ТОП 10:

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ



Синдром (симптомокомплекс) — обусловленное общим патогенезом
устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных сим-
птомов.

"Распознавание любой болезни, в том числе психической, начина-
ется с симптома. Однако симптом — признак многозначный, и на его
основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом
приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаи-
мосвязи с остальными симптомами, то есть в симптомокомплексе —
синдроме" (А.В.Снежневский, 1983). Диагностическое значение синд-
рома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в за-
кономерной внутренней связи. Любой психической болезни свойствен-
ны определенные, видоизменяющиеся и сменяющиеся с течением време-
ни в определенной для каждой болезни последовательности синдромы.

Несомненно, что диагноз болезни имеет первостепенное значение в
практической деятельности врача любой специальности. Ведь от пра-
вильности и точности диагноза зависит лечение. Эта мысль проста и по-
нятна каждому, кто заинтересован в судьбе больного. Не случайно ди-
агнозу с давних пор придают такое важное, точнее, огромное значение.
Умение правильно диагностировать болезни обеспечивает и успех прак-
тической деятельности врача, и то доверие, которое испытывают к нему
больные, и, наконец, ту пользу, которую врач приносит своею профес-
сиональной деятельностью.

В вопросе необходимости постановки правильного нозологическо-
го диагноза психиатрия, как и всякая медицинская дисциплина, конеч-
но, не составляет исключения. Однако введение в терапию психичес-
ких болезней психофармакологических средств определенным образом
повлияло на отношение психиатров к диагнозу болезни. "Как стало оче-
Видным, при определении показаний для того или иного метода тера-
пии речь может идти не столько о лечении "нозологических единиц" в

8* 115


смысле классической психиатрии Крепелина, сколько о направлении те-
рапевтических усилий на так называемые "симптомы-мишени". При
этом оказалось несущественным, в какой общей клинической картине
эти симптомы фигурируют" (H.J.Weitbrecht, 1970)*. К мысли о том, что
лечение психически больных психотропными средствами несомненно
скажется на отношении психиатров к вопросу о специфичности большин-
ства синдромов и состояний, а также к нозологической системе Е.Кгаере-
Нп'а, французские психиатры пришли очень скоро после того, как в ка-
честве лечебного средства был введен ларгактил** (Delay J., 1956).

Повседневный практический опыт свидетельствует, что психиатры
относят к "симптомам-мишеням" не только или, точнее, не столько про-
стые симптомы, сколько симптомокомплексы. Поэтому при назначении
терапии в первую очередь производится определение психического ста-
туса больного, оценка которого идет по линии выявления существующе-
го в данное время синдрома. О том, что синдромальная оценка психичес-
ких болезней всегда учитывалась психиатрами, могут свидетельство-
вать слова П.Б.Ганнушкина (1928): "До сих пор мы знали лишь два на-
правления в клинической психиатрии: направление симптоматологичес-
кое и нозологическое; будущее, конечно, только за нозологическим на-
правлением, хотя нужно сказать, и симптоматологическое еще не сказа-
ло своего последнего слова. Об этом свидетельствует эволюция Крепе-
лина, который всю свою жизнь боролся с этим направлением и создал
направление нозологическое; в одной из последних своих работ (1920) о
формах проявления душевных заболеваний он определенно уже не поле-
мизирует, а в значительной мере поддерживает точку зрения A.E.Hoche
(1912) о громадном значении и важности симптомокомплексов — с тою,
конечно, поправкой, что все эти симптомокомплексы, все эти синдромы
должны рассматриваться как проявления той или другой нозологичес-
кой формы". Лечение психически больных психофармакологическими
средствами подтвердило правильность слов, высказанных более полу-
века тому назад. Совершенно неслучайно в отечественных учебных по-
собиях по психиатрии — справочниках,, учебниках, руководствах —
синдромам психических болезней уделяется все большее и большее место.

* Вайтбрехт Х.И. Значение диагностики депрессивных синдромов. В кн.:
Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии терапии. — В кн.: Доклады,
представленные на симпозиуме, проходившем 10—12 сентября 1970 г. в г.
Москва. Москва-Базель, с. 7—8.

** Впоследствии этот препарат получил распространение под названия-
ми хлорпромазин, аминазин и др.


ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О СИНДРОМАХ

Термин "симптомокомплекс" в психиатрию ввел в 1863 г.
fC.Kahlbaum. Он не привел его определения, хотя без особого сомнения
можно полагать, что он достаточно хорошо представлял себе, о чем идет
речь, если судить по контексту данной его работы, завершившейся через
девять лет выделением кататонии. Последняя представляла, пожалуй,
первый и вместе с тем описанный с исчерпывающей полнотой пси-
хиатрический синдром в современном смысле этого слова. Вот почему
это, без преувеличения, классическое описание клинических проявлений
кататонии, сделанное К.КаЫЬаит'ом, сохранило свое значение вплоть
до наших дней.* В основу выделения кататонии K.Kahlbaum положил не
только синдромологический подход, но и принцип "психиатрии течения".

Первое определение симптомокомплекса в психиатрии принадлежит
H.Emminghaus'y (1978). Он считал, что симптомокомплекс представля-
ет "патологическую единицу более высокого порядка", состоит из "эле-
ментарных аномалий аффективности, воли, представлений" (Э.Я.Штер-
нберг, 1974), т.е. из нескольких симптомов.

Однако развитие учения о синдромах в психиатрии возникло задол-
го до того, как был сформулирован столь важный для нее термин. Уже
с начала XIX века в изучении психических болезней наметились направ-
ления, способствующие развитию учения о синдромах. Ими были: 1) изу-
чение психических болезней в аспекте их течения, позволяющее просле-
дить закономерности развития патологического процесса; 2) стремле-
ние выделить такие психопатологические нарушения, которые являлись
бы надежными показателями тенденций видоизменения болезни, в част-
ности, тенденций ее поступательного развития. Первое из этих положе-
ний нашло свое отражение в сформулированных J.E.Esquirol'eM (1816)
"ведущих принципах" изучения психических болезней: 1) анализ симп-
томов, характерных именно для этой болезни; 2) поиск причины болез-
ни; 3) стремление проследить ее развитие и различные формы исходов
(terminaisons); 4) постановка вопросов терапии. Динамический подход
в изучении психических болезней, учитывающий свойственные каждой
из них "ход и развитие" (la marche et 1'evolution de la maladie) —
J.P.Falret, дополняет учением о "типах психических расстройств"

* Сам K.Kahlbaum считал кататонию отдельной болезнью. Среди после-
дующих исследований, показавших, что кататония представляет собой лишь
синдром, наибольшей логикой клинических фактов отличается работа В.П.Сер-
бского "Формы психического расстройства, описываемые под именем ката-
тонии". М„ 1890.


(1854). Тип, согласно J.P.Falret'y, это сочетание определенных психо4
патологических нарушений в их динамике. Примером типа может счи-
таться, например, выделенный J.P.Falret'oM циркулярный психоз (1851).

Выявившиеся во Франции тенденции изучения психических болез-
ней нашли в Германии свое выражение в концепции единого психоза —
учении об универсальных проявлениях и закономерностях развития рас-
стройств психической деятельности. Создатели, концепции единого пси-
хоза E.Zeller (1838) и W.Griesinger (1845) полагали, что различные фор-
мы психических болезней (помешательства) представляют собой лишь
стадии одного болезненного процесса, который может остановиться на
любом этапе своего развития или же способен прогрессировать и видо-
изменяться. Во всех случаях начальными проявлениями являются мелан-
холия, которую в последующем могут сменить мания, стадия аффектив-
но-бредовых нарушений (Wahnsinn), стадия галлюцинаторно-бредовых
расстройств (Verrucktcheit) и, наконец, заключительная стадия упадка
психической деятельности — деменция. В концепции единого психоза
был сформулирован не только общий для психических болезней (в пер-
вую очередь эндогенных) стереотип развития психических расстройств.
E.Zeller и W.Griesinger первыми отметили необходимость изучения пси-
хопатологических нарушений исходя из степени их тяжести. Выделен-
ные стадии единого психоза не являлись, конечно, синдромами. Это
были "основные формы" психических расстройств. Каждая из этих форм
включала в себя различные синдромы. Их объединял в известной сте-
пени относительно общий уровень поражения. Однако именно эти ос-
новные формы являлись в последующем и в немецкой, и в отечествен-
ной психиатрии основой для выделения синдромов в современном их
понимании.

Начиная с 80-х гг. ЖХ века и немецкими, и отечественными психи-
атрами было предпринято интенсивное изучение вариантов основных
форм психических расстройств — меланхолии, мании и паранойи, к ко-
торым были далее причислены также аменция (Th.Meynert, 1890) и ве-
зании (С.С.Корсаков, 1901). Выделенные в то время варианты основ-
ных форм во многом уже могут быть соотнесены с теми синдромами,
которые существуют в настоящее время. Особенность исследований по
расчленению основных форм на отдельные варианты — преимущественно
статическое их описание, наиболее характерно для немецкой психиатрии.

В противоположность немецким, отечественные психиатры, в первую
очередь те, что принадлежали к московской школе (С.С.Корсаков,
В.П.Сербский и др.) стремились изучать основные формы психозов и их
варианты в динамическом аспекте. В описании основных форм психозов —


их психопатологии, течения и исхода — С.С.Корсаков видел одно из
важнейших направлений тогдашних психиатрических клинических
исследований. С.С.Корсаков считал, что вне зависимости от своего
генеза — идеопатического, органического или функционального — все
психозы вообще "отливаются в одну или несколько основных форм"
(1901). Для С.С.Корсакова основные формы во многом соответствова-
ли тому, что ранее J.P.Falret обозначил понятием "типы болезней". Так
же как и С.С.Корсаков, В.П.Сербский указывал на необходимость
выделения форм психических болезней исходя из особенностей их тече-
ния. Классическим образцом клинического типа, выделенного с учетом
развития, В.П.Сербский считал хронический бред V.Magnan'a. При
изучении психических заболеваний он сам всегда придерживался прин-
ципа динамического их изучения. В своей диссертации "Формы психи-
ческого расстройства, описываемые под именем кататонии" (1890) он
не только описал два ее варианта, соответствующие онейроидной и лю-
цидной кататонии. Изучая психозы молодого возраста (кататонию и ге-
бефрению), В.П.Сербский выделил их общие клинические признаки, за-
кономерности развития болезненных расстройств, в том числе и их ис-
ходов. Это позволило ему отнести оба заболевания к раннему слабоу-
мию В.МогеГа. Аналогичный вывод E.Kraepelin сделал в 1896 году. В
противоположность E.Kraepelin'y, считавшему dementia praecox отдель-
ной психической болезнью, В.П.Сербский, так же как и С.С.Корсаков
(1901), расценивая раннее слабоумие в качестве "клинической реаль-
ности", отнес его не к отдельной болезни, а к разновидности основных
форм психозов. Исследования С.С.Корсакова и особенно В.П.Сербс-
кого в области изучения основных форм психозов, и в частности ранне-
го слабоумия, — один из примеров того, что с конца XIX века в отече-
ственной психиатрии начал вырабатываться собственный подход к ис-
следованию психических болезней. В нем нашли свое отражение и но-
зологический, и синдромологический принципы их рассмотрения.

Широкое распространение в Германии и в России учения
E.Kraepelin'a об эндогенных психозах повлекло за собой в обеих стра-
нах замедление изучения синдромов. Ведь одним из краеугольных кам-
ней нозологической концепции являлся отказ E.Kraepelin'a изучать
"картины состояний", т.е. основные формы психозов и их варианты. Же-
лающий следовать за Е.КгаереПп'ом в вопросах изучения психозов
должен был перенимать и методы их изучения. Такое положение не яв-
лялось абсолютным для отечественной психиатрии. Как раз в это вре-
мя появились работы А.Е.Щербака (1901) и И.Г.Оршанского (1910), в
которых не только разрабатывались вопросы клинической синдромо-


логии, но и формулировались в этой связи важные для нее теоретичес-
кие положения. По мнению А.Е.Щербака, учение о симптомокомплек-
сах в психиатрии так же необходимо, как их изучение в общей патоло-
гии. В частности, это связано с тем обстоятельством, что до настояще-
го времени многие формы психических болезней оцениваются разными
психиатрами неоднозначно. Изучение основных психопатологических
состояний (синдромов) будет способствовать дальнейшему прогрессу
клинической психиатрии.

И.Г.Оршанский писал (1910), что состояние больного в данный мо-
мент определяется не выдающимися симптомами (или даже простой "со-
вокупностью" симптомов), а их комплексами (синдромом), в котором
все симптомы слиты в одно целое. Ему же принадлежит и констатация
такого факта, как смена простых синдромов сложными в случае про-
гредиентного развития заболевания.

Французские психиатры в вопросе выделения синдромов продолжа-
ли идти по линии, намеченной J.E.Esquirol'eM и J.P.Falret'OM — описа-
ния картин болезни в их динамике. Этот путь позволял выделить не
только синдромы в современном понимании, но и более сложные психо-
патологические состояния, занимающие как бы промежуточное положение
между собственно синдромом и болезнью как таковой. К таким своего рода
"промежуточным" формам относятся, например, хронический бред
(V.Magnan), бред интерпретации (P.Seriex и Y.Capgras, 1909), бред вооб-
ражения (E.Dupre и B.Logre, 1911), хронический галлюцинаторно-бредо-
вой психоз (Gilbert-Ballet, 1911) и т.д. Подобные, более сложные, чем син-
дромы, психопатологические состояния, не являющиеся в то же время
отдельными нозологическими единицами, французские психиатры обо-
значили термином "affections" — нарушения, заболевания (Gilbert-
Ballet, 1903).

Изучение синдромов в психиатрии шло не только клиническим пу-
тем. Во второй (половине XIX века психозы и возникающие при них пси-
хопатологические расстройства привлекают к себе внимание невропа-
тологов. Физиологическая интерпретация выявленных к тому времени
закономерностей развития психических расстройств, позволившая рас-
ширить учение о синдромах, была сформулирована J.HJackson'oM
(1864) в его учении о "послойном" построении психической деятельно-
сти.* При психозах, по мнению J.H.Jackson'a, вначале поражаются
высшие, наиболее дифференцированные слои психики, а в последую-


щем, если болезнь прогрессирует — более глубокие и менее дифферен-
цированные слои. Процесс последовательного поражения уровней пси-
хической деятельности в результате возникновения психической болез-
ни J.H.'Jackson назвал диссолюцией. Клинически диссолюция проявля-
ется психопатологическими расстройствами. Каждому уровню диссо-
люции свойственны определенные психические нарушения. В свое вре-
мя концепция J.H.Jackson'a не привлекла к себе внимания психиатров.

Однако начиная с первой четверти текущего столетия положение
меняется. Учение о синдромах вновь привлекает к себе внимание. Не-
сомненное значение здесь имели работы A.Hoche (1905, 1912) о роли сим-
птомокомплексов ("единиц среднего порядка") в психиатрии, считав-
шего, что синдромы представляют собой психопатологические карти-
ны, отражающие присущие мозгу реактивные возможности. Он рас-
сматривал синдромы как преформированные реакции, обусловленные
церебральным предрасположением и психической предиспозицией.
A.Hoche выразил также сомнение в существовании нозологической спе-
цифичности синдромов.

Клиническое обоснование этого важного положения было разрабо-
тано K.Bonhoeffer'oM (1912) в концепции об экзогенном типе реакции.
В противоположность E.Kraepelin'y, считавшему долгие годы, что каж-
дой внешней вредности соответствует или должен соответствовать осо-
бый вид психических расстройств, K.Bonhoeffer показал, что в группе
экзогенных психозов огромному множеству внешних (соматических)
вредностей противостоит лишь ограниченное число наблюдавшихся
психопатологических синдромов. Если E.Kraepelin придавал решающее
значение в формообразовании психозов этиологическому фактору, то
K.Bonhoeffer показал, что здесь огромное значение принадлежит
внутренним причинам, т.е. патогенезу. Исследования A.Hoche и
K.Bonhoeffer'a во многом способствовали тому, что E.Kraepelin пере-
смотрел свои прежние теоретические взгляды. "Крепелин в своей зна-
менитой работе 1920 г.* о формах проявлений помешательства, в этом за-
мечательном по научной правдивости документе во многом соглашается
с Гохе и его критикой" (Э.Я.Штернберг, 1974). Скептическое отноше-
ние E.Kraepelin'a к вопросу о значении синдромов в психиатрии уступи-
ло место признанию их важности. Изучение синдромов было им при-
знано совершенно необходимым. В связи с этим E.Kraepelin (1920) сфор-
мулировал определение термина "синдром" как "закономерного сцеп-



* Хотя J.H.Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, он
подразумевает под ними не локально-морфологические образования, а гипо-
тетическую "функциональную систему".


1 В 1920 г. E.Kraepelin'y исполнилось 64 года.


ления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным бо-
лезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несу-
щественным деталям форме встречается при различных заболеваниях".
Е Kraepelin согласился с тем положением A.Hoche, согласно которому
синдром представляет собой преформированную (предуготовленную)
форму реакции, отражающую внутренние особенности организма че-
ловека. Преформация, по мнению E.Kraepelin'a, включает две группы
факторов: 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивиду-
ума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндо-
генные факторы: они на психике человека, ступени его развития остав-
ляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, при-
ходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших цен-
тров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отраже-
ние в психических расстройствах. Таким образом, преформация явля-
ется продуктом филогенеза.

Исходя из идеи последнего, E.Kraepelin создает свое учение о реги-
страх психопатологических расстройств, основанное на концепции
J.H.Jackson'a о послойном построении психической деятельности. Наи-
более важные психопатологические синдромы E.Kraepelin разделил по
степени тяжести на три группы. К первой, наиболее легкой группе, от-
носилось пять синдромов: истерический, импульсивный, эмоциональный,
параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома: шизоф-
ренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяже-
лой группе — три синдрома: эпилептический, олигофренический и де-
ментный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как меж-
ду собой, так и с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспе-
цифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения при
различных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, что
синдромы являются преформированными реакциями. Таким образом,
своими исследованиями E.Kraepelin подтвердил правильность изучения
эндогенных психозов, которое проводилось К.Саирр'ом (1907) и его уче-
никами — E.Reiss'oM (1910); F.Mauz'eM (1925) и особенно
E.Kretschmer'oм (1919). По существу R.Caupp и его сотрудники разра-
батывали ту же идею значения внутренних факторов в формировании
психозов, что и K.Bonhoeffer.

Во Франции клиническая интерпретация идей J.H.Jackson'a нашла
свое отражение в работе учеников H.Clode'a, H.Ey и J.Rouart'a (1936),
а позже в работе Ch.Nodet'a (1938). Основываясь на своих клиничес-
ких наблюдениях, Н.Еу и J.Rouart предложили собственную шкалу ос-
122


новных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шка-
лы соответствует определенной степени глубины поражения психики бо-
лезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этой
шкале последовательно располагаются следующие 8 групп основных
психопатологических синдромов:

1) невротические;

2) параноидные;

3) онейроидные;

4) сенестопатические;

5) маниакально-меланхолические;

6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses);

7) шизофренические;

8) дементные.

В отечественной психиатрии распространение идей J.H.Jackson'a на
клиническую синдромологию было осуществлено А.В.Снежневским
(1960—1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синд-
ромогенеза, т.е. становления и видоизменения синдромов в процессе бо-
лезни, а также распространение на разработку учения о психиатричес-
ких синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях че-
ловека. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет де-
вять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненны-
ми моноквалитативными синдромами". Ими являются:

1) астенические;

2) маниакально-меланхолические (аффективные);

3) невротические и деперсонализационные;

4) паранойяльные и вербальный галлюциноз;

5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;

6) помрачения сознания;

7) парамнезии;

8) судорожные;

9) психоорганические.

Не только приведенные схемы уровней поражения психической де-
ятельности имеют между собой у представителей трех психиатрических
направлений очень много общего. Для всех исследователей одним из
наиболее важных моментов является положение о необходимости дина-
мического изучения синдромов — их становления, видоизменения, сме-
ны. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов счи-
тается клинически безуспешным (Н.Еу и J.Rouart). "При клиническом
анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на


самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром
выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно зве-
но цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли выска-
зывал ранее и E.Kraepelin.

Общим является также положение о том, что синдромы могут ком-
бинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри од-
ного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное со-
стояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи-
тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает
картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблю-
даться происходящая в определенной последовательности комбинация
синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным при-
мером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях
синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отме-
чается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное разви-
тие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществ-
ляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложне-
нии болезненных расстройств, редукция психопатологических наруше-
ний происходит либо внутри одного круга расстройств, либо после-
довательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное
развитие психопатологических расстройств совершается в порядке
обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической
картины.

Закономерности усложнения и упрощения психопатологических рас-
стройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем
глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается
клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются
психопатологические расстройства, свойственные более легким уров-
ням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepelin'a и А.В.Снеж-
невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических
синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими еди-
ницами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиничес-
ким методом нозологических единиц: Французские психиатры подобной
цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, су-
ществующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной сто-
роны, и французской — с другой.

К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность
французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутству-
ющие или недостаточно развитые в других национальных психиатри-
ческих школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб-


кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее
сосуществование синдромологических и нозологических критериев, свя-
занное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами
клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими постро-
ениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придержи-
вавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятель-
ности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в нача-
ле этого раздела.

Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отра-
жающие особенности проявлений и развития психических болезней, ка-
саются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Одна-
ко психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь
продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные об-
разования.

J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникаю-
щие при психических болезнях расстройства состоят из двух противо-
положных элементов: негативного, который сам вызван болезненным
процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности не-
поврежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом
анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположе-
ние не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к
тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен
тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией
к усложнению клинической картины, представляет собой как бы
двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном
смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углуб-
ляющихся со временем изменений личности. Значение последних было
для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значи-
тельно, что личностные расстройства получили первостепенное зна-
чение в клиническом определении психической болезни. H.Schule
(1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное
расстройство может существовать во всей своей полноте без обма-
нов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может
существовать душевное расстройство без осязательного "специ-
фического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.

Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так
называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, про-
стую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого сла-
боумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные


психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же
столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при по-
становке нозологического диагноза. Следовательно, особенности нега-
тивных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологи-
ческого диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности про-
дуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.

Однако полное противопоставление позитивных расстройств нега-
тивным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром
представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или
стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитив-
ные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между
собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграни-
чить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут
быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрес-
сирующими; относительно простыми и сложными. На проявления пози-
тивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в боль-
шей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст боль-
ного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезнен-
ного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную
личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вред-
ности — соматические и психические. Позитивные и негативные рас-
стройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные
симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.-
Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств
обусловливает возникновение соответственного круга позитивных сим-
птомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниями
J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства
являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев.
J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порож-
дает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обус-
ловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем откры-
тие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих
нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказыва-
ние J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая
пока что не имеет.

Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной
концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует

* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского.
М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.


знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на*
оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет
резко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникает
ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больно-
го существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие
таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д.,
создает у психиатра ложное впечатление существования явных личност-
ных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены
вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом
взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот —
влияние негативной симптоматики на продуктивные психические рас-
стройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что
вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивиду-
альные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии
психической болезни симптомы все в большей степени получают черты
сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдает-
ся и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.

Если положение о том, что распознавание психических болезней ос-
новано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бес-
спорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на
практике. Практически диагностика психических болезней основыва-
ется, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных рас-
стройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитыва-
ются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко
психиатры используют для определения личностных изменений шаблон-
ные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются,
и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес-
кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела —
"при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении,
например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг,
1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение
существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения,
обусловленной болезнью, значительно отстает.

Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изуче-
нии негативных расстройств, несколько. Одной из главных является
трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств
тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не
только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и оп-
ределенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть
и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва-


ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно ква-
лифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные
продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека
за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.

Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных
расстройств является существующая система психиатрической помощи.
До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах.
Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде все-
го лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и
осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирает-
ся в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных сим-
птомов. Введение в психиатрическую практику психотропных
средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная
психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных пси-
хотропными средствами солидную разработку семиотики психичес-
ких болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В дан-
ном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принад-
лежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов
было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев-
догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочте-
ния поняли, какое количество расстройств скрывается за таким терми-
ном, как "галлюцинаторно-параноидный".

В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско-
го, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк
общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в на-
стоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци-
ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных
состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышле-
ния, но и дан метод психопатологического исследования, которым про-
должают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан-
динского положили начало многочисленным работам в области психо-
патологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Кле-
рамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах.
Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной об-
щей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта спра-
ведливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической
феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*

*K.Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit.
J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.223.3.101 (0.017 с.)