Теории этиологии и патогенеза гестоза.

Исторически одной из первых была выдвинута так называемая инфекционная теория, не подтвердившаяся современными исследо­ваниями. Но и в наше время есть сторонники этой теории, пытаю­щиеся доказать вирусную природу заболевания. Другие авторы при­чину возникновения гестоза связывали с интоксикацией организма беременной веществами, поступающими из плодного яйца, что объ­ясняет возникновение термина «токсикоз». Многие исследователи, исходя из того, что при гестозе нарушается кровоснабжение погек, пытались объяснить возникновение заболевания повышенной вы­работкой ренина, который, соединяясь с у-глобулином крови, обра­зует гипертензин, вызывающий повышение АД. К разновидностям почечной теории относится гемодинамигеская теория. Сторонники ее считают, что во время беременности отток крови от матки через сосуды яичников при высоком расположении плаценты приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям в почках с последую­щей их ишемией и это, в конечном счете, вызывает развитие гесто­за. Некоторые сторонники почечного генеза заболевания отмечают характерные изменения в почках, проявляющиеся отложением фибрина и пролиферацией эпителия в почечных сосудах.

Участие желез внутренней секреции в регуляции водно-солевого обмена и сосудистого тонуса способствовало возникновению эндок­ринных теорий, близко к которым стоит плацентарная, объясняю­щая развитие гестоза нарушением гормональной функции и (или) морфологическими изменениями плаценты. Сторонники аллергиге-ской теории полагают, что в основе заболевания лежит поступление от плода или плаценты в организм матери белковых субстанций, имеющих значение аллергенов. Многими авторами были описаны

выявленные у заболевших беременных изменения со стороны цен­тральной нервной системы (ЦНС), что позволило разработать тео­рию возникновения токсикоза вследствие нарушения правильных взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями. Несмотря на большое число теорий, выдвинутых разными авторами в разное время для объяснения этиологии гесто-за, его природа до последнего времени остается неясной.

Высказанное Н. Л. Гармашевой и Н. Н. Константиновой (1978) положение о патогенезе гестоза как о несостоявшейся адаптации ор­ганизма женщины к беременности укладывается в современные представления о развитии этого осложнения.

Гестоз предлагается рассматривать как состояние, обусловлен­ное дефицитом простациклина. При неосложненном течении бере­менности повышение содержания в крови ренина, ангиотензина и альдостерона сочетается с относительно низким периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС). Полагают, что этот феномен опосредован простагландинами, так как он исчезает после приема аспирина или индаметацина. Напротив, инфузия простагландина Е₂ или простациклина снижает выраженность прессорной реакции в ответ на введение ангиотензина.

Продукция простациклина при физиологическом течении бере­менности существенно выше, чем при отсутствии беременности. Максимальная продукция простациклина плацентой при физиоло­гической беременности колеблется от 0,12 до 0,64 нг/мин на 1 г плаценты.

К концу беременности плацента продуцирует до 5 нг/мин на 1 кг простациклина. Такое количество простациклина оказывается необ­ходимым и достаточным для предотвращения развития тромбозов в интервиллезном пространстве при низком уровне сосудистого со­противления.

При развитии гестоза наблюдается дефицит простациклина, вы­зывающий каскад изменений в виде повышения ПСС, активации ге­мостаза и т. д.

Анализ путей метаболизма арахидоновой кислоты показывает, что она является источником образования как простациклина, так и тромбоксана А₂. Эти продукты метаболизма имеют противополож­ное биологическое действие. Если тромбоксан А₂ вызывает агре­гацию тромбоцитов и является вазоконстриктором, то простацик-лин — сильнодействующий антиагрегант с вазодилататорным эф­фектом.

Таким образом, уменьшение продукции простациклина, наряду с повышением в 2—3 раза количества тромбоксана А₂, при гестозе

изменяет нормальное соотношение между этими веществами, явля­ясь пусковым механизмом развития гестоза.

Вместе с тем некоторые авторы (Friedman [et al.], 1991) рас­сматривают изменение коэффициента простациклин/тромбоксан А₂ как вторичный феномен. В предложенной авторами модели патоге­неза гестоза первичная иммуногенетическая предрасположенность приводит к неполноценной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, что способствует снижению плацентарной перфузии и гипоксии тканей плаценты, выработке неких эндотели-альных токсинов с повреждением эндотелия, что снижает выработ­ку плацентой простациклина, нарушает соотношение простацик-лин / тромбоксан А₂ со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Существует мнение, что гестоз является сложным патологиче­ским процессом, которому способствуют многие факторы, одни из которых влияют на развитие заболевания, другие имеют непосред­ственное отношение к его возникновению. На возникновение гесто­за влияют генетическая предрасположенность и иммунологический конфликт между матерью и плодом.

Наследственная теория развития гестоза основывается на том, что у сестер и дочерей женщин, беременность которых осложнялась гестозом, частота развития этого осложнения наблюдается в 2,5 раза чаще по сравнению с ее популяционной частотой. Исследо­вания генеалогического дерева женщин, перенесших гестоз во время беременности, позволили предположить, что наследование факто­ров, определяющих это осложнение, происходит по женской линии, или является следствием мутаций de-novo на самых ранних этапах развития эмбриона. Кроме того, проведенное исследование значе­ния мужского фактора выявило, что частота развития гестоза у вто­рых жен мужчины повышалась в 1,8 раза, если у первых жен было отмечено подобное осложнение беременности.

На сегодняшний день известно, что генетический полиморфизм (разнообразие генов, ограниченное одним видом), присущий чело­веку, приводит к определенным вариациям в структуре белков и тем самым формирует биохимическую индивидуальность каждой лич­ности. Известны некоторые гены, аллельные варианты которых предрасполагают к развитию нарушений микроциркуляции. Обна­ружен полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), являющегося одним из ключевых звеньев поддержания равновесия между факторами вазоконстрикции и вазодилатации, а следовательно, регуляции сосудистого тонуса. К настоящему време­ни накоплено множество данных об ассоциации полиморфизма гена АПФ с эндотелиальной дисфункцией и развитием различных сосу-

дистых заболеваний. Установлен полиморфизм гена синтетазы ок­сида азота (N0-синтетазы), основного эндотелиального фактора ре­лаксации, вызывающего расслабление гладкомышечной мускулатуры, в том числе гладких мышц сосудов, и таким образом участвующего в поддержании тонуса сосудистой стенки. Выявлена связь полимор­физма гена NO-синтетазы типа с заболеваниями, сопровождающи­мися нарушениями микроциркуляции. До сих пор еще не доказана какая-либо стойкая ассоциация полиморфизма определенных генов и гестоза. Тем не менее, очевидно, что некоторые факторы генотипа матери и эмбриона в сочетании с особенностями взаимодействия трофобласта с клетками эндометрия определяют нарушения его ин­вазии и последующее развитие гестоза.

В настоящее время довольно большое значение придается имму-нологической теории развития гестоза. Гестоз — болезнь, связанная с нарушением имплантации плодного яйца. В организме беремен­ной женщины фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотрансплантатом и служит уникальным примером взаимной им­мунологической терпимости между аллотканью плода и материн­скими тканями. Механизмы, защищающие фетоплацентарный ком­плекс от отторжения, остаются неизвестными. Развитие гестоза представляет собой реакцию, схожую с отторжением аллотранс-плантата, и сопровождается выработкой различных антител, в том числе и антифосфолипидных. Концентрация антител в значитель­ной степени связана с количеством циркулирующих иммунных ком­плексов. Высказывается довольно аргументированное предположе­ние о связи между антифосфолипидными антителами, активацией комплемента и тяжелыми формами гестоза. И хотя в иммунологи­ческой теории также имеется достаточно много противоречий, не­сомненно одно: системы гуморального иммунитета и комплемента если и не являются прямой причиной преэклампсии, то принимают активное участие в механизмах повреждения эндотелия и в после­дующих клинических проявлениях этой патологии.

К настоящему времени не вызывает сомнения то, что основой развития гестоза является патологическое изменение процессов им­плантации и плацентации, что впоследствии вызывает патологиче­ские изменения в функции эндотелия сосудов.

Патогенез. При нормальном течении беременности эндотелий, внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спи­ральных артерий, питающих плаценту, вытесняются трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом. Трофобласт врастает в мышечный слой спиральных артерий матки, вызывает их дилата-цию, гладкомышечные волокна в спиральных артериях исчезают,

и происходит денервация адренергических волокон и снижение чув­ствительности артерий к катехоламинам и ангиотензину II. Проис­ходящие таким образом изменения обусловливают понижение дав­ления в сосудистом русле и создание дополнительного притока кро­ви, обеспечивающего потребности плода и плаценты. При гестозе, наоборот, наблюдается констрикция спиральных артерий, гладко-мышечные волокна остаются, адренергическая иннервация сохра­няется, сосуды остаются активны. На третьем триместре нормаль­ной беременности инвазия трофобласта охватывает миометральный сегмент спиральных артерий, при гестозе инвазии трофобласта в миометральный участок нет. Все это ведет к низкому уровню пер­фузии плаценты и ее ишемии. По мере роста плода все больше на­чинает сказываться недоразвитие спиральных артерий. По-видимо­му, предельная декомпенсация наступает именно к 20-й неделе бе­ременности, когда начинаются клинические проявления гестоза. Маточно-плацентарная ишемия, в свою очередь, приводит к генера­лизованной активации эндотелиальных клеток.

Эндотелиальная клетка выполняет целый ряд важнейших функ­ций: поддержание на определенном уровне наполнения полостей организма жидкостью, профилактика внутрисосудистой коагуля­ции, изменение сократительной способности стенок гладкой муску­латуры и сохранение иммунного и противовоспалительного статуса. Роль активаторов эндотелия при гестозе могут выполнять различ­ные субстанции, в том числе эндотелиальные антитела, цитокины, липопротеины низкой плотности и перекиси липидов, микрочасти­цы плацентарной мембраны. Одной из главных причин поврежде­ния эндотелия является «оксидативный стресс», возникающий вследствие истощения антиоксидантной системы организма на фоне ишемии тканей. Происходит нарушение окислительно-восстанови­тельного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах, снижение активности ферментов. Под действием перекисей липидов и свободных радикалов ингибируется синтез простациклина в тром­боцитах и эндотелии, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию, в результате чего эндотелиальные клетки утрачивают свою ответ­ную реакцию, продуцируют прокоагулянты, вазоконстрикторы и митогены, что приводит к изменению баланса тромбогенных и тромборезистентных свойств сосудистой стенки в сторону увеличе­ния тромбогенного потенциала.

Результатом повреждения эндотелия является снижение синтеза простациклина и повышение выброса тромбоксана А₂. Тромбоксан выделяется не только тромбоцитами, но и маточно-плацентарными тканями, и повышенное его выделение приводит к повышенной

чувствительности сосудов к вазопрессорным веществам. При гестозе продукция тромбоксана плацентой превышает продукцию проста-циклина в 7 раз. Чрезмерное увеличение концентрации тромбокса­на приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, которая в тяже­лых случаях принимает форму синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Нарушение баланса между тромбоксаном и простациклином приводит к изме­нению деформационной способности эритроцитов, снижению их возможности проникновения в сосуды, что способствует наруше­нию микроциркуляции. Общие реологические показатели ухудша­ются. Лейкоциты посредством молекул адгезии связываются с клет­ками эндотелия сосудов, увеличивая тем самым затраты кислорода и высвобождение лизосомальных ферментов. Этот процесс сопро­вождается прогрессивным высвобождением из эндотелия сосудов плаценты свободных молекул адгезии и повышением их концентра­ции в периферическом кровотоке. Активированные нейтрофилы служат источником поступления веществ, выступающих в роли ме­диаторов сосудистых нарушений. Разрушение клеток эндотелия приводит к высвобождению констрикторных гормонов эндоте­лия — эндотелинов. Концентрация эндотелина 1 в периферической циркуляции у беременных при гестозе достоверно увеличивается. Кроме того, повышается продукция факторов роста эндотелия, что ведет к его разрастанию и сужению просвета сосудов. Отмечается повышение уровня фактора Виллебранда, фибронектина, тромбо-модулина, ингибиторов активатора плазминогена. Помимо снижен­ной продукции простациклина, происходит угнетение и других фак­торов, обеспечивающих тромборезистентность сосудов. Отмечается уменьшение синтеза оксида азота, основного эндотелиального ре-лаксирующего фактора. Наблюдается снижение экспрессии важней­ших естественных антикоагулянтов, включая тканевой активатор плазминогена, протеин С, протеин S, антитромбин III.

Системная эндотелиальная дисфункция приводит к генерализо­ванному нарушению микроциркуляции. Многоочаговая тканевая гипоксия, развивающаяся вследствие нарушения микроциркуляции, еще более усугубляет степень повреждения микрососудов. Морфо­логические изменения в тканях и органах, обусловленные длитель­ной ишемией, приводят к полиорганной дисфункции и определяют клинику заболевания, в том числе и классическую триаду симпто­мов гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанную в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером.

Генерализованный спазм артериол приводит к повышению внутрисосудистого давления, стазу крови в капиллярах, повышению

проницаемости мелких сосудов с образованием мелких или круп­ных (сливных) кровоизлияний. Имеет место повышение восприим­чивости к циркулирующему в крови адреналину и норадреналину, отмечается повышение чувствительности к ангиотензину II. Нару­шение проницаемости капилляров способствует выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема цирку­лирующей плазмы (ОЦП). Развивается гипертензия, сердечная не­достаточность, гиповолемия. Длительный спазм сосудов нарушает деятельность сердечной мышцы: развивается так называемая ише-мическая миокардиопатия.

В ряде случаев резкие изменения в сосудах способствуют выпа­дению фибрина в их просвет, агрегации форменных элементов кро­ви (эритроцитов и тромбоцитов). В подобных случаях еще более ухудшаются условия кровообращения в тканях вообще, и особенно в жизненно важных органах. Эти нарушения могут приводить к раз­витию ДВС-синдрома.

Спазм почечных сосудов, гипоксия почек приводят к избыточ­ному выбросу ренина и ангиотензина, а также к усилению активно­сти альдостерона. Все это способствует еще большему ангиоспазму и повышению АД.

В результате расстройства гемодинамики в почках происходит набухание клубочков, сужение просвета гломерулярных капилляров и депонирование фибрина в эндотелиальных клетках (гломеруляр-но-капиллярный эндотелиоз), что ведет к снижению клубочковой фильтрации. Ишемия коркового слоя с последующим развитием по­чечной недостаточности усугубляет уменьшение клубочковой фильтрации, вызывает резкое снижение диуреза, задержку натрия и воды, нарастание протеинурии. Как правило, отслойка плаценты, ДВС и гиповолемия предшествуют развитию почечной недостаточ­ности. Корковый некроз, который, к счастью, случается редко, при­водит к устойчивой почечной недостаточности.

Циркуляторные нарушения в печени приводят к снижению ее дезинтоксикационной активности и белковообразовательной функ­ции, что ведет к развитию гипо- и диспротеинемии, влекущих за со­бой уменьшение осмотического и онкотического давления, способ­ствующего прогрессированию гиповолемии, гемоконцентрации, а также задержке воды в интерстициальном пространстве. При значи­тельных повреждениях печеночной паренхимы развивается гепатоз беременных, HELLP-синдром, некроз печени.

Из-за циркуляторных расстройств и хронического кислородного голодания развивается метаболический ацидоз.

При гиповолемии вследствие раздражения ангиорецепторов на­блюдается патологическая реакция ЦНС и опосредованно — гипо­физа и надпочечников, выражающаяся в увеличении выработки антидиуретического гормона, 17-оксикортикостероидов и альдосте-рона, что способствует задержке в организме воды и натрия.

Повышение проницаемости капилляров в легких, а также сни­жение коллоидного осмотического давления при одновременном повышении внутрисосудистого гидростатического давления спо­собствуют развитию пневмонии, отека легких, что, в свою очередь, может обусловить развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Спазм сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока, гипоксия его тканей создают условия для развития отека мозга и его оболочек. Клинически это проявляется мозговыми симптомами, а в особо тяжелых случаях — наступлением судорожных припадков.

Спазм сосудов матки, в свою очередь, ведет к нарушению маточ-но-плацентарного кровообращения, к глубоким изменениям в мыш­це матки и в плаценте, при этом может наступить преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также так назы­ваемая готовность к шоку в последовый и ранний послеродовой период.

Имеется отчетливое отрицательное влияние гестоза на плаценту и плод. Плацента имеет интенсивно-красный цвет, что связано с за­стойной гиперемией. Происходит уменьшение плацентарно-плодо-вого коэффициента (ППК) — ниже 0,13. В плаценте выявляются множественные инфаркты, которые при тяжелом течении гестоза могут занимать до 30 % ее поверхности. В межворсинковых про­странствах выявляются скопления фибриноида и фибрина; имеют место резкий отек стромы ворсин, расширение сосудов и переполне­ние их кровью, утолщение стенок и сужение их просвета вплоть до полной облитерации, увеличение количества мелких резорбцион-ных ворсин и очаговая гиперплазия капилляров. По мере нараста­ния тяжести и длительности гестоза усиливается гибель синцития, а в сохранившихся участках наступают дистрофические изменения.

Клинические проявления гестоза не отличаются разнообрази­ем. В практическом отношении наиболее важно при систематиче­ском и тщательном наблюдении за беременной своевременно выяв­лять ранние признаки патологии. Для этого при каждом посещении консультации беременной необходимо проводить: 1) взвешивание (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде); 2) измерение АД на обеих руках; 3) исследование мочи; 4) тщатель­ное акушерское- обследование и при необходимости направление

на консультацию к терапевту, окулисту, неврологу, ЛОР-специали-сту, стоматологу и другим специалистам.

При каждом посещении женской консультации беременной врач-акушер обязан правильно оценивать величину прироста массы тела женщины и учитывать ряд факторов, влияющих на него (воз­раст, исходную массу тела до наступления беременности, потерю массы в связи с ранним токсикозом, особенности конституции, ре­жим питания, труда и отдыха, некоторые показатели лабораторных исследований и т. д.). Принято считать, что примерно с 32-й недели беременности масса тела женщины должна прибавляться на 50 г в сутки, 350—400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность — не более чем на 10—12 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщи­ны можно использовать специально составленную номограмму с уче­том отношения массы тела к росту или шкалу средней физиологиче­ской прибавки массы в III триместре беременности. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела беременной. Например, ес­ли рост беременной равен 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при исходной массе, равной 60 кг, — 330 г.

Патологическую прибавку массы необходимо рассматривать как признак начинающегося нарушения обмена веществ и расстройства гомеостаза, т. е. как преморбидное состояние. С целью выявления скрытых отеков можно анализировать показатель относительной плотности (удельного веса) крови с помощью метода Филлипса ван Слайка — Барашкова. Повышение относительной плотности крови до 1,060—1,062 указывает на наличие скрытых отеков, а при величине этого показателя выше 1,062 следует говорить о явных отеках и об отчетливо выраженном гестозе. Для раннего выявления скрытых отеков применима проба на гидрофильность тканей по Мак-Клюру и Олдричу: «волдырь» после внутрикожного введения изотонического раствора натрия хлорида рассасывается менее чем за 35 мин.

Важнейшим симптомом клинически выраженных форм гестоза является артериальная гипертензия. Для ранней диагностики гестоза необходимо выявлять беременных с неустойчивым сосудистым то­нусом, склонных к развитию артериального гипертонуса. Поэтому при оценке АД следует иметь в виду ряд обстоятельств:

1) в течение первой половины беременности наблюдается отчет­ливая тенденция к снижению АД (особенно систолического); это важно учитывать при проведении дифференциального диагноза ме­жду гестозом и гипертонической болезнью;

2) повышение систолического давления на 15—20 %, а диасто-лического — на 10 % и более по сравнению с исходными данными является показателем прогрессирования гестоза;

3) понижение пульсового давления до 35 мм рт. ст. и менее (чем меньше пульсовое давление, тем больше выражен спазм перифери­ческих сосудов, особенно прекапилляров);

4) асимметрия показателей АД, появление разницы между АД на правой и левой руке более чем на 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза.

Помогает ранней диагностике АГ определение среднего АД, а также основного, случайного и добавочного АД по Г. Ф. Лангу. Из­меренное утром в постели натощак после 30-минутного покоя АД считается основным и характеризует истинное состояние сосудисто­го тонуса женщины во время обследования. Случайное АД опреде­ляется до начала 30-минутного покоя. Разность между случайным и основным АД принято называть добавочным АД, которое выражает уровень эмоционального возбуждения беременной и степень возбу­димости нервного аппарата, регулирующего тонус сосудов. Для вра­ча, работающего в женской консультации, вместо основного удоб­нее определять остаточное (околобазальное) АД, которое устанав­ливается в любое время дня после 15 мин полного покоя. Повышение остаточного АД свидетельствует о развитии токсикоза.

Ранней диагностике АГ и выявлению беременных группы высо­кого риска по развитию гестоза помогает проведение так называе­мого теста с переворачиванием. Суть его состоит в том, что у жен­щины три раза с интервалом в 5 мин измеряют АД — в положении на боку, на спине и снова на боку. Тест считается положительным при изменении диастолического давления более чем на 20 мм рт. ст.

Для своевременного определения необычной лабильности сер­дечно-сосудистой системы и выявления нарушений сосудистого то­нуса можно применить пробу с физической нагрузкой (десятикрат­ные приседания) и последующим измерением АД на обоих плечах для обнаружения его асимметрии.

Большое значение имеет оценка АД в височных сосудах и опре­деление так называемого височно-плечевого коэффициента. При физиологическом течении беременности височное систолическое давление составляет половину плечевого систолического давления. Поэтому височно-плечевой коэффициент в норме не должен превы­шать 0,5. При повышении височного АД, которое опережает повы­шение плечевого АД, наблюдается увеличение височно-плечевого коэффициента до 0,7—0,8, что свидетельствует о повышении давле­ния в сосудах головного мозга, о нарастании внутричерепного дав-

ления. Для суждения о тонусе внутричерепных сосудов полезную информацию дает офтальмоскопическое исследование глазного дна. Появление признаков гипертонической ангиопатии (особенно рети­нопатии) и отека сетчатки говорит об увеличении внутричерепного давления, отеке головного мозга и опасности наступления судорож­ных припадков — эклампсии.

Известно, что функции почек при гестозе претерпевают значи­тельные изменения: прогрессивно снижается почечный кровоток и возрастает общее сопротивление сосудов при относительной ише­мии коры почек. По мере утяжеления гестоза уменьшается клубоч-ковая фильтрация, при тяжелой форме нефропатии нарушаются концентрационная и водовыделительная функции. Поэтому важ­нейшее значение для распознавания гестоза и уточнения степени его тяжести имеет исследование мочи. Существенно помогает диаг­ностике учет суточного диуреза. У здоровых женщин во II и III три­местрах беременности диурез составляет 1100—1200 мл. Снижение суточного диуреза при одновременной избыточной прибавке массы тела беременной свидетельствует о начинающемся гестозе. При этом следует обращать внимание на колебания относительной плот­ности мочи, которая у здоровых женщин обнаруживает четкую об­ратную корреляцию с количеством выделяемой мочи.

Традиционное значение для выявления гестоза имеет обнаруже­ние белка в моче. Повторное подтверждение даже минимальной про-теинурии обязывает госпитализировать женщину для выяснения причины наличия белка в моче.

Клиническое и лабораторное обследование позволит провести дифференциальную диагностику между гестозом и заболевани­ем почек (гломерулонефритом, пиелонефритом). При нефропатии обычно выявляют уменьшение диуреза, сохранение нормальной от­носительной плотности мочи, нарастающую суточную потерю бел­ка, отсутствие микрогематурии, цилиндрурии, бактериурии.

Для этого используются такие распространенные и достаточно информативные методы, как контроль за диурезом с учетом поступ­ления жидкости, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Тареева-Ребер-га, бактериологические исследования мочи.

Диагностическое значение имеет ряд биохимических показате­лей исследования крови. По показателям электролитного состава плазмы можно судить не только о тяжести течения гестоза, но и об эффективности проводимой терапии, глубине нарушений гомеоста-за, требующих коррекции. Следует отметить, что водно-электролит­ный гомеостаз отличается относительно высокой стабильностью. При неосложненной гестозом беременности в плазме крови содер-

жится: натрия — до 142 ммоль/л; калия — 4,4 ммоль/л; кальция — 2—3 ммоль/л; хлора — 103 ммоль/л. От концентрации ионов элек­тролитов, главным образом натрия, зависит осмотическое давление (осмолярность). У больных нефропатией наблюдаются задержка электролитов (особенно натрия) в тканях и уменьшение выделения их с мочой.

Большое значение для диагностики гестоза и оценки тяжести его течения имеет определение белкового состава сыворотки крови. Для гестоза, особенно тяжелого, характерны гипо- и диспротеине-мия в виде гипоальбуминемии и гиперглобулинемии. Снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л и количества альбуминов ниже 50 % должно настораживать относительно возможного появ­ления гестоза. Чем тяжелее и продолжительнее заболевание, тем больше выражены явления гипо- и диспротеинемии. Так, при тяже­лой нефропатии, как правило, наблюдается гипопротеинемия до 60 г/л и менее, а также значительное уменьшение содержания аль­буминов с понижением альбумино-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тя­желом течении гестоза и являются неблагоприятным прогностиче­ским показателем для матери и плода. Определенное диагностиче­ское значение имеет учет суточной потери белка с мочой. О серьез­ном поражении почек свидетельствует нарастание суточной протеинурии свыше 0,5 г. Потеря белка свыше 4 г/сут. представляет непосредственную угрозу для жизни плода.

Диагностическое значение для определения тяжести течения гестоза имеют и другие биохимические исследования: определение мочевины, концентрации и активности гистамина в крови, С-реак-тивного белка, активности аминотрансфераз, содержания в крови сиаловой кислоты, фибриногена и свободных аминокислот. Клини­ческие проявления гестоза коррелируют с количеством тромбоци­тов в периферической крови.

Повседневная акушерская практика свидетельствует о том, что, как правило, диагностика всех клинических форм гестоза не вызы­вает особых трудностей. Опасности и ошибки подстерегают врача при определении степени тяжести гестоза. Недооценка тяжести те­чения патологического процесса чревата как для матери, так и для плода тяжелейшими осложнениями, с которыми врачу не всегда удается справиться, несмотря на привлечение всех доступных средств и современных методов лечения.

Трудно оценить тяжесть гестоза при стертых клинических про­явлениях, при атипичном течении, при «сочетанных» формах.

В случае вялого, стертого течения гестоза основное значение приоб­ретает фактор времени, т. е. продолжительность процесса. Атипиче­ские формы могут наблюдаться при всех вариантах гестоза: при во­дянке беременных отсутствуют видимые отеки; нефропатия про­является неполной триадой Цангемейстера; для преэклампсии характерно появление типичных клинических симптомов без явно­го повышения периферического АД; эклампсия может иметь харак­тер коматозного состояния без судорог. В этих случаях правильную оценку степени тяжести гестоза помогает дать балльная система по шкале Виттлингера или индекс токсикоза (см. табл. 1 и 2).

«Сочетанные» формы гестоза, для которых характерны раннее начало, длительность течения и резистентность к проводимой тера­пии всегда следует расценивать как тяжелую патологию.

Несвоевременная диагностика, неправильная оценка степени тя­жести гестоза приводят к развитию преэклампсии и эклам­псии — тяжелейших форм, представляющих реальную опасность для жизни больной.

Клинические проявления преэклампсии (головная боль, боль в эпигастрии, нарушение зрения) и эклампсии (подергивание мими­ческих мышц, затем развитие тонических и, наконец, клонических судорог) хорошо известны практическим врачам. Диагностика этих состояний не составляет большого труда, однако прогнозировать благоприятный исход для матери и плода, даже при использовании всего арсенала современных лечебных средств, не только трудно, но практически невозможно. Жизни женщины угрожает возможность развития кровоизлияния в мозг и в другие жизненно важные орга­ны, острой почечной, дыхательной и (или) сердечной недостаточ­ности. Плод может погибнуть от гипоксии, причиной которой явля­ется нарушение маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально располо­женной плаценты.

HELLP-синдром. Взаимосвязь между гестозом, нарушениями функций свертывающей системы крови и ферментов печени впер­вые охарактеризовали J. A. Pritchard [et al.] еще в 1954 г., а в 1982 г. L. Weinstein ввел термин HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкое количество тромбоцитов). HELLP-син­дром приводит к осложнениям в 0,3 % случаев всех беременностей и от 4 до 20 % у больных с тяжелой формой гестоза. Материнская смертность при HELLP-синдроме достигает 24 %. По данным В. М. Sibai (1993), это грозное осложнение гестоза может привести к развитию ДВС-синдрома (21 %), отслойке плаценты (16 %), острой

почечной недостаточности (7,7 %), отеку легких (6 %) с респира­торным дистресс-синдромом взрослых (1 %), субкапсулярной гема­томе печени (0,9 %), отслойке сетчатки (0,9 %), отеку мозга (1 %). До 30 % случаев развитие HELLP-синдрома имеет место в послеро­довом периоде.

Клинические признаки и симптомы этого осложнения: боль в эпигастрии, болезненность при надавливании в верхней области брюшной стенки, протеинурия, АГ, желтуха, тошнота и рвота. К то­му же данное заболевание может сопровождаться олигурией, гема­турией, острым тубулярным некрозом, корковым некрозом и панги-попитуитаризмом. Лабораторные исследования позволяют выяв­лять тромбоцитопению, нарушения функции печени, повышенную концентрацию гаптоглобина в плазме и гемолитическую анемию. Диагностическими критериями HELLP-синдрома служат следующие данные стандартных лабораторных исследований: 1) гемолиз, опре­деляемый путем анализа мазка периферической крови; 2) повышен­ный билирубин, повышенный уровень лактатдегидрогеназы; 3) по­вышенная концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы; 4) низкое содержание тромбоцитов.

1.3. ПРИМЕНЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Лечение больной должно быть патогенетически обосно­ванным, комплексным, индивидуальным и зависеть от клинической формы заболевания. В общих чертах при проведении лечения сле­дует придерживаться следующих положений:

1) воздействовать на ЦНС препаратами седативного и наркоти­ческого действия;

2) снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких, и понизить АД;

3) корригировать гиповолемию путем назначения инфузионной терапии с введением кровезамещающих растворов, в том числе бел­ковых препаратов, способствующих увеличению объема циркули­рующей крови (ОЦК);

4) улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыде-лительную функцию;

5) применять средства, способствующие выведению интерстици-альной жидкости под контролем диуреза и с определением содержа­ния электролитов;

6) назначать средства и соответствующую диету, стимулирую­щие дезинтоксикационную и белковообразующую функции печени;

7) обеспечить коррекцию обменных процессов, в первую оче­редь водно-электролитного, белкового и углеводного балансов, а также кислотно-основного состояния (КОС);

8) улучшить условия существования плода, назначая средства для борьбы с его гипоксией и гипотрофией, а также способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения;

9) не допускать в родах утяжеления гестоза, проводить роды с адекватным обезболиванием;

 

10) проводить активную профилактику массивных кровопотерь и коагуляционных расстройств в родах и в раннем послеродовом периоде путем соответствующего ведения родового акта и примене­ния необходимых медикаментозных средств, в частности, не допус­кать затяжного, быстрого и стремительного течения родов;

11) особое внимание обращать на ведение послеродового перио­да; не разрешать чрезмерно раннюю выписку родильницы после гестоза, перенесенного ею во время беременности и родов. Приме­нять терапию, направленную на ликвидацию остаточных проявле­ний гестоза, что позволит предупредить возможное развитие хрони­ческих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (гиперто­нической болезни, гломерулонефрита).

Амбулаторное лечение гестоза следует считать недопустимым.

Наибольших усилий акушеров и анестезиологов-реаниматоло­гов требуют оказание неотложной помощи и проведение интенсив­ной терапии (ИТ) больным с тяжелыми формами гестоза (нефропа-тии III степени тяжести, преэклампсии и эклампсии, HELLP-син-дрома).