Место жительства : г. Нижний Новгород, Автозаводский р-н, ул. Дьяконова д. 26-кв. 83

Кем направлен больной: ДГБ №1

Диагноз направившего учреждения: хронический гломерулонефрит

Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит смешанного типа

Клинический диагноз: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром и гематурия)

 

Куратор: студентка педиатрического факультета гр. 414

Панина Н.В

Проверила: к.м.н Абелевич М.М

 

Г. Нижний Новгород 2012г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Астафьева Василиса Алексеевна

2. Возраст: 5 лет (06.07.2007)

3. Дата поступления в клинику: 30.11.2012

4. Мать: Астафьева Наталья Юрьевна

 

5. Ходит в детский сад

6. Адрес: г. Нижний Новгород, Автозаводский р-н, ул. Дьяконова д. 26-кв. 83

7. Группа крови 0(I); резус-фактор: отрицательный

Клинический диагноз: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (неполный нефротический синдром и гематурия)

 

ЖАЛОБЫ.

Жалобы при поступлении в клинику: на боль в животе, изменение цвета мочи, лихорадку (37.7 ⁰С)

Жалобы на день курации 7.12.12 общая слабость, лихорадка (37.5 ⁰С)

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Акушерский анамнез:

Девочка от 7 беременности,протекавшей с угрозой выкидыша на протяжении всей беременности, 6-х родов. Роды в 42 недели с весом 3700г.

При родах:

Однократное обвитие пуповины вокруг шеи, хроническая гипоксия плода.

Перенесенные заболевания во время беременности: ОРВИ(второй триместр)

Питание во время беременности –удовлетворительное

Проводилась профилактика рахита

 

Характеристика новорожденного:

Ребенок доношен, закричал не сразу

масса при рождении 3700г.

длина при рождении 55 см

желтуха новорожденных с 5 дня в течении 1 недели

Полученные родовые травмы: кривошея, подвывих шейных позвонков

Частые ОРВИ с 7 месяцев, за период новорожденности перенесено 2 бронхита

Заключение: ребенка можно отнести к группе часто болеющих детей, полученные родовые травмы дают основания отнести ребенка к группе риска.

Вскармливание:

К груди не прикладывалась в течение 48 часов. (Кормилась грудью 1 раз в роддоме)

Вскармливание искусственное (причина отказа от кормления отсутствие лактации у матери)

Введение прикорма с 5 месяцев - соки, пюре (яблочное)

Аллергических реакций на введение прикорма не обнаружено

Профилактика рахита проводилась – рыбий жир

Перевод на общий стол в возрасте 1.5 лет

Питание не сбалансированное: плохо кушает мясо и рыбу

У ребенка плохой аппетит

 

Показатели развития ребенка:

Впервые села – 6 месяцев

Начала ходить – 9.5 месяцев

Держать голову – 5 месяцев

Первая речь – 10 месяцев

Масса тела в год – 10 кг

Возраст начала посещения детского учреждения – с 2х лет

От сверстников в психическом и физическом развитии не отстает

 

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, бронхит, лямблиоз, скарлатина, травма головы (падение с 6 этажа), CMV-инфекция

 

Профилактические прививки.

Прививки по календарю, были отводы в связи с бронхитами:

БЦЖ в роддоме

В 3 месяца АКДС+ОПВ

В 4 месяца АКДС+ОПВ

В 5 месяцев АКДС+ ОПВ(отмечалось повышение температуры после вакцинации)

В 12 месяцев вакцинация против кори и эпидемического паротита

В 18 месяцев АКДС+ОПВ

В 25 месяца ОПВ

 

Семейный анамнез.

Матери 37 лет, число беременностей – 7, роды – 6. Роды срочные, через естественные родовые пути. Ребенок один: дочь.

Отец погиб.

Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринную патологию, мама отрицает. Жидкого стула за последние 3 недели не было.

Другие близкие родственники: бабушка, дедушка, страдают гипертонической болезнью.

Материально-бытовые условия.

Удовлетворительные. Проживают в 3-х комнатной квартире, 7 человек. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.

Ребенок ходит в детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон в детском саду.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В7 месяцев перенесла ветряную оспу тяжелого течения, в декабре 2010-скарлатина. Контакты с инфекционными больными за последние три недели, включая грипп, острые респираторные заболевания отрицает. Больных в окружении ребенка нет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.