Медицинское свидетельство о рождении

СЕРИЯ _____ № __________

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) ___________________

__________________ район _______________________, город – 1, село – 2 ______________________

улица _______________________________________ дом _______________ кв. ___________________

3. Дата рождения матери: год ___________, месяц ___________________, число _________________

4.* Национальность матери ______________________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2

6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3

среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6

* заполняется по желанию заявителя

оборотная сторона ф.103/у-98

18.Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременоости Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19.Прочие факторы риска во время беременности: Курение Употребление алкоголя 20.Осложнения родов: Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было

21.Акушерские процедуры: Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультрасонография Другие (указать) Не производили 22.Осложнения новорожденного: Анемия Фетальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 минут Легочная вентиляция свыше 30 минут Другие (указать) Нет осложнений 23.Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________________

^{подчеркнуть}

"---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------

 

 

7. Дата родов: год _______, месяц __________________, число ________, час _______, мин. _______

8. Место родов_________________________________________________________________________

^{в стационаре, на дому, в другом месте}

9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2

10.Который по счету родившийся ребенок у матери__________________________________________

11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

12.Врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________________________________

^{Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении}

Печать

учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении

или частнопрактикующего врача

 

 

К сведению родителей

В соответствии со ст. Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения.

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106/у – 98

СЕРИЯ _____ № __________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____ № _________)

 

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________________________________

2. Возраст ________________________ 3. Дата смерти «____» ____________________ ________г.

число, месяц, год

Для детей умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число ____, месяц __________, год _____, число месяцев ____ и дней жизни ____

5. Место рождения ____________________________________________________________________

^{(наименование учреждения, адрес)}

6. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________

7. Фамилия, и.о. врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти ________________________

______________________________________________________________________________________

 

Подпись получателя ______________________

 

"---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения ______________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача

Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241