Остановка синусового узла (Sinus arrest).

Синусовая тахикардия.

ЭКГ-признаки:

1) водитель ритма синусовый узeл - ритм синусовый;

2) расстояния RR и TP равные, но укороченные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) более 30 в 1 минуту;

3) поскольку ход импульса не изменен, сохраняется последовательность чередования комплексов, зубцы Р, QRS, Т обычно не изменены;

ПРИЧИНЫ:

1. Повышение тонуса симпатической нервной системы (функциональный характер), такая тахикардия обычно бывает кратковременной, связанной с физической и эмоциональной нагрузками.

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера. Например: острая пневмония, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка. Повышение температуры тела на 1° увеличивает ЧСС на 8—10 в 1 минуту.

3. Поражение собственно синусового узла (инфекции, гипоксия, ишемия, некроз). Например: миокардит, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с дилатацией предсердий и сердечной недостаточностью.

Верхний порог частоты сердечных сокращений для синусовой тахикардии - 120 в минуту.

При ЧСС > 150 в 1 минуту необходимо проводить дифференциальную диагностику с тахикардией связанной с наличием эктопического (гетеротопного) очага возбуждения.

Синусовая брадикардия.

ЭКГ-признаки:

1) водитель ритма синусовый узел - ритм синусовый;

2) расстояния RR и TP равные, но удлиненные. ЧСС менее 60 в 1 минуту;

3) поскольку ход импульса не изменен, последовательность и форма зубцов Р, QRS, Т сохранены.

ПРИЧИНЫ:

1. Повышение тонуса блуждающего нерва (Функциональный характер). Например, у спортсменов.

2. Патологическое влияние на синусовый узeл инфекционно-токсического характера при гриппе, брюшном тифе, дифтерии, желтухе.

3. Внутрисердечное влияние на синусовый узел с поражением ткани синусового узла (гипоксия, ишемия, некроз). Например, острый инфаркт миокарда задне-нижней локализации, порок сердца стеноз устья аорты, синдром слабости синусового узла.

4. Лекарственное воздействие на синусовый узел; передозировка бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов.

Порог для синусовой брадикардии - 40 в 1 минуту. При ЧСС менее 40 в 1 минуту необходимо проводить дифференциальную диагностику с сино-атриальной блокадой II степени и заменяющими (эктопическими) ритмами.

Синусовая аритмия.

ЭКГ-признаки:

1) водитель ритма синусовый узел;

2) расстояния RR и TP различные (различие более 0,15');

3) поскольку ход импульса не изменен, последовательность и форма зубцов Р, QRS, Т сохраняются.

ПРИЧИНЫ:

1. Дыхательная, или юношеская, аритмия (Функциональный характер). Часто сочетается с брадикардией;

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера. Например: болезни ЦНС, реконваленсенции при острых заболеваниях (пневмония).

3. Внутрисердечное влияние на синусовый узел. Например: острый миокардит, острый инфаркт миокарда.

 

СЕРДЦА

Активная гетеротопия

Этот вид аритмий обусловлен повышением возбудимости эктопических очагов на фоне сохраненной функции синусового узла.

 

Экстрасистолическая аритмия

Экстрасистолы - это преждевременные, иначе - дополнительные, сердечные сокращения, вызванные наличием очага повышенной возбудимости в каком-либо участке миокарда, за которыми обычно следует компенсаторная пауза, примерно равная 2 интервалам R—R.

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса (интервал сцепления) Укорочен по сравнению с обычным интервалом R-R (Р-Р).

Монотонная экстрасистолия - это экстрасистолы, исходящие из одного и того же участка сердца, характеризуются одинаковым интервалом сцепления, при этом Форма внеочередных комплексов не отличается одна от другой.

Политопная экстрасистолия — экстрасистолы, исходящие из различных участков сердца, они характеризуются различными интервалами сцепления и различной формой зубцов в одном и том же отведении. Аллоритмия - это упорядоченные экстрасистолы, следующие через определенное количество синусовых импульсов и нормальных сокращений.

Бигеминия - после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.

Тригеминия - после каждых двух нормальных сокращений следует экстрасистола.

Групповая экстрасистолия — идущие по 2-3 экстрасистолы сразу, не разделенные друг от друга синусовым импульсом.

В зависимости от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАXИКАРДИЯ

Поток экстрасистол числом более 3 подряд называется пароксизмальной тахикардией; в клиническом аспекте это проявляется резким учащением сердечного ритма. В настоящее время происхождение пароксизмальной тахикардии наиболее приемлемо объясняется теорией одиночного эктопического очага с повторным входом волны возбуждения (механизм "re-entry") Вследствие местных расстройств метаболизма в миокарде возникает эктопический участок возбуждения. Генерирующий импульсы с необычно высокой частотой (150-240 импульсов в 1 минуту), при которой в проводящей системе сердца возникает преходящая продольная блокада проведения. Наиболее наглядно это видно на примере АВ-узла и ствола Гиса. Импульсы, исходящие из предсердий, проводятся на желудочки по одной половине проводящей системы, т.к. другая находится в состоянии рефрактерности. По желудочкам импульс распространяется ретроградно, т.е. сверху вниз и справа налево. Когда волна возбуждения достигает основания желудочков, ранее заблокированная часть АВ-системы выходит из периода рефрактерности, и тот же импульс, но уже ретроградно вновь возбуждает ткань предсердий (круговая волна, или "re-entry"). Так возникает пароксизмальная тахикардия.

По своему происхождению пароксизмальная тахикардия подразделяется на предсердную атриовентрикулярную (узловую) и желудочковую.

Топическая диагностика источника пароксизмальной тахикардии проводится по правилу диагностики экстрасистол.

Мерцательная аритмия

Частые (до 600 в 1 минуту) беспорядочные возбуждения и сокращения отдельных участков предсердий. К желудочкам проводятся только некоторые из них через разные промежутки времени.

ЭКГ - признаки:

1. Зубец Р отсутствует (т.к. отсутствует единый последовательный процесс возбуждения ткани

предсердий).

2. Регистрируются волны мерцания предсердий (f) различной формы и амплитуды;

3. Расстояния R r различные.

 

Сообразно расстоянию RR (зависит от количества импульсов, прошедших через а-в узел и возбудивших желудочки) различают 3 формы аритмии: Брадисистолическую (число сокращения желудочков менее 60 в 1 минуту), тахистолическую (более 90 в 1 минуту), нормосистолическую (60-90 в 1 минуту)

 

Причины:

1. Ишемическая болезнь сердца.

2. Пороки сердца с дилатацией предсердий.

3. Тиреотоксикоз.

Трепетание предсердий. Менее частые (до 230-350 в 1минуту) и Правильная форма трепетания предсердий.

СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Импульсы из синусного узла не могут быть проведены к предсердиям.

СА—блокада обусловливается следующими причинами:

1. Импульс не образуется в синусовом узле (остановка синусового узла).

2. Образовавшийся в синусовом узле импульс не может пройти к предсердиям в силу блокирования его проведения в тканях, окружающим синусовый узел.

3. Замедление образования импульса в синусовом узле либо рождающиеся импульсы не обладают достаточной силой, чтобы вызывать возбуждение предсердий.

4. Миокард предсердий не способен воспринимать импульс из синусового узла.

Во всем этим случаям импульс из синусового узла не вызывает возбуждения предсердий и желудочков - возникает синоаурикулярная блокада, характеризующаяся на пленке эпизодами выпадения предсердно-желудочкового комплекса. Выделяют синоаурикулярную блокаду 1,2,3.

Тип.

1. Прогрессирующее укорочение интервалов Р—Р, за которым следует длительная пауза Р-Р в связи с выпадением предсердно-желудочкового комплекса PQRST.

2. Длительная пауза не равна во времени двум нормальным интервалам РР и меньше их по продолжительности.

3. Первый после паузы интервал Р—Р перед паузой.

Тип.

1. Периодическое выпадение предсердно-желудочкового комплекса PQRST.

2. Длительная пауза соответствует по времени двум нормальным периодам РР или кратна одному расстоянию РР основного ритма.

3. Интервалы РР, предшествующие периоду выпадения, одинаковы с интервалами РР, следующими после паузы.

Причины:

1. Вегетативная дисфункция в юношеском возрасте

2. Пороки сердца с дилатацией предсердий.

3. Миокардиты.

 

Блокада III степени

При этом виде блокады полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, в результате чего последние начинают сокращаться под влиянием импульсов, исходящих из эктопических очагов II или III порядка. Если импульсы для сокращений желудочков исходят из источника сердечных ритмов II порядка (атриовентрикулярный узел, ствол Гиса), говорят о высоком уровне блокирования (проксимальная блокада). В тех случаях, когда водитель желудочкового ритма находится в ножках пучка Гиса или волокнах Пуркинье, говорят о низко расположенном уровне блокирования (дистальная полная поперечная блокада).

ЭКГ - признаки:

1. Полная диссоциация деятельности предсердий и желудочков. Предсердные импульсы следуют своими ритмами, желудочковые - своими.

2. Расстояние Р-Р меньше расстояния RR» т.е. частота сокращений предсердий выше частоты сокращения желудочков.

3. Комплексы QRS не изменены. Частота сокращений желудочков - 40-50 в 1 минуту (проксимальная полная поперечная блокада).

4. Комплексы QRS уширены, деформированы, следуют с частотой 15-30-40 в 1 минуту (дистальная полная поперечная блокада с идиовентрикулярным желудочковым ритмом).

ПРИЧИНЫ:

1. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

2. Миокардиты.

3. Стеноз устья аорты.

4. Идиопатическая асимметричная гипертрофия левого желудочка с обструкцией путей оттока.

Признаки:

1. Комплекс QRS деформирован, широкий (более 0,12").

2. В правых грудных отведениях V1-2 (реже в III, aVF) желудочковый комплекс QRS типа -SR, или -R, имеющих М - образный вид.

3. В левых грудных отведениях V5-6, а также - в отведениях I, avL широкий расщепленный (зазубренный) зубец S.

4. В грудных отведениях V1-2 (реже III) регистрируется депрессия сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательный (или двухфазный) асимметричный зубeц Т.

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по правой ножке сохранено, но оно несколько замедлено. Поэтому продолжительность комплекса QRS составляет обычно 0,08-0,11", а изменения сегмента RS-T и зубца Т встречаются редко.

ПРИЧИНЫ:

1. Легочное сердце.

2. Митральный стеноз.

3. Инфаркт миокaрда.

4. Миокардиты дифтерийной или ревматической этиологии.

Синусовая тахикардия.

ЭКГ-признаки:

1) водитель ритма синусовый узeл - ритм синусовый;

2) расстояния RR и TP равные, но укороченные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) более 30 в 1 минуту;

3) поскольку ход импульса не изменен, сохраняется последовательность чередования комплексов, зубцы Р, QRS, Т обычно не изменены;

ПРИЧИНЫ:

1. Повышение тонуса симпатической нервной системы (функциональный характер), такая тахикардия обычно бывает кратковременной, связанной с физической и эмоциональной нагрузками.

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера. Например: острая пневмония, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка. Повышение температуры тела на 1° увеличивает ЧСС на 8—10 в 1 минуту.

3. Поражение собственно синусового узла (инфекции, гипоксия, ишемия, некроз). Например: миокардит, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с дилатацией предсердий и сердечной недостаточностью.

Верхний порог частоты сердечных сокращений для синусовой тахикардии - 120 в минуту.

При ЧСС > 150 в 1 минуту необходимо проводить дифференциальную диагностику с тахикардией связанной с наличием эктопического (гетеротопного) очага возбуждения.

Синусовая брадикардия.

ЭКГ-признаки:

1) водитель ритма синусовый узел - ритм синусовый;

2) расстояния RR и TP равные, но удлиненные. ЧСС менее 60 в 1 минуту;

3) поскольку ход импульса не изменен, последовательность и форма зубцов Р, QRS, Т сохранены.

ПРИЧИНЫ:

1. Повышение тонуса блуждающего нерва (Функциональный характер). Например, у спортсменов.

2. Патологическое влияние на синусовый узeл инфекционно-токсического характера при гриппе, брюшном тифе, дифтерии, желтухе.

3. Внутрисердечное влияние на синусовый узел с поражением ткани синусового узла (гипоксия, ишемия, некроз). Например, острый инфаркт миокарда задне-нижней локализации, порок сердца стеноз устья аорты, синдром слабости синусового узла.

4. Лекарственное воздействие на синусовый узел; передозировка бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов.

Порог для синусовой брадикардии - 40 в 1 минуту. При ЧСС менее 40 в 1 минуту необходимо проводить дифференциальную диагностику с сино-атриальной блокадой II степени и заменяющими (эктопическими) ритмами.

Синусовая аритмия.

ЭКГ-признаки:

1) водитель ритма синусовый узел;

2) расстояния RR и TP различные (различие более 0,15');

3) поскольку ход импульса не изменен, последовательность и форма зубцов Р, QRS, Т сохраняются.

ПРИЧИНЫ:

1. Дыхательная, или юношеская, аритмия (Функциональный характер). Часто сочетается с брадикардией;

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера. Например: болезни ЦНС, реконваленсенции при острых заболеваниях (пневмония).

3. Внутрисердечное влияние на синусовый узел. Например: острый миокардит, острый инфаркт миокарда.

 

Остановка синусового узла (Sinus arrest).

Синусовый узел периодически теряет способность продуцировать импульсы и вызывать сокращения предсердий и желудочков.

ЭКГ—признаки:

1) внезапно возникающий период асистолии:

2) длительность паузы обычно превышает 2 интервала RR нормального ритма;

3) наличие при длительной паузе замещающих сокращений, исходящих из АВ- узла или желудочков.

Необходимо различать остановку синусового узла и синоатриальную блокаду II степени - при последней период асистолии на ЭКГ равен 2 или кратен одному интервалу RR.

ПРИЧИНЫ:

1) значительное повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (иногда встречается у тренированных спортсменов - пловцов);

2) поражение миокарда воспалительного, ишемического и дистрофического происхождения: активный миокардит, инфаркт миокарда, алкогольное поражение сердца;

3) ятрогенные воздействия: травматическое повреждение ткани синусового узла при катетеризации сердца, передозировка сердечных гликозидов и мочегонных.