Хроническая сердечная недостаточность - КМ

Составитель: Капарова К.М.

Отв. Доц. Аканова К.К

 

Мужчина 55 лет, обратился к ВОП с жалобами на одышку, сердцебиение, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, отеки голени, усталость, повышенную утомляемость, общую слабость.

Из анамнеза: в возрасте 48 лет перенес инфаркт миокарда. На «Д» учете не состоит. В течении последнего года пациент отметил появление одышки и сердцебиения при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза жизни: отец больного умер в возрасте 54 года от заболевания сердца.

Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Отеки голени. Грудная клетка обычной формы, симметричная. ЧСС – 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушиваются везикулярное дыхание, в заднее-базальных отделах единичные влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая – в межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край 3 ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС – 94 в минуту, АД 125/80 ммрт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.

Данные обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 6,9х10⁹/л, эритроциты - 4, 5х10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%.СОЭ – 6 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови – уровень холестерина 6,5 ммоль/л.

ЭхоКГ: размер левого предсердия - 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка -5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма 50-70%).Толщина задней стенки девого желудочка и межжелудочковой перегородки – 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.

 

Вопросы:

1. Какой окончательный диагноз?
2. Нуждается ли больной в дополнительном обследовании?
3. Какое лечение назначите больному?
4. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении, в госпитализации и в направлении на МСЭ?
5. На какую группу инвалидности претендует больной?

Выписать рецепт на энам

Обсужден и утвержден на заседании КОП, протокол №2 от 10.11.2016

 

Заведующий кафедрой ОВП – 2

Карибаева Д.О.

Эталон ответов к билету №6

1. Клинический диагноз: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2А стадии, 2 ФК (МКБ 10 – I 25.1)
2. План дополнительного обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, коронарография.
3. План лечения:

Ингибитора АП Ф(энам 1 раза в сутки)

b – блокаторы (бисопролол начиная с малых доз 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД)

диуретики (верошпирон утром, на тощак 1 раз сутки под контролем диуреза)

антиагреганты (кардиомагнил 1 раз в день после ужина)

статины (розувастатин 1 раз в суткb)

1. Диспансеризация:

Осмотр кардиолога 1 раз в год, другие узкие специалисты по показаниям

ОАК, ОАМ - 1 раз в год

АЛТ, АСТ - 2 раз в год (так как получает статины)

Холестерин, электролиты – 1 раз в год

ЭКГ 1 раз в квартал

Функциональные пробы, велоэргометрия – по показаниям

Вакцинация против гриппа в осенний период

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях

Стационарное лечение в кардиологическом отделении 1 раз в год в плановом порядке

Больной нуждается в направлении на МСЭ.

Больной претендует на 3 группу инвалидности.

 

 

Рецепт:

Больному: Ф. И.О.

03.11.2016г.

Врач: Ф.И.О.

Rp.: Enami 2,5

D. t.d. № 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 1 раза в день.

 

Билет №7

Составитель: Бекенова Ж.А.

Отв. Доц. Аканова К.К.

Женщина 32 лет на повторном визите у врача ВОП спустя 32 дня после первичного обращения, когда обратилась с жалобами на постоянные боли в пястно- фаланговых суставах рук, коленных суставах, их припухлость в покое и ограничение движений, скованность в них по утрам, особенно до 12 часов дня..

Анамнез заболевания: Больна около 3 месяцев. За время болезни в динамике постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. 3 дня назад после переохлаждения самочувствие ухудшилось, повысилась температура, боли и ограничение движений в суставах усилились, в связи с чем обратилась в поликлинику. Самостоятельно дома периодически пила аспирин, мазала найз-гель. При первичном обращении 3 дня назад был назначен комплекс обследований, с результатами которых больная явилась сегодня на повторный прием.

Анамнез жизни: На диспансерном учете ранее не состояла и не состоит. Наследственность- у бабушки по материнской линии отмечалось заболевание суставов. Аллергии нет. Инфекционными заболеваниями не болела. Туберкулез отрицает.
Объективно: Общее состояние больной средней тяжести. Температура -37,5С. Сознание ясное. Положение активное. поведение адекватное. Контактна. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД -120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.
Опорно-двигательный аппарат: имеется слабая деформация и дефигурация пястно- фаланговых и коленных суставов. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается их болезненность и отечность.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10*12/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х10*9/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч
Общий анализ мочи: прозрачность полная., реакция кислая, удельный вес 1015, белок -отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения,

Биох. анализ крови: белок - 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген- 6 г/л СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, Реакция Ваалера - Роузе - 1:128.

Рентгенография – признаки околосуставного остеопороза в области пястно- фаланговых суставов, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.

Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК - 31 ус.ед.
Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х10*9/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).

ВОПРОСЫ:

1) Поставьте окончательный клинический диагноз по классификации.

2) Назначьте больной дополнительный план обследования.

3) Назначьте план лечения.

4) Назначьте диспансеризацию.

5) Нуждается ли больной в госпитализации, в направлении на МСЭ?

 

Выписать рецепт

Написать рецепт на метилпреднизолон.в таблетках.

Rp: Тавulettae Methylprednizoloni 4 mg № 20

D.t.d.№ 1 упаковка

S. по заданной схеме.

Написать рецепт на Д- пеницилламин.в таблетках.

Rp: Тавulettae D-penicillamini 125 mg № 20

D.t.d.№ 1 упаковка

S. по 1 таблетке 1 раз в день.

Обсужден и утвержден на заседании КОП, протокол №2 от 10.11.2016

 

Заведующий кафедрой ОВП – 2

Карибаева Д.О.

Эталон ответов к билету №7

1) DS: Ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, очень ранняя стадия, высокая степень активности,ФК ІІ.

2)План дополнительного обследования:

Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Анализ кала на скрытую кровь
5. Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
6. Содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина
7. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
8. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
9. При первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации

Инструментальное обследование:
1. Рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ
2. Рентгенография кистей рук - ежегодно
3. Рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям
4. ФГДС
5. УЗИ органов брюшной полости

 

3) Немедикаментозная терапия-

- Избегать факторов риска

- Отказ от курения и приема алкоголя

- Поддержание нормального ИМТ

- Обучение пациента (изменение стереотипа двигательной активности

- ЛФК

Медикаментозное лечение

- НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, пироксикам)

- Глюкокортикоиды (метилпреднозолон)

- Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)–метотрексат, сульфасалазин, азатиоприн, Д- пеницилламин, циклофосфамид

- Генно- инженерные биологические препараты- тоцилизумаб, ритуксимаб.

- Локальная внутрисуставная терапия

5) Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара- осмотр ревматолога ежегодно с результатами анализов.

6) Консультация ревматолога с последующей госпитализацией больного в ревматологический центр в плановом порядке через портал бюро госпитализации.

 

Билет №8