Припадки с психопатологическими феноменами

Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессу-
дорожные формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее на-
звание подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих ipt\
групп, в которых судорожный компонент являлся или постоянным, и и
достаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, от-
носящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные пси-
хопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч.потея
при изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. К
ним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредо-
вые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психо-
патологическим проявлениям состояния помрачения сознания. В тер-
минологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу парок-нч-
мальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизм
ные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобн,
болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами по-
ражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей корь
головного мозга.

Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Сре-
ди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раз-
дел "Интрапсихические расстройства"). Много реже аффективные рас-
стройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных со-
стояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, или
повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встреча-
ются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффек-
тивных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией
(МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально

возникающих аффективных расстройствах у больных существуют раз-
личная по степени выраженная раздражительность и нередко склонность
к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дис-
фориях, возникают импульсивные влечения.

Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, пер-
вое по частоте место занимают различные по психопатологической
структуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения со-
знания").

В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируют
последовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцина-
ции, говорят об эпилептическом делирии или делири-
озной спутанности. Наличие в структуре помраченного сознания
бредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержа-
ния и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма по-
зволяет диагностировать эпилептический онейроид. После-
дний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.

Особые состояния — М.О.Гуревич, 1946; сноподобные со-
стояния (dreamy states) — J.H.Jackson, 1931 — разновидность онейро-
идного помрачения сознания; при нем фантастические переживания со-
четаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, трево-
га, экстаз, растерянность), дезориентировкой в окружающем (при со-
хранности аутопсихической ориентировки), нарушениями восприятия
времени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается,
как одно мгновение; симптомами "уже виденного", "никогда не виден-
ного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, опти-
ко-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. К
особым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам паро-
ксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формы
сумеречного помрачения сознания возникают различные двигательные
расстройства, объединяемые термином "автоматизм ы".

К ним относятся:

1)амбулаторный автоматизм — непроизвольное блужда-
ние с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных дей-
ствий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раз-
дражения; продолжительность амбулаторного автоматизма минуты—
часы; изредка — дни—недели;

2) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) — амбула-
торный автоматизм, возникающий во время сна; сопровождается выпол-
нением привычных движений и действий;

3) трансфуга — кратковременное (доли минуты, 1—2 мин) со-
стояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивными
действиями: больной внезапно начинает раздеваться; мочится на людях;
бросается куда-то бежать; совершает вращательные движения телом и
т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.

Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявиться
состояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступо-
розные состояния").

К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны,
которые, может быть, целесообразно обозначить как "эпилептичес-
кие сн ы". В 1897 г. Ch.Fere описал "сны п р и п а д к о в", или
"припадочные сн ы" — reves d'acces, — сновидения,содержанием
которых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самого
припадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves
d'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые пока
еще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилеп-
тических снов — "сновидения припадков" — songes d'attaques.
Это значительно более часто распространенное пароксизмальное рас-
стройство встречается как в изолированном виде, так и при наличии
различных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии при-
падков. Songes d'attaques — специфические сновидения. Они наглядны,
во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-ни-
будь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с
четкостью. Сновидения обычно отличаются яркостью: то это блеск, све-
чение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в на-
сыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близ-
кие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облака
или закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся карти-
на сновидения; в других случаях цвет выступает локальным пятном: ко-
стер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или
иной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резко
выраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживания-
ми, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень
часто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обыч-
но ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-то
угрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, то
замедленные, но всегда неотвратимые (и в последнем случае, нередко
более мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движет-
ся окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или

15-587

 

в ужасе застыть, не в силах пошевелиться), то обычно такое движение
происходит по направлению к больному — за ним гонятся, на него обру-
шиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметить
сходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных гал-
люцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения созна-
ния (см. Синдромы помрачения сознания).

Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережи-
того вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаются
отчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства
— ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение
от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается
в его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не яв-
ляются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаев
эпилептический сон усложняется судорожным припадком, о котором у
больного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство под-
тверждает высказанное еще в начале текущего столетия мнение, соглас-
но которому эпилептические сны представляют собой ауру.

Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психо-
зы", у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J.P.Falret'oM
(1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалента-
ми.* H.Gastaut (1975) считает термин "эпилептический эквивалент"
анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Это
обусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпи-
лепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем лич-
ностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и в
случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.

Вторично-генерализованные припадки — большие (тонико-клони-
ческие) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой.
Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или дви-
гательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Час-
то генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное
начало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциаль-
ный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком пер-
вично генерализованным проводится в этих случаях на основании ре-
зультатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто-

* Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) —
кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачения
сознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсив-
ных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедический
словарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.

рично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локально-
го поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной или
затылочной зонах коры головного мозга.

ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миокло-
нических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключе-
нием сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в фор-
ме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза.
Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в
других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джек-

соновскоготипа.

Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшую
часть того, что к настоящему времени описано в специальной литера-
туре. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припад-
ков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений
и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на рус-
ском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии

(1975).

ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно-
органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками
(пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые воз-
никают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синд-
роме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформ-
ный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Зна-
чительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные
припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, часты-
ми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальные
припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генера-
лизованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопро-
вождаются выраженным судорожным компонентом и утратой созна-
ния, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отклю-
чение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилепти-
формном синдроме с фокальными припадками часто возникают невро-
логические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, су-
жение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афа-
зии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных
возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продол-
жительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание
имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при
эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припад-
ками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и

15*

деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны-
ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные су-
дорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так,
у больного сначала возникают большие судорожные припадки с после-
дующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помра-
чением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при
наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его
проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выра-
женными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда
развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симп-
томов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться
или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на
протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старчес-
кое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В дру-
гих случаях прогредиентного развития основного заболевания, напри-
мер, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга,
наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полимор-
фных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны
или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчез-
нуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, су-
ществующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые
свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в кли-
нической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отда-
ленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую
очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается
появлением личностных изменений, свойственных эпилептической бо-
лезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк-
зогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хро-
нических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях
черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, ат-
рофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.