Функциональные и рефлекторные галлюцинации

Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той
особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра-
жители.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна-
чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни-
кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон-
ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона,
шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од-
новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю-
цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото-
рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина-
циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи-
санные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной,
страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо
воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате-
лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.

** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес-
кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возник-
новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже-
ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде
определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с
больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри-
чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он
ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич-
ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно
тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства
на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал-
люцинацию".**

В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч-
ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек-
торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное
и мнимое сосуществуют.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован-
ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей-
ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас-
ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующее
их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен
C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто
встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве-
рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес-
кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате-
риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В
одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру-
ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других —
развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув,
сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять-
ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб-
ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что
противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,

* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd.
XXIII, 1866, s.l.

** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков,
1880, с. 115.

либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра-
воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов-
ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система-
тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле-
ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос-
ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно
сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх-
ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа-
кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб-
ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий —
ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных
потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи.
Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа-
ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя-
занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя-
ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав,
диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре-
дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние
особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен-
ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол-
жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически-
ми симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде-
ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При
сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи-
вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству.
Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит-
ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные
идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности.
В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую-
щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль-
ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и
патологического развития личности у лиц с психопатическими чер-
тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде
случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн-
догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо-
патоподобными расстройствами.

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное
мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по-
зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой-
ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак-
лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева-
ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и
разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо-
заключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих
из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос-
ти (K.Iaspers, 1913).

Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются
неточными, а потому непригодными для верного определения сущности
расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают
собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять
только с помощью метода, выходящего за границы простого описа-
ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо-
фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи-
ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно-
го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что
исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не-
понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу-
чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство
— "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле-
ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива-
ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни
из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по-
нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929,
K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте-
чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при-
мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно-
сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали-

стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе
предрешили познавательную бесплодность его концепций в про-
блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс-
няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой-
ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат-
рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно-
го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте-
чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот-
ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда
бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном
виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных
бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен-
ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза.
Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней
фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи-
ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина-
ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в
клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо-
нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ-
ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу-
ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении
второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по
содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования,
выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще
две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред,
или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных
разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со-
держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра-
жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни
патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в
гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи-
ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто-

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.

** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси-
хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.

*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа-
нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего
нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).

ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития
и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь боль-
ного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут ис-
чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со-
держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме-
ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про-
шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения
вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре-
мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи-
ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес-
ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи-
не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно
W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех
критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учиты-
вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по
сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель-
ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа-
луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре-
да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме-
дицинских особенностей и возможных социальных последствий того или
иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер-
ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре-
да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате-
ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей-
ствий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, само-
унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер-
шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей
помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и
особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа-
ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль-
ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред
(бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен-
ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле-
ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения
(бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для
развития бреда в позднем возрасте.

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его
содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда,
основанная на предполагаемых психологических механизмах его раз-

вития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основ-
ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич-
ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:

1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае-
мого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за-
гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож-
дает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс-
ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани-
ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре-
жней жизни;

3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс-
ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду
относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое настроение —
жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со-
провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме-
ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной
форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно-
сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его
"подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда,
выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" сво-
его возникновения — "производностью" от других психопатологических
феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две ос-
новные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер-
вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается
отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — наруше-
ние чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций,
расстройства аффекта, помрачения сознания".**

Основываясь на психологических механизмах бредообразования,
французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцина-
торный бред;

2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимаю-
щий форму непоколебимой убежденности в действительности того или
иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации дей-
ствительных событий, — интерпретативный бред;

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.

** Там же, с. 45.

 

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций,
согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред
воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей,
французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие
одновременно с развитием других психопатологических расстройств —
помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге-
незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно-
вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой
представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд-
но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские
психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это
означает, что методологические принципы, исторические традиции на
деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится
к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред-
ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда,
выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха-
низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте-
чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор-
мы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) —
W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909;
первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос-
нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова-
ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш-
него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и
переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все-
гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри-
вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен-
ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи-
вания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва-
ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс-
казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про-
исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред-
метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно-
го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего
того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак-
тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают
внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть
в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля-
щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты —
расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги,
конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова-
ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и
все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо-
вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление;
в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то,
имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле-
ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина-
ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж-
дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не
принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь
тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля-
ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий-
ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не-
скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от-
равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему
благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга-
ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает
особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и
т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто-
ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в
бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую
жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен-
сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном
бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово-
го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см.
выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является
параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное
время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих
патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда,
т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж-
дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь
годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав-
ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в

 

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность
и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и
которому большая часть событий представляется результатом и знаком
враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль-
ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован-
ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с
внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см.
ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре-
дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный.
Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер
притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб-
ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич-
ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в
меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян-
ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком-
понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло-
жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо-
вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие
при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с
паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет
первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию,
мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают
развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об-
разность.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес-
кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь,
малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности,
например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой
бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как
правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас-
стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен
затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в
развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:
1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации;
4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз-
нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо-
дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб-
ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен-

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.

_ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак-
лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто-
роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь
напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне-
тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав-
нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под
следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво-
его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции —
"пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару-
живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и
вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски-
рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно-
го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво-
их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает
их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им
допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются.
В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред-
чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным
новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое-
ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться
важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую-
щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации.
В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают
остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения".
Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста-
новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних
разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной.
Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации
самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра-
ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно
явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп-
ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых
столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать,
то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного
преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь
сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка,
особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в
состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против-
ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно

 

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими
психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он
нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается
при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в
одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо-
изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает
аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни-
кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и
возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже
десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре-
довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного
исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез-
ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро-
ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при
хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек-
тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно-
го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред
подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа-
ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож-
няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис-
ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре-
да определенного содержания, например, преследования, ревности,
ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так,
бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба,
бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус-
ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле-
ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда,
в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из-
вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред
преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях
(отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су-
ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет
бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный
бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские

психиатры также считают интерпретативный бред основной формой
первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в
качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред
притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap-
gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли-
вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран-
ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений
и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений,
или изменение существующих общественных институтов (полити-
ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras
отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием
больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру-
ющие идеи"***,

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме
гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час-
тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells.
Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда
притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета-
тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв-
ление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование
термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче-
редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и
особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение
поставленной себе цели.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из
группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь-
ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных.
В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото-
ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой-
ственные больному черты характера, при бреде притязания личность
больного за время болезни качественно существенно не меняется. На-

* P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.

*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с
термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин-
ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи"
(K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре-
валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное
место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.

 

блюдаются лишь количественные изменения изначально существовав-
ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно
сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато-
логическом развитии личности. Если первичный интерпретативный
бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза-
ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас-
стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о
более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич-
ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания
в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен-
ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато-
логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме-
нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы-
раженные различия. Однако существует большое число случаев, в
которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер-
вичному бреду интерпретации и бреду притязания.
Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бредкверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4)религиозныйбред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и
эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи-
нам);

6) патологические преследователи —разновидность
сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление
больных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб-
ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель-
но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то
постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости
от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще-
ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве-
ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со-
мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного
"душевного напора" (G.de Clerambault).* Возникновение бреда притя-
зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз-
личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин-
тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,

^: G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311