Медицинское свидетельство о смерти

СЕРИЯ ____ № ___________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № _________)

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________________________________

2. Пол: мужской –1, женский – 2

3. Дата рождения: год __________, месяц _____________________, число __________

4. Дата смерти: год ____________, месяц _____________________, число ___________

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный – 1, недоношенный - 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении ________ грамм – 1,

число месяцев _______ и дней жизни ____– 2, каким по счету был ребенок у матери ______- 3, возраст матери ______ - 4

*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) __________

_______________________ район _____________________, город – 1, село – 2 ___________________

улица __________________________________, дом _______________________, кв. _______________

8. Место смерти: республика, область (край) _______________________________________________

район __________________________________, город – 1, село – 2 _____________________________

9. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте - 3

*10.Национальность умершего ___________________________________________________________

*11.Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4, неизвестно - 5

*12.Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно – 7

*13.Где и кем работал умерший __________________________________________________________

14.Смерть ребенка произошла от: заболевания – 1, несчастного случая, не связанного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6

15.В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год __

______, месяц __________________, число __________

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочие – 6

место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление) ___________________________

______________________________________________________________________________________

 

*для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

оборотная сторона ф.106/у-98

8. Причина смерти:

I.а). _____________________________________________________________________

^{болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти}

б).______________________________________________________________________

^{патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины}

в).______________________________________________________________________

^{основная причина смерти указывается последней}

г)._______________________________________________________________________

^{внешние причины при травмах и отравлениях}

II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью

или патологическим состоянием, приведшим к ней _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

"---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------

 

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть – 1, врачом, лечившим умершего – 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5

17. Я, врач (фельдшер) __________________________________________________________________

^{фамилия, имя, отчество}

должность ____________________________________________________________________________

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти:

I.а). _____________________________________________________________________

^{болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти}

б).______________________________________________________________________

^{патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины}

в).______________________________________________________________________

^{основная причина смерти указывается последней}

г)._______________________________________________________________________

^{внешние причины при травмах и отравлениях}

II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью

или патологическим состоянием, приведшим к ней _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

19. Умерла в период беременности, родов, течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

______________________________________________________________________________________

 

Печать Подпись выдавшего свидетельство о смерти

Учреждения здравоохранения ______________________________________

или частнопрактикующего врача

============================================================================

Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

“____” ____________ ________ г. Подпись врача ________________________

 

 

 

 

Медицинский учет в лечебно-профилактических учреждениях

(методическая разработка для практикующих врачей, врачей-ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов педиатрического, лечебного, стоматологического факультетов)

Составители: И.Н. Бобровский, Л.Л. Максименко

 

Сдано в набор 25.10.07. Подписано в печать 25.10.07. Формат 60´90 ¹/₁₆.

Бумага типог. № 1. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. л. 4,0.

Уч.-изд. л. 4,3. Заказ 2169. Тираж 100.

Ставропольская государственная медицинская академия,