Больная: Астафьева Василиса Алексеевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Астафьева Василиса Алексеевна

Возраст: 5 лет

Место жительства: г. Нижний Новгород, Автозаводский р-н, ул. Дьяконова д. 26-кв. 83

Кем направлен больной: ДГБ №1

Диагноз направившего учреждения: хронический гломерулонефрит

Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит смешанного типа

Клинический диагноз: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром и гематурия)

 

Куратор: студентка педиатрического факультета гр. 414

Панина Н.В

Проверила: к.м.н Абелевич М.М

 

Г. Нижний Новгород 2012г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Астафьева Василиса Алексеевна

2. Возраст: 5 лет (06.07.2007)

3. Дата поступления в клинику: 30.11.2012

4. Мать: Астафьева Наталья Юрьевна

 

5. Ходит в детский сад

6. Адрес: г. Нижний Новгород, Автозаводский р-н, ул. Дьяконова д. 26-кв. 83

7. Группа крови 0(I); резус-фактор: отрицательный

Клинический диагноз: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (неполный нефротический синдром и гематурия)

 

ЖАЛОБЫ.

Жалобы при поступлении в клинику: на боль в животе, изменение цвета мочи, лихорадку (37.7 ⁰С)

Жалобы на день курации 7.12.12 общая слабость, лихорадка (37.5 ⁰С)

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Акушерский анамнез:

Девочка от 7 беременности,протекавшей с угрозой выкидыша на протяжении всей беременности, 6-х родов. Роды в 42 недели с весом 3700г.

При родах:

Однократное обвитие пуповины вокруг шеи, хроническая гипоксия плода.

Перенесенные заболевания во время беременности: ОРВИ(второй триместр)

Питание во время беременности –удовлетворительное

Проводилась профилактика рахита

 

Характеристика новорожденного:

Ребенок доношен, закричал не сразу

масса при рождении 3700г.

длина при рождении 55 см

желтуха новорожденных с 5 дня в течении 1 недели

Полученные родовые травмы: кривошея, подвывих шейных позвонков

Частые ОРВИ с 7 месяцев, за период новорожденности перенесено 2 бронхита

Заключение: ребенка можно отнести к группе часто болеющих детей, полученные родовые травмы дают основания отнести ребенка к группе риска.

Вскармливание:

К груди не прикладывалась в течение 48 часов. (Кормилась грудью 1 раз в роддоме)

Вскармливание искусственное (причина отказа от кормления отсутствие лактации у матери)

Введение прикорма с 5 месяцев - соки, пюре (яблочное)

Аллергических реакций на введение прикорма не обнаружено

Профилактика рахита проводилась – рыбий жир

Перевод на общий стол в возрасте 1.5 лет

Питание не сбалансированное: плохо кушает мясо и рыбу

У ребенка плохой аппетит

 

Показатели развития ребенка:

Впервые села – 6 месяцев

Начала ходить – 9.5 месяцев

Держать голову – 5 месяцев

Первая речь – 10 месяцев

Масса тела в год – 10 кг

Возраст начала посещения детского учреждения – с 2х лет

От сверстников в психическом и физическом развитии не отстает

 

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, бронхит, лямблиоз, скарлатина, травма головы (падение с 6 этажа), CMV-инфекция

 

Профилактические прививки.

Прививки по календарю, были отводы в связи с бронхитами:

БЦЖ в роддоме

В 3 месяца АКДС+ОПВ

В 4 месяца АКДС+ОПВ

В 5 месяцев АКДС+ ОПВ(отмечалось повышение температуры после вакцинации)

В 12 месяцев вакцинация против кори и эпидемического паротита

В 18 месяцев АКДС+ОПВ

В 25 месяца ОПВ

 

Семейный анамнез.

Матери 37 лет, число беременностей – 7, роды – 6. Роды срочные, через естественные родовые пути. Ребенок один: дочь.

Отец погиб.

Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринную патологию, мама отрицает. Жидкого стула за последние 3 недели не было.

Другие близкие родственники: бабушка, дедушка, страдают гипертонической болезнью.

Материально-бытовые условия.

Удовлетворительные. Проживают в 3-х комнатной квартире, 7 человек. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.

Ребенок ходит в детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон в детском саду.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В7 месяцев перенесла ветряную оспу тяжелого течения, в декабре 2010-скарлатина. Контакты с инфекционными больными за последние три недели, включая грипп, острые респираторные заболевания отрицает. Больных в окружении ребенка нет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.

 

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2см.

При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме:

Нижние границы правого легкого:
по l. medioclavicularis- VI ребро

по l. axillaris media- VIII ребро

по l. scapuiaris- IX-X ребро
по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. medioclavicularis- Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается вниз
по l. axillaris media- IX ребро
по l. scapuiaris- X ребро
по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 4см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких.

 

Мочевыделительная система.

Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.

Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.

Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

 

Вторичные половые признаки: не развиты.

 

Эндокринная система.

Щитовидна железа при пальпации мягкой эластической консистенции, безболезненна, не увеличена. Пальпируются правая и левая доли.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 

Предварительный диагноз (при поступлении):

Основное заболевание: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (неполный нефротический синдром и гематурия)

 

Диагноз Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (неполный нефротический синдром и гематурия)

 

 

данных анамнеза: С августа 2010 года (после выписки из больницы № 40 по поводу травмы полученной ранее – падение с 6 этажа) отмечались подъемы температуры до 37.8⁰С ежедневно, в анализе мочи обнаружен белок 0.3 г/л Ле-урия, снижение диуреза, участковым педиатром диагностировано ИМПВ, лечение а/б терапия.

В феврале 2011г девочка переболела ОРВИ, тонзиллитом(не исключалась скарлатина). На этом воне в анализе мочи появилась гематурия (сплошь в п/з), следовая протеинурия

В апреле 2011 лечилась в ДГБ № 1. при поступлении отеков нет, на коже лица множественные экхимозы различной степени давности.

АД 85/55 мм.рт.мк. ОАК и б/х крови в норме ОАМ белок 0.11 – 0.25 – 0.69 г/л

По пробе Зимницкого уд. Вес 1010-1013 Диурез 950/700 мл

Проведены в/в урография и цистография (без патологии).Диагностирован тубуло-интерстициальный нефрит смешанного генеза. В лечении аугментин, трентал, курантил, зодак. После выписки продолжен прием трентала, кетотифена, курсы мембраностабилизаторов. На этом фоне в анализе мочи вновь рецидивировала гематурия до макро-, нарастала протеинурия (до 3-6 г/л в амб. анализах), сохранялась субфебрильная температура.

 

В августе-октябре 2011г. – повторная госпитализация В ДГБ № 1. При поступлении выражены отеки в области лица и нижних конечностей, снижен диурез, лихорадка до фебрильных цифр. В ОАК при поступлении снижен Hb до 95 г/л,гуморальной активности нет. В б/х анализе крови отмечается повышенное содержание гаптоглобина, СРБ. В ОАМ белок 0.49- 0.91. В осадке Er 25-28, 65-70, 100-1010, 150-200 п/з. Периодически ЛЕ-урия 12-15 п\з, удельный вес разовых анализов мочи 1020-1027

При иммунохимическом исследовании: повышены а/т к коллагену до 1/160 к ДНК класса Ig M до 2.4. По УЗИ почек признаки уплотнения коркового слоя, утолщений стенок почечных синусов, дисметаболической нефропатии

Диагностирован вторичный гломерулонефрит, смешанная форма (неполный нефротический синдром с гематурией)

В лечении: преднизолон 2 мг/кг(30 мг/сутки) в течении 6 недель затем 25 мг через день, пульсы метилпреда по 30 мг/кг в/в через день №4 затем № 2 1 раз в неделю. Кроме того получала энап, трентал, сопроводит терапию.На фоне лечения полной ремиссии не получено

 

С 05.07 – 26.07 очередное стационарное лечение в ДГБ №1. Поступила с жалобами на фебрильную температуру до 40,5⁰С (в течение 5 дней),снижение диуреза, появление макрогематурии. При поступлении в ОАК Hb 107 г/л, повышение СОЭ до 15 мм/ч, СРБ, LE-клетки троекратно не обнаружены в ОАМ белок до 2.2 г/л,Er сплошь в п/з, уд вес мочи 1010-1020

В лечении: преднизолон 20мг/сут, пульсы метилпреда по по 470 мг через день, курантил, энап. На фоне лечении температура снижена до 36,7 ⁰С

 

28.11.2012 вновь госпитализирована в ДГБ №1 экстренно с лихорадкой до 40⁰С с жалобами на боль в пояснице, макрогематируей, отечностью лица, снижением диуреза.

В иммунохимическом анализе крови: повышены а/т к коллагену до 1/320 ревматоидном факторе 1/320. В ОАК Hb 100 г/л, нейтрофильный сдвиг влево СОЭ – 49 мм/ч

ОАМ белок 1.5 г/л, уд.вес мочи по Зимницкому 1010, б/х крови в норме.

Переведена для дальнейшего лечения в НОДКБ

 

 

2. жалоб: на боль в животе, изменение цвета мочи, лихорадку (37.7 ⁰С)

 

3. данных осмотра на момент поступления: состояние пpи поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век, кожа бледная.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК

2. ОАМ, анализ мочи по Зимницкому

3. Биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, креатинин, мочевина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, натрий, калий, кальций)

4. Группа крови, резус фактор

5. исследование системы гемостаза

6. ЭКГ.

7. УЗИ органов брюшной полости: УЗИ почек и мочевого пузыря с допплером

8. Суточная моча на потерю белка.

9. Консультация офтальмолога.

10. Иммунохимические исследования.

11. Проба по Аддис-Коковскому

12. Исследования на LE-клетки

РЕЗУЛЬТАТЫ:

ОАК от 02.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Эритроциты	3,7-4,7х10¹²/л	3,1х10¹²/л	снижены
Гемоглобин	120-140 г/л	100 г/л	снижен
Цветовой показатель	0,8-1,1	0,92	Норма
Тромбоциты	180-320х10^9	551 х10^9	Резко повышен
Лейкоциты	4-9х10^9/л	6.7,5х10^9/л	норма
Эозинофилы	0-5%	2%	Норма
Палочкоядерные	1-4%	5%	Незначительно повышен
Сегментоядерные	45-70%	48%	Норма
Лимфоциты	18-40%	45%	Повышен
Моноциты	3-11%	4%	Норма
СОЭ	2-15 мм/ч	20 мм/ч	повышен
Длительность кровотечения		20’’ (4’10’’-4’30’’)

Заключение: признаки воспаления, и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести

 

ОАК от 13.12.2012г

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Эритроциты	3,7-4,7х10¹²/л	3,9х10¹²/л	Норма
Гемоглобин	120-140 г/л	111 г/л	снижен
Цветовой показатель	0,8-1,1	0,85	Норма
Тромбоциты	180-320 х10^9	445 х10^9	Норма
Лейкоциты	4-9х10³/л	6,1х10³/л	Норма
Эозинофилы	0-5%	1%	Норма
Палочкоядерные	1-4%	0%
Сегментоядерные	45-70%	24%	снижен
Лимфоциты	18-40%	61%	Повышен
Моноциты	3-11%	14%	Повышен
Плазматические клетки			Норма
СОЭ	2-15 мм/ч	20 мм/ч	повышен
Длительность кровотечения		20’’ (5’00’’-5’20’’)

 

ОАМ от 02.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Количество		100 мл
Уд. Вес			Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Мутная
Белок		0.099	повышен
Реакция	Кислая	Кислая	Норма
Эпителий	Единичные	Единичные	Норма
Цилиндры гиалиновые		0-1
Цилиндры зернистые		1-2
Лейкоциты	До 5	1-2	норма
Эритроциты		В большом количестве	повышен
Бактерии		-	норма

Заключение: бактериурия, лейкоцитурия, гематурия; микропротеинурия, признаки свернувшегося белка - что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек.

ОАМ от 14.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Количество		50 мл
Уд. Вес
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	мутная
Белок		0,9	Повышен
Реакция	Кислая	Кислая	Норма
Эпителий	Единичные	Единичные	Норма
Лейкоциты	До 5	1-2	Норма
Эритроциты		Сплошь п/з	Повышен
Бактерии		-	Норма

Заключение: лейкоцитурия, гематурия; гипостенурия, протеинурия - что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек

 

Анализ мочи по Зимницкому от 4.12.12г:

Часы: относительная плотность кол-во мочи

6-9 1006 240,0

9-12 нет мочи

12-15 1006 70,0

15-18 1007 100,0

18-21 1006 160,0

21-24 1006 180,0

24-3 1010 120,0

3 1012 150,0

Дневной диурез: 410,0мл

Ночной диурез: 610,0мл

Общий диурез: 1020,0мл

Заключение: никтурия, изогипостенурия. Нарушение концентрационной функции почек.

 

СПБ – 1.25 г

 

Проба Аддис – Коковского

Le – 200.000

Er – 100.000.000

 

Б/Х от 04.12.12г

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Альбумин	38-54 г/л	33,3г/л	снижен
Общ. Белок	65-85 г/л	64 г/л	норма
Креатинин	53-97 мкм/л	173,85 мкм/л	повышен
АСТ	0-37U/l	23.5 U/l	Норма
АЛТ	0-40 U/l	17,2 U/l	Норма
ЛДГ	240-480 H U/l	284 H U/l	норма
ЩФ	98-540 H U/l	132 H U/l	норма
Холестерол	3,0-5,20 ммоль/л	3,21 ммоль/л	норма
Билирубин	3,4-17мкм/л	6,0мкм/л	норма
Мочевина	1,7-8,3 ммоль/л	19,9 ммоль/л	повышена
Глюкоза	4,22-6,11 ммоль/л	4,4 ммоль/л	Норма

Заключение: нарушения дезинтоксикационной функции почек

Б/Х от 12.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Альбумин	38-54 г/л	43,0т/л	норма
Общ. Белок	65-85 г/л	79 г/л	норма
Креатинин	53-97 мкм/л	60,63 мкм/л	норма
ЛДГ	240-480 H U/l	328 H U/l	норма
ЩФ	98-540 H U/l	354 H U/l	норма
Мочевина	1,7-8,3 ммоль/л	4,8 ммоль/л	норма
Железо	6,6-26,0мкм/л	14,3 мкм/л	норма
Фосфор	0,87-1,45ммоль/л	1,54 ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

 

Анализ на группу крови и резус-фактор:

Заключение: группа крови О(I); резус-фактор отрицательный

 

Исследование системы гемостаза: от 5.12.12

№ п/п	Тест	Ед измерения	Результат	норма
1.	Протромбиновое время	%		70-110
2.	МНО	Ед
3.	АЧТВ	Сек	34,6	25-40
4.	Фибриноген	г/л	6,21	2-4
5.	Тромбиновое время	Сек		3-14
6.	РФМК	мг%	17,0	До 4,0
7.	В-фибриноген	Отр	Пол	отр
8.	Этаноловый тест	Отр	Пол	отр
9.	Фибринолитическая активность
10.	Ф VIII	%
11.	Ф IX	%

Заключение: островоспалительная реакция

 

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый 105 ударов в минуту, ЭОС срединная, увеличено QRS (=+60’’) укорочено PQ (0.10’’)

ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Заключение: Эхографические признаки диагональной трабекулы полости левого желудочка, эхограммы не прилагаются

УЗИ почек и мочевого пузыря с допплером 10.012.12:

Почки типично расположены. Левая почка 88х36мм; паренхима – 17мм; правая почка 87х35 мм; паренхима 16мм. ЧЛС не расширена, эхогенность паренхимы почек повышена. При ЦДК – кровоток паренхимы обеднен.

Заключение: нарушение кровотока может свидетельствовать о воспалительных изменениях почечной ткани. Выявлены признаки уплотнения почечной паренхимы.

Консультация офтальмолога 7.12.12 10:40:

Заключение: Глазное дно не изменено. Признаков нарушений не выявлено.

 

 

ДНЕВНИКИ:

Дата7.12.08	День болезни:10
t 37.5 П 92 в мин Д 18 АД 90/60	Состояние средней тяжести. Отеков нет. Слизистая зева розовая, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичны. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул в норме. Диурез снижен. Температура тела

 

Дата10.12.12	День болезни:13
t 36.6 П 88 в мин Д 20 АД 80/47	Состояние средней тяжести. Отеков нет. Слизистая зева розовая, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичны. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул в норме. Диурез снижен.

 

Дата12.12.12	День болезни:15
t 36.7 П 90 в мин Д 19 АД 85/50	Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отеков нет. Слизистая зева розовая, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичны. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул в норме

 

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

Этиология.

Возбудитель b-гемолитический стрептококк группы А, нефрогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии является:

связь со стрептококковой инфекцией (ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др.), а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия;

а). из зева часто высеивается гемолитический стрептококк;

б). в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин 0, стрептокиназа, гиалуронидаза;

в). затем в крови повышается содержание противострептококковых антител;

Патогенез.

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление антигенов и антител и который составляет 2-3 недели

 

ЛЕЧЕНИЕ.

На современном этапе оптимальным считают лечение с учётом морфологического варианта хронического гломерулонефрита, однако это не всегда возможно, особенно у детей, и приходится ориентироваться на клинические проявления болезни. Лечение назначают в зависимости от активности патологического процесса. В активный период заболевания при наличии отёков, макрогематурии и выраженного повышения артериального давления показан постельный режим. Его расширяют по мере угасания клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учётом состояния азотовыделительной функции почек. При её сохранности ребёнок получает белки в количестве, соответствующем возрастной норме (2-3 г/кг/сут), при азотемии - 1 г/кг/сут. При выраженной гиперлипидемии необходимо сократить приём жиров. При отёках и артериальной гипертензии назначают гипохлоридную диету. Объём жидкости дозируют в зависимости от диуреза. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны.

 

Базисная терапия хронического гломерулонефрита у детей.

При гематурической форме ХГН назначается базисная терапия, как и при остром гломерулонефрите.

Показания для назначения антикоагулянтов при ХГН:

· острая почечная недостаточность;

· нефротический синдром с гипертензией;

· быстропрогрессирующий нефрит;

· склонность к тромбозам;

· признаки внутрисосудистой коагуляции.

При нефротической форме назначаются глюкокортикостероиды, оказывающие противовоспалительное действие, способствующие стабилизации клеточных мембран и подавлению синтеза коллагена и мукополисахаридов. Доза преднизолона 2 мг/кг – до 3 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на содержание белка, затем постепенное снижение дозы до 0,5 мг/кг и назначение через день общей продолжительностью до 2 мес. При гормонозависимой нефротической форме назначают циклофосфан 10 мг/кг массы 1 раз в неделю, курс 5-8 нед. Ремиссия у детей более года.

При смешанной форме назначаются цитостатики – циклофосфан или азатиоприн 2-3 мг/кг/сут в течение 2 мес с 0,5 мг преднизолона, затем поддерживающая доза в течение 2 мес.

При быстро прогрессирующем ГН назначают плазмаферез и пульс-терапию 1000 мг метилпреднизолона внутривенно по 3 дня в неделю, повторно с интервалами (1-2 нед) и четырехкомпонентную терапию: циклофосфан, гепарин, преднизолон, курантил.

 

Диспансерное наблюдение при ХГН осуществляют педиатр и врач-нефролог до 18-летнего возраста пациента с последующей передачей больного во взрослую поликлиническую сеть

и в районный нефрологический центр. Врачебный осмотр, контроль

за терапией, измерение артериального давления и исследование мочи проводятся 1 раз в месяц. Проба Зимницкого 1 раз в 2-3 мес. Осмотры ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 мес. ЭКГ – 1 раз в б мес. Важна санация хронических очагов инфекции. В период любых заболеваний – исследование мочи, измерение артериального давления. Больному ХПН необходимо избегать охлаждений, значительных физических нагрузок, переутомлений и психических потрясений, а также контактов с больными ОРВИ и инфекционными заболеваниями.

Контролируют виды назначенного стационаром лечения врач-педиатр и врач-нефролог, который вносит необходимые коррективы.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО:

1. Режим постельный.

2. Диета: стол №7

3. Терапия:

· Для улучшения микроциркуляции в почках:

Курантил 25мг по 1 таблетке 3 раза в день

 

· Лазикс 1 капсула 3 раза в день

 

· Растительный уросептик (уменьшает проницаемость капилляров почек, диуретическое действие, улучшает функцию почек, антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт) Канефрон по 1 драже 3 раза в сутки

 

· НПВС: Индометацин по 1 таблетке 0,01г 2 раза в день

 

· Преднизолон из расчета 2мг/кг - 30 мг/сутки

 

· Симптоматическая терапия: контроль артериальной гипертензии – 1.Энап по ¼ табл. 2 раза в день.

2.Купирование болевого синдрома спазмолитиками – Дротаверина гидрохлорид по ½ табл. 2 раза в день

3.Коррекция электролитного баланса гипокалиемия и гипомагниемия (в т.ч. на фоне лечения ГКС) - Аспаркам по ½ таблетке 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab. Dipyridamoli 25 mg

D.t.d n 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab. Asparcami 0.35

D.t.d n 10

S. По ½ таблетки 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab. Indometacini 0,01

D.t.d. n 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab Prednosilini 0,005

D.t.d n 20

S.по 4 таблетки ежедневно

 

Rp.: Tab.Enapi 0,01

D.t.d n 10

По ¼ таблетки 2 раза в день

 

 

ПРОФИЛАКТИКА.

Основа профилактики хронического гломерулонефрита - своевременное выявление и устранение очагов инфекции в организме, регулярное исследование мочевого осадка после интеркуррентных заболеваний, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие формы хронического гломерулонефрита. Укрепление организма ребёнка: закаливание, физическая культура, соблюдение гигиенических мероприятий тоже важные профилактические мероприятия.

ПРОГНОЗ.

Неблагоприятный.

Для хронического гломерулонефрита характерно прогрессирующее течение заболевания с развитием хронической недостаточности в течение 5-10 лет более чем у половины больных

 

ДИНАМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ.

Больная, Астафьева Василиса Алексеевна, 5 лет находится на лечении в 1 отделении ГУ НОДКБ с 30.11.12

ДИАГНОЗ:: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (неполный нефротический синдром и гематурия)

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

ОАК от 02.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Эритроциты	3,7-4,7х10¹²/л	3,1х10¹²/л	Снижены
Гемоглобин	120-140 г/л	100 г/л	Снижен
Цветовой показатель	0,8-1,1	0,92	Норма
Тромбоциты	180-320х10^9	551 х10^9	Резко повышен
Лейкоциты	4-9х10^9/л	6.7,5х10^9/л	Норма
Эозинофилы	0-5%	2%	Норма
Палочкоядерные	1-4%	5%	Незначительно повышен
Сегментоядерные	45-70%	48%	Норма
Лимфоциты	18-40%	45%	Повышен
Моноциты	3-11%	4%	Норма
СОЭ	2-15 мм/ч	15 мм/ч	Норма
Длительность кровотечения		20’’ (4’10’’-4’30’’)

Заключение: признаки острого воспаления, верояно бактериальной природы и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести

 

ОАК от 13.12.2012г

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Эритроциты	3,7-4,7х10¹²/л	3,9х10¹²/л	Норма
Гемоглобин	120-140 г/л	111 г/л	Снижен
Цветовой показатель	0,8-1,1	0,85	Норма
Тромбоциты	180-320 х10^9	445 х10^9	Норма
Лейкоциты	4-9х10³/л	6,1х10³/л	Норма
Эозинофилы	0-5%	1%	Норма
Палочкоядерные	1-4%	0%
Сегментоядерные	45-70%	24%	Снижен
Лимфоциты	18-40%	61%	Повышен
Моноциты	3-11%	14%	Повышен
Плазматические клетки			Норма
СОЭ	2-15 мм/ч	15 мм/ч	Норма
Длительность кровотечения		20’’ (5’00’’-5’20’’)

 

ОАМ от 02.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Количество		100 мл
Уд. Вес			Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Мутная
Белок		0.099	Повышен
Реакция	Кислая	Кислая	Норма
Эпителий	Единичные	Единичные	Норма
Цилиндры гиалиновые		0-1
Цилиндры зернистые		1-2
Лейкоциты	До 5	1-2	Норма
Эритроциты		В большом количестве	Повышен
Бактерии		-	Норма

Заключение: бактериурия, лейкоцитурия, гематурия; микропротеинурия, признаки свернувшегося белка - что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек.

ОАМ от 14.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Количество		50 мл
Уд. Вес
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	мутная
Белок		0,9	Повышен
Реакция	Кислая	Кислая	Норма
Эпителий	Единичные	Единичные	Норма
Лейкоциты	До 5	1-2	Норма
Эритроциты		Сплошь п/з	Повышен
Бактерии		-	Норма

Заключение: лейкоцитурия, гематурия; гипостенурия, протеинурия - что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек

Анализ мочи по Зимницкому от 4.12.12г:

Часы: относительная плотность кол-во мочи

6-9 1006 240,0

9-12 нет мочи

12-15 1006 70,0

15-18 1007 100,0

18-21 1006 160,0

21-24 1006 180,0

24-3 1010 120,0

3 1012 150,0

Дневной диурез: 410,0мл

Ночной диурез: 610,0мл

Общий диурез: 1020,0мл

Заключение: никтурия, изогипостенурия. Нарушение концентрационной функции почек.

 

СПБ – 1.25 г

 

Проба Аддис – Коковского

Le – 200.000

Er – 100.000.000

 

Б/Х от 04.12.12г

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Альбумин	38-54 г/л	33,3г/л	Снижен
Общ. Белок	65-85 г/л	64 г/л	Норма
Креатинин	53-97 мкм/л	173,85 мкм/л	Повышен
АСТ	0-37U/l	23.5 U/l	Норма
АЛТ	0-40 U/l	17,2 U/l	Норма
ЛДГ	240-480 H U/l	284 H U/l	Норма
ЩФ	98-540 H U/l	132 H U/l	Норма
Холестерол	3,0-5,20 ммоль/л	3,21 ммоль/л	Норма
Билирубин	3,4-17мкм/л	6,0мкм/л	Норма
Мочевина	1,7-8,3 ммоль/л	19,9 ммоль/л	Повышена
Глюкоза	4,22-6,11 ммоль/л	4,4 ммоль/л	Норма

Заключение: нарушения дезинтоксикационной функции почек

Б/Х от 12.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Альбумин	38-54 г/л	43,0т/л	Норма
Общ. Белок	65-85 г/л	79 г/л	Норма
Креатинин	53-97 мкм/л	60,63 мкм/л	Норма
ЛДГ	240-480 H U/l	328 H U/l	Норма
ЩФ	98-540 H U/l	354 H U/l	Норма
Мочевина	1,7-8,3 ммоль/л	4,8 ммоль/л	Норма
Железо	6,6-26,0мкм/л	14,3 мкм/л	Норма
Фосфор	0,87-1,45ммоль/л	1,54 ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

 

Анализ на группу крови и резус-фактор:

Заключение: группа крови О(I); резус-фактор отрицательный

 

Исследование системы гемостаза: от 5.12.12

№ п/п	Тест	Ед измерения	Результат	Норма
1.	Протромбиновое время	%		70-110
2.	МНО	Ед
3.	АЧТВ	Сек	34,6	25-40
4.	Фибриноген	г/л	6,21	2-4
5.	Тромбиновое время	Сек		3-14
6.	РФМК	мг%	17,0	До 4,0
7.	В-фибриноген	Отр	Пол	Отр
8.	Этаноловый тест	Отр	Пол	Отр
9.	Фибринолитическая активность
10.	Ф VIII	%
11.	Ф IX	%

Заключение: островоспалительная реакция

 

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый 105 ударов в минуту, ЭОС срединная, увеличено QRS (=+60’’) укорочено PQ (0.10’’)

ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Заключение: Эхографические признаки диагональной трабекулы полости левого желудочка, эхограммы не прилагаются

УЗИ почек и мочевого пузыря с допплером 10.012.12:

Почки типично расположены. Левая почка 88х36мм; паренхима – 17мм; правая почка 87х35 мм; паренхима 16мм. ЧЛС не расширена, эхогенность паренхимы почек повышена. При ЦДК – кровоток паренхимы обеднен.

Заключение: нарушение кровотока может свидетельствовать о воспалительных изменениях почечной ткани. Выявлены признаки уплотнения почечной паренхимы.

Консультация офтальмолога 7.12.12 10:40:

Заключение: Глазное дно не изменено. Признаков нарушений не выявлено.

ЛЕЧЕНИЕ: Стол №7, преднизолон 30 мг/сутки, энап, дротаверин, аспаркам, индометацин, лазикс, курантил.