заболевания является послежелтушный, или период реконвалесцен-ции (выздоровления).

По данным Е. П. Шуваловой и А. Г. Рахмановой (1981), у беремен-ных отмечается некоторое удлинение преджелтушного периода 2—3 нед., который в 34,4 % случаев протекает с преобладанием дис­пепсических признаков (плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота), с наличием кожного зуда разной интенсивности. В этот период заболевания особенно важна дифференциальная диагностика с гестозом, которым иногда объясняют диспепсические симптомы, что приводит к запоздалому выявлению вирусного гепатита и к нарушению противоэпидемических мероприя­тий. В 29,5 % случаев был выявлен астеновегетативный тип преджел­тушного периода в виде недомогания, утомляемости, общей слабости нарушения сна. В 10,3 % случаев имел место гриппоподобный син­дром, который характеризовался кратковременной лихорадкой с про­явлениями воспалительного процесса в верхних дыхательных путях.

В желтушный период преобладает клиника гепатита легкой и средней степени тяжести, но возможны и тяжелые формы, особенно в сочетании с гестозом.

При вирусном гепатите у беременных чаще наблюдаются ане­мия, лейкоцитоз и нейтрофилез в крови, увеличение СОЭ. В полном объеме у них представлен биохимический симптомокомплекс, свой­ственный ВГ, гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации у-глобулинов), по­вышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более по сравне­нию с нормой, значительное повышение тимоловой пробы. Вери­фицирующим (определяющим и окончательным) методом диагно­стики ВГ А является определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (ан-ти-ВГ A IgM) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА).

Вирусный гепатит В (ВГ В). Возбудитель гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам. В анамнезе у больных ВГ В, как пра­вило, имеются указания на переливание крови, инъекции различ­ных препаратов, но возможно заражение половым путем при накоп­лении вируса в цервикальном канале, во влагалище; при акушер­ских, хирургических операциях и зубоврачебных вмешательствах. При парентеральном пути заражения достаточно иметь контакт с Ю^-7 мл крови больного.

Возбудитель ВГ В устойчив к физическим и химическим факто­рам, поэтому инструментарий следует подвергать тщательной обра­ботке до автоклавирования, которое проводится в течение не менее 45 мин при температуре 120 °С.

Источниками ВГ В являются больные любой формой (острой и хронической), а также «носители» антигена вируса гепатита В (HBs Ag), особенно с наличием его в крови. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители вируса могут сохранять эпидемиологиче­ское значение на протяжении всей жизни.

Инкубационный период длительный: от 6 нед. до полугода. Преджелтушная стадия в среднем продолжается 14 дней, в этот пе­риод отмечаются диспепсические проявления, изредка аллергиче­ская реакция в виде уртикарных высыпаний, артралгии. По сравне­нию с ВГ А при ВГ В обычно более выражена интоксикация, кото­рая в особо тяжелых случаях продолжает нарастать и в желтушный период. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверх­ностный HBs Ag. Эту реакцию необходимо ставить повторно, так как иногда отмечается отрицательный результат при наличии забо­левания. В подобных случаях для установления диагноза следует оценить все клинические симптомы и биохимические показатели. Обращают внимание на гепатоспленомегалию, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Зуд обычно интенсивнее и длительнее, чем при ВГ А, выше показатели активности аминотрансфераз, содержа­ния билирубина. Снижен уровень протромбина, значительно сни­жена сулемовая проба. Следует однако подчеркнуть, что в некото­рых случаях разграничить ВГ А и ВГ В по клиническим и биохими­ческим данным трудно.

Течение ВГ В обычно более тяжелое, чем ВГ А, возможно разви­тие такого осложнения, как острая печеночная недостаточность.

Если при ВГ А у беременных ребенок не подвержен риску инфи­цирования (ВГ А перинатально не передается), то при ВГ В может происходить заражение во время родов через измененную кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Трансплацентарное инфицирование подвергается в последние годы сомнению. По современным сводкам, риск внутриутробного инфи­цирования оценивается в 25—50 %.

Для предупреждения заражения новорожденных все беремен­ные должны быть обследованы высокочувствительными методами на наличие поверхностного антигена — HBs Ag — на ранних сроках беременности и в 32 нед.

Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах; роженицы с хро­ническим гепатитом В и носительницы HBs Ag должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдени­ем противоэпидемических мероприятий.

Гепатит С (ВГ С). Этот тип гепатита многие годы был известен под названием «ни А ни В». В 1989 г. был выделен вирус гепатита С (HCV), и терминология была изменена. Выделяют не менее 6 гено­типов HCV; кроме того, внутри генотипа наблюдаются значитель­ные различия между отдельными вариантами.

Как отмечает С. Д. Подымова (1998), вариабельность генома не приводит к иммунитету против реинфекции, а также препятствует созданию вакцины.

Главный путь заражения — парентеральный. Эпидемиологиче­ская характеристика идентична таковой при гепатите В. Часто забо­левание развивается при трансфузии донорской крови и плазмы, пе­реливании альбумина и протеина, различных инъекциях и гемодиа­лизе. Опасности заражения подвержены медицинские работники, поэтому важно соблюдение правил личной защиты: работа в пер­чатках, индивидуальные шприцы, осторожность в работе для избе­жания «случайных» уколов и т. д.

Инкубационный период продолжается от 5 до 180 дней. Чаще заболевание протекает в легкой форме, без выраженной интоксика­ции. Опасность инфекции заключается в высокой частоте носитель-ства вируса и развитии хронического течения заболевания (50—80 %). У 29 % заболевших развивается цирроз печени и у 10 % — гепато-целлюлярная карцинома (Шехтман М. И., Бурдули Г. М., 1997).

Лабораторная диагностика основана на проведении полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) с выявлением РНК HCV и антител (ан-ти-HCV).

Гепатит С на течение беременности не оказывает особого влия­ния. О возможности инфицирования плода данные литературы про­тиворечивы.

Гепатит D. Возбудитель данной инфекции — дельта-вирус -был открыт в 1977 г. Этот вирус отличает способность реплициро­ваться в организме хозяина лишь при обязательном участии виру­са-помощника, каким является вирус гепатита В. Основным источ­ником инфекции являются больные острыми и хроническими фор­мами. Вирус сохраняет свою инфекционность как в цельной крови, так и в плазме, эритроцитной массе, в препаратах у-глобулина, аль­бумина. Заражение происходит так же, как и при ВГ В.

К группе повышенного риска относятся носители HBs Ag, боль­ные с хроническим персистирующим и активным гепатитом В. Од­новременное инфицирование вирусом гепатита D и вирусом гепати­та В (коинфекция) приводит к развитию микст-инфекции. При сме­шанной форме гепатита (В и D) инкубационный период длится от 1,5 до 6 мес. и от гепатита В не отличается. В преджелтушный пери-

од — высокая температура, рано проявляющаяся интоксикация. Желтушный период длится 7—12 дней. Существенной особенно­стью данной формы гепатита является двухфазное течение с клини-ко-ферментативным обострением; на 15—35-й день от начала жел­тухи наступает ухудшение состояния, усиливается слабость, повы­шается активность аминотрансфераз, повышается тимоловый тест, увеличивается риск развития тяжелых форм, и особенно фульми-нантных.

Хронические формы рано приводят к развитию цирроза печени. Смешанная форма гепатита (В и D) значительно ухудшает прогноз у беременных.

Гепатит Е (HEV). Вирус гепатита Е передается фекально-ораль-ным путем. Клиническая картина его напоминает течение гепати­та А. Обращает на себя внимание то, что у беременных женщин ге­патит Е протекает тяжело, особенно в III триместре беременности, быстро возникает желтуха; развивается почечно-печеночная недос­таточность, ДВС-синдром, и больные впадают в глубокую кому. Летальность достигает 50 %.

Для диагностики вирусных гепатитов большое значение имеет определение серологических маркеров (табл. 30).

Наряду с перечисленными нозологическими формами заболева­ний печени, сопровождающимися синдромом желтухи, последняя может развиться при холециститах, гепатохолециститах, а также при сепсисе, пиелонефрите и злокачественных новообразованиях.

При пиелонефрите синдром желтухи появляется в случае разви­тия тяжелого гнойного процесса, связанного с обтурацией мочевы-водящих путей. Обследование мочевыделительной системы дает возможность установить правильный диагноз.

При наличии сепсиса, обусловленного инфекцией в матке, син­дром желтухи развивается в связи с интоксикацией и поражением печени. В анамнезе имеются указания на развитие заболевания в связи с родами или абортами. Объективные данные: тяжелое общее состояние, интоксикация, изменения со стороны половых органов (матки), крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), данные бактериологических исследований крови и выделе­ний — позволяют правильно установить диагноз.

Синдром желтухи может свидетельствовать о редко встречаю­щихся у молодых женщин новообразованиях в печени, желчном пу­зыре и протоках, поджелудочной железе и дуоденальном сосочке.

Для дифференциальной диагностики подпеченочной желтухи, возникшей на фоне новообразования, большого внимания заслужи­вают анамнестические данные. У 50 % больных заболевание начи-

Таблица 30 Серологические маркеры при вирусных гепатитах

(Подымова С. Д., 1998)

 

Возбудитель	Маркер	Диагностическое значение
Вирус гепатита А	Анти-HAV IgM IgG	Настоящая или недавно перенесенная ин­фекция Инфекция в настоящем или прошлом; ука­зывает на иммунитет
Вирус гепатита В	HBsAg HBcAg HBeAg Анти-НВс (IgM, IgG) Анти-НВе Анти-HBs pre SlAg Анти-рге S2	Положительный в большинстве случаев острого или хронического гепатита В сыворотке обычно не определяется Транзиторно положительный при репли­кации вируса Положительные в случаях острой и хрони­ческой инфекции и у носителей — марке­ров HBV-инфекции; непротективные; ан-ти-НВс IgM отражают репликацию вируса Транзиторно позитивные при реконвалес-ценции, при некоторых формах хрониче­ской инфекции и у носителей, непротек­тивные, отражают низкую инфекцион-ность Становятся позитивными в позднюю фазу реконвалесценции в большинстве острых случаев, протективные Маркер инфекционности и высокого рис­ка вертикальной передачи HBV Маркер выздоровления после HBV-ин­фекции и высокой эффективности вакци­нации
Вирус гепатита С	Анти-HCV	Становятся позитивными через 5—6 нед. после появления клинических симптомов; непротективные; серопозитивные лица должны рассматриваться как зараженные (как инфицированные)
Вирус гепатита D	Дельта-Ag анти-HDV (IgM или IgG)	Указывают на инфицированность; непро­тективные
Вирус гепатита Е	Анти-HEV IgM IgG	Настоящая или недавняя инфекция, ре^-конвалесценция Инфекция в настоящем или прошлом; ука­зывает на иммунитет

нается постепенно. Больные жалуются на слабость, боли в области эпигастрия, понижение аппетита, жидкий стул, потерю массы тела. Преджелтушный период длится более 120 дней и не имеет никаких закономерностей. Появившаяся желтуха нарастает быстро; нет па­раллелизма между степенью интоксикации и выраженностью жел­тухи. Общее состояние женщин обычно тяжелое, пальпируются уве­личенная печень, желчный пузырь, отмечается асцит. Помогают ди­агностике ультразвуковое сканирование печени и биохимические исследования крови.

При наличии синдрома желтухи следует также исключить или, наоборот, подтвердить такие заболевания, как лептоспироз, инфек­ционный мононуклеоз. При подозрении на лептоспироз обязательно проводится реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ), диаг­ностическое значение имеет нарастание титра антител. Общий би­лирубин крови может быть увеличен за счет как прямой, так и не­прямой фракции в связи с повышенным гемолизом эритроцитов. При инфекционном мононуклеозе характерным признаком являет­ся увеличение лимфатических желез (шейных, подчелюстных, под­мышечных, паховых). Наиболее показательными являются данные гемограммы: увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, нали­чие атипичных клеток (монолимфоцитов), в сумме они превышают 70 % от общего количества циркулирующих лейкоцитов.

При выяснении природы желтухи врачу-акушеру следует обра­тить особое внимание на признаки гестоза. Появление симптома желтухи на фоне гестоза нужно расценивать как грозный симптом, который присущ крайне тяжелым стадиям заболевания и требует срочного прерывания беременности.

Лечение беременных с вирусными гепатитами проводится в ин­фекционной больнице. Участие акушера в ведении таких больных обязательно. При легких формах ВГ ограничиваются диетой. При заболевании средней тяжести проводится инфузионная дезинтокси-кационная терапия: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 100—200 мл 5-10 % раствора альбумина; эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки в/в; комплекс витаминов.

Применение глюкокортикостероидов, учитывая физиологиче­ский гиперкортицизм у беременных, проводится только в особо тя­желых случаях, при печеночной недостаточности: преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в/в или дексаметазон 7,5—10 мг 3—4 раза в сутки в/в. При средних и тяжелых формах гепатита применяется также реаферон (рекомбинатный а₂-интерферон) по 1 млн ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 5—6 дней, а затем по 1 млн ЕД один раз в сутки в течение 5 дней, при необходимости продолжают введение

по 1 млн в/м 2 раза в неделю. Внутрь назначают рибоксин 0,2 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней; полезны цитохром С по 10 мг в/м и кверцетин по 0,04 г 3 раза в сутки внутрь. При геморрагиче­ских синдромах широко используют ингибиторы протеаз: контрикал 100 000 ЕД в сутки в/в. По соответствующим показаниям беремен­ным назначают дицинон по 4—6 мл в/в, проводят плазмаферез, ГБО

Акушерская тактика. Искусственное прерывание беременно­сти противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов; при угрозе прерывания беременности следует направить все усилия на ее сохранение (применяют сернокислую магнезию, но-шпу, брика-нил и др.).

В отдельных случаях прерывание беременности проводят по акушерским показаниям: кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки и т. д.

Невынашивание беременности при вирусных гепатитах наблю­дается, по данным В. Е. Рычнева (1981), в 14—30 % случаев. В ро­дах встречаются осложнения в виде несвоевременного излития око­лоплодных вод, слабости родовой деятельности и кровотечений в III периоде родов и в ранний послеродовой период, поэтому врач, ведущий роды, должен своевременно регулировать родовую дея­тельность и проводить профилактику кровотечения. Дети, родив­шиеся в острый период ВГ, чаще бывают недоношенные и в состоя­нии гипоксии.

Практический врач-акушер неспециализированного родовспо­могательного учреждения должен иметь представление о методах лечения ВГ. Однако его основная задача в случае подозрения на ВГ состоит в проведении следующих мероприятий:

1) Больную необходимо изолировать в отдельную палату, выде­лить отдельную посуду, индивидуальные инструменты. Вызвать врача-инфекциониста.

2) Провести лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови на белок, били­рубин, АлТ, АсТ, ЩФ. Необходимо определить антитела к гепати­ту С и серологические маркеры других вирусных гепатитов.

3) При подтверждении диагноза обязателен перевод беремен­ной, роженицы или родильницы в инфекционную больницу.

4) В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия, которые заключаются в