Основной: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа ( нефротический синдром и гематурия)

Обоснование: выставлен на основании анамнеза:: С августа 2010 года (после выписки из больницы № 40 по поводу травмы полученной ранее – падение с 6 этажа) отмечались подъемы температуры до 37.8⁰С ежедневно, в анализе мочи обнаружен белок 0.3 г/л Ле-урия, снижение диуреза, участковым педиатром диагностировано ИМПВ, лечение а/б терапия.

В феврале 2011г девочка переболела ОРВИ, тонзиллитом(не исключалась скарлатина). На этом воне в анализе мочи появилась гематурия (сплошь в п/з), следовая протеинурия

В апреле 2011 лечилась в ДГБ № 1. при поступлении отеков нет, на коже лица множественные экхимозы различной степени давности.

АД 85/55 мм.рт.мк. ОАК и б/х крови в норме ОАМ белок 0.11 – 0.25 – 0.69 г/л

По пробе Зимницкого уд. Вес 1010-1013 Диурез 950/700 мл

Проведены в/в урография и цистография (без патологии).Диагностирован тубуло-интерстициальный нефрит смешанного генеза. В лечении аугментин, трентал, курантил, зодак. После выписки продолжен прием трентала, кетотифена, курсы мембраностабилизаторов. На этом фоне в анализе мочи вновь рецидивировала гематурия до макро-, нарастала протеинурия (до 3-6 г/л в амб. анализах), сохранялась субфебрильная температура.

 

В августе-октябре 2011г. – повторная госпитализация В ДГБ № 1. При поступлении выражены отеки в области лица и нижних конечностей, снижен диурез, лихорадка до фебрильных цифр. В ОАК при поступлении снижен Hb до 95 г/л,гуморальной активности нет. В б/х анализе крови отмечается повышенное содержание гаптоглобина, СРБ. В ОАМ белок 0.49- 0.91. В осадке Er 25-28, 65-70, 100-1010, 150-200 п/з. Периодически ЛЕ-урия 12-15 п\з, удельный вес разовых анализов мочи 1020-1027

При иммунохимическом исследовании: повышены а/т к коллагену до 1/160 к ДНК класса Ig M до 2.4. По УЗИ почек признаки уплотнения коркового слоя, утолщений стенок почечных синусов, дисметаболической нефропатии

Диагностирован вторичный гломерулонефрит, смешанная форма (неполный нефротический синдром с гематурией)

В лечении: преднизолон 2 мг/кг(30 мг/сутки) в течении 6 недель затем 25 мг через день, пульсы метилпреда по 30 мг/кг в/в через день №4 затем № 2 1 раз в неделю. Кроме того получала энап, трентал, сопроводит терапию.На фоне лечения полной ремиссии не получено

 

С 05.07 – 26.07 очередное стационарное лечение в ДГБ №1. Поступила с жалобами на фебрильную температуру до 40,5⁰С (в течение 5 дней),снижение диуреза, появление макрогематурии. При поступлении в ОАК Hb 107 г/л, повышение СОЭ до 15 мм/ч, СРБ, LE-клетки троекратно не обнаружены в ОАМ белок до 2.2 г/л,Er сплошь в п/з, уд вес мочи 1010-1020

В лечении: преднизолон 20мг/сут, пульсы метилпреда по по 470 мг через день, курантил, энап. На фоне лечении температура снижена до 36,7 ⁰С

 

28.11.2012 вновь госпитализирована в ДГБ №1 экстренно с лихорадкой до 40⁰С с жалобами на боль в пояснице, макрогематируей, отечностью лица, снижением диуреза.

В иммунохимическом анализе крови: повышены а/т к коллагену до 1/320 ревматоидном факторе 1/320. В ОАК Hb 100 г/л, нейтрофильный сдвиг влево СОЭ – 49 мм/ч

ОАМ белок 1.5 г/л, уд.вес мочи по Зимницкому 1010, б/х крови в норме.

Переведена для дальнейшего лечения в НОДКБ

 

 

2. жалоб: на боль в животе, изменение цвета мочи, лихорадку (37.7 ⁰С)

 

3. данных осмотра на момент поступления: состояние пpи поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век, кожа бледная.

Объективного исследования: состояние пpи поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век, кожа бледная, чистая.

Лабораторных методов исследования: ОАК: признаки воспаления, и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести. ОАМ:выраженная протеинурия, макрогематурия, что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек. Анализ мочи по Зимницкому: никтурия, изогипостенурия - нарушение концентрационной функции почек. УЗИ: Почки типично расположены. Левая почка 88х36мм; паренхима – 17мм; правая почка 87х35 мм; паренхима 16мм. ЧЛС не расширена, эхогенность паренхимы почек повышена. При ЦДК – кровоток паренхимы обеднен. Заключение: нарушение кровотока может свидетельствовать о воспалительных изменениях почечной ткани. Выявлены признаки уплотнения паренхимы почек

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

Признак	Острый гломерулонефрит	Острый пиелонефрит	Интерстицинальный нефрит	Хронический гломерулонефрит
Провоци- рующий фактор	Чаще-бактериальная инфекция	Бактериальная инфекция	Применение лекарственных препаратов: антибиотики (пенициллин, ампициллин, метициллин, карбенициллин, гентамицин, цефалоспорины), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен), барбитураты, аналгетики (анальгин, амидопирин).	инфекции (ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванный вирусами Коксаки, и др.); – системные заболевания: системная красная волчанка, васкулиты, болезнь Шёнлейна – Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром; – введение вакцин, сывороток; – токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.);
Анамнез заболева- ния	Развивается спустя несколько недель после перенесенной очаговой или общей стрептококковой инфекции	Развивается на фоне очаговой или общей инфекции	В анамнезе имеется указание на ранее перенесенный острый гломерулонефрит	В анамнезе имеется указание на ранее перенесенный острый гломерулонефрит
Клиника	В клинике отмечаются отеки, гипертония, гематурия. Этим симптомам могут предшествовать слабость, жажда, полиурия. При развившейся картине гломерулонефрита могут появляться одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице, отеки разной степени выраженности. Моча мутная, иногда в виде "мясных помоев".	Заболевание начинается остро: появляется высокая (до 40°С) температура; озноб; проливной пот; боль в поясничной области; на стороне пораженной почки - напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание; жажда, дизурия или поллакиурия. Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию. Симптом Пастернацкого как правило бывает положительным.	Свойственно четко очерченное начало и, как правило, циклическое развитие заболевания. На 2–3 дни после применения антибиотика или другого лекарственного препарата по поводу ОРВИ, ангины или других инфекционных заболеваний появляются первые признаки: боль в поясничной области, головная боль, сонливость, адинамия, тошнота, снижение аппетита. Затем выявляется умеренный мочевой синдром: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. Отеков, как правило, не бывает. Артериальное давление иногда незначительно повышается.	Отмечается повышение температуры до 37.8°С, слабость, боли в животе.
Анализ мочи	Протеинурия, гематурия	Лейкоцитурия, бактериурия	Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия.	Протеинурия, гематурия,
Основные показатели функции почек: фильтрация реабсорбция   секреция	снижена нормальная   нормальная	нормальная снижена   снижена	снижена нормальная или снижена снижена	снижена нормальная   м/б снижена