Сведения об этиологии и патогенезе.

Этиология.

Возбудитель b-гемолитический стрептококк группы А, нефрогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии является:

связь со стрептококковой инфекцией (ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др.), а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия;

а). из зева часто высеивается гемолитический стрептококк;

б). в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин 0, стрептокиназа, гиалуронидаза;

в). затем в крови повышается содержание противострептококковых антител;

Патогенез.

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление антигенов и антител и который составляет 2-3 недели

 

ЛЕЧЕНИЕ.

На современном этапе оптимальным считают лечение с учётом морфологического варианта хронического гломерулонефрита, однако это не всегда возможно, особенно у детей, и приходится ориентироваться на клинические проявления болезни. Лечение назначают в зависимости от активности патологического процесса. В активный период заболевания при наличии отёков, макрогематурии и выраженного повышения артериального давления показан постельный режим. Его расширяют по мере угасания клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учётом состояния азотовыделительной функции почек. При её сохранности ребёнок получает белки в количестве, соответствующем возрастной норме (2-3 г/кг/сут), при азотемии - 1 г/кг/сут. При выраженной гиперлипидемии необходимо сократить приём жиров. При отёках и артериальной гипертензии назначают гипохлоридную диету. Объём жидкости дозируют в зависимости от диуреза. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны.

 

Базисная терапия хронического гломерулонефрита у детей.

При гематурической форме ХГН назначается базисная терапия, как и при остром гломерулонефрите.

Показания для назначения антикоагулянтов при ХГН:

· острая почечная недостаточность;

· нефротический синдром с гипертензией;

· быстропрогрессирующий нефрит;

· склонность к тромбозам;

· признаки внутрисосудистой коагуляции.

При нефротической форме назначаются глюкокортикостероиды, оказывающие противовоспалительное действие, способствующие стабилизации клеточных мембран и подавлению синтеза коллагена и мукополисахаридов. Доза преднизолона 2 мг/кг – до 3 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на содержание белка, затем постепенное снижение дозы до 0,5 мг/кг и назначение через день общей продолжительностью до 2 мес. При гормонозависимой нефротической форме назначают циклофосфан 10 мг/кг массы 1 раз в неделю, курс 5-8 нед. Ремиссия у детей более года.

При смешанной форме назначаются цитостатики – циклофосфан или азатиоприн 2-3 мг/кг/сут в течение 2 мес с 0,5 мг преднизолона, затем поддерживающая доза в течение 2 мес.

При быстро прогрессирующем ГН назначают плазмаферез и пульс-терапию 1000 мг метилпреднизолона внутривенно по 3 дня в неделю, повторно с интервалами (1-2 нед) и четырехкомпонентную терапию: циклофосфан, гепарин, преднизолон, курантил.

 

Диспансерное наблюдение при ХГН осуществляют педиатр и врач-нефролог до 18-летнего возраста пациента с последующей передачей больного во взрослую поликлиническую сеть

и в районный нефрологический центр. Врачебный осмотр, контроль

за терапией, измерение артериального давления и исследование мочи проводятся 1 раз в месяц. Проба Зимницкого 1 раз в 2-3 мес. Осмотры ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 мес. ЭКГ – 1 раз в б мес. Важна санация хронических очагов инфекции. В период любых заболеваний – исследование мочи, измерение артериального давления. Больному ХПН необходимо избегать охлаждений, значительных физических нагрузок, переутомлений и психических потрясений, а также контактов с больными ОРВИ и инфекционными заболеваниями.

Контролируют виды назначенного стационаром лечения врач-педиатр и врач-нефролог, который вносит необходимые коррективы.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО:

1. Режим постельный.

2. Диета: стол №7

3. Терапия:

· Для улучшения микроциркуляции в почках:

Курантил 25мг по 1 таблетке 3 раза в день

 

· Лазикс 1 капсула 3 раза в день

 

· Растительный уросептик (уменьшает проницаемость капилляров почек, диуретическое действие, улучшает функцию почек, антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт) Канефрон по 1 драже 3 раза в сутки

 

· НПВС: Индометацин по 1 таблетке 0,01г 2 раза в день

 

· Преднизолон из расчета 2мг/кг - 30 мг/сутки

 

· Симптоматическая терапия: контроль артериальной гипертензии – 1.Энап по ¼ табл. 2 раза в день.

2.Купирование болевого синдрома спазмолитиками – Дротаверина гидрохлорид по ½ табл. 2 раза в день

3.Коррекция электролитного баланса гипокалиемия и гипомагниемия (в т.ч. на фоне лечения ГКС) - Аспаркам по ½ таблетке 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab. Dipyridamoli 25 mg

D.t.d n 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab. Asparcami 0.35

D.t.d n 10

S. По ½ таблетки 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab. Indometacini 0,01

D.t.d. n 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

 

Rp.: Tab Prednosilini 0,005

D.t.d n 20

S.по 4 таблетки ежедневно

 

Rp.: Tab.Enapi 0,01

D.t.d n 10

По ¼ таблетки 2 раза в день

 

 

ПРОФИЛАКТИКА.

Основа профилактики хронического гломерулонефрита - своевременное выявление и устранение очагов инфекции в организме, регулярное исследование мочевого осадка после интеркуррентных заболеваний, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие формы хронического гломерулонефрита. Укрепление организма ребёнка: закаливание, физическая культура, соблюдение гигиенических мероприятий тоже важные профилактические мероприятия.

ПРОГНОЗ.

Неблагоприятный.

Для хронического гломерулонефрита характерно прогрессирующее течение заболевания с развитием хронической недостаточности в течение 5-10 лет более чем у половины больных

 

ДИНАМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ.

Больная, Астафьева Василиса Алексеевна, 5 лет находится на лечении в 1 отделении ГУ НОДКБ с 30.11.12

ДИАГНОЗ:: Вторичный гломерулонефрит смешанного типа (неполный нефротический синдром и гематурия)

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

ОАК от 02.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Эритроциты	3,7-4,7х10¹²/л	3,1х10¹²/л	Снижены
Гемоглобин	120-140 г/л	100 г/л	Снижен
Цветовой показатель	0,8-1,1	0,92	Норма
Тромбоциты	180-320х10^9	551 х10^9	Резко повышен
Лейкоциты	4-9х10^9/л	6.7,5х10^9/л	Норма
Эозинофилы	0-5%	2%	Норма
Палочкоядерные	1-4%	5%	Незначительно повышен
Сегментоядерные	45-70%	48%	Норма
Лимфоциты	18-40%	45%	Повышен
Моноциты	3-11%	4%	Норма
СОЭ	2-15 мм/ч	15 мм/ч	Норма
Длительность кровотечения		20’’ (4’10’’-4’30’’)

Заключение: признаки острого воспаления, верояно бактериальной природы и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести

 

ОАК от 13.12.2012г

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Эритроциты	3,7-4,7х10¹²/л	3,9х10¹²/л	Норма
Гемоглобин	120-140 г/л	111 г/л	Снижен
Цветовой показатель	0,8-1,1	0,85	Норма
Тромбоциты	180-320 х10^9	445 х10^9	Норма
Лейкоциты	4-9х10³/л	6,1х10³/л	Норма
Эозинофилы	0-5%	1%	Норма
Палочкоядерные	1-4%	0%
Сегментоядерные	45-70%	24%	Снижен
Лимфоциты	18-40%	61%	Повышен
Моноциты	3-11%	14%	Повышен
Плазматические клетки			Норма
СОЭ	2-15 мм/ч	15 мм/ч	Норма
Длительность кровотечения		20’’ (5’00’’-5’20’’)

 

ОАМ от 02.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Количество		100 мл
Уд. Вес			Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Мутная
Белок		0.099	Повышен
Реакция	Кислая	Кислая	Норма
Эпителий	Единичные	Единичные	Норма
Цилиндры гиалиновые		0-1
Цилиндры зернистые		1-2
Лейкоциты	До 5	1-2	Норма
Эритроциты		В большом количестве	Повышен
Бактерии		-	Норма

Заключение: бактериурия, лейкоцитурия, гематурия; микропротеинурия, признаки свернувшегося белка - что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек.

ОАМ от 14.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Количество		50 мл
Уд. Вес
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый	Норма
Прозрачность	Прозрачная	мутная
Белок		0,9	Повышен
Реакция	Кислая	Кислая	Норма
Эпителий	Единичные	Единичные	Норма
Лейкоциты	До 5	1-2	Норма
Эритроциты		Сплошь п/з	Повышен
Бактерии		-	Норма

Заключение: лейкоцитурия, гематурия; гипостенурия, протеинурия - что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек

Анализ мочи по Зимницкому от 4.12.12г:

Часы: относительная плотность кол-во мочи

6-9 1006 240,0

9-12 нет мочи

12-15 1006 70,0

15-18 1007 100,0

18-21 1006 160,0

21-24 1006 180,0

24-3 1010 120,0

3 1012 150,0

Дневной диурез: 410,0мл

Ночной диурез: 610,0мл

Общий диурез: 1020,0мл

Заключение: никтурия, изогипостенурия. Нарушение концентрационной функции почек.

 

СПБ – 1.25 г

 

Проба Аддис – Коковского

Le – 200.000

Er – 100.000.000

 

Б/Х от 04.12.12г

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Альбумин	38-54 г/л	33,3г/л	Снижен
Общ. Белок	65-85 г/л	64 г/л	Норма
Креатинин	53-97 мкм/л	173,85 мкм/л	Повышен
АСТ	0-37U/l	23.5 U/l	Норма
АЛТ	0-40 U/l	17,2 U/l	Норма
ЛДГ	240-480 H U/l	284 H U/l	Норма
ЩФ	98-540 H U/l	132 H U/l	Норма
Холестерол	3,0-5,20 ммоль/л	3,21 ммоль/л	Норма
Билирубин	3,4-17мкм/л	6,0мкм/л	Норма
Мочевина	1,7-8,3 ммоль/л	19,9 ммоль/л	Повышена
Глюкоза	4,22-6,11 ммоль/л	4,4 ммоль/л	Норма

Заключение: нарушения дезинтоксикационной функции почек

Б/Х от 12.12.12

Показатель	В норме	У больного	Интерпретация
Альбумин	38-54 г/л	43,0т/л	Норма
Общ. Белок	65-85 г/л	79 г/л	Норма
Креатинин	53-97 мкм/л	60,63 мкм/л	Норма
ЛДГ	240-480 H U/l	328 H U/l	Норма
ЩФ	98-540 H U/l	354 H U/l	Норма
Мочевина	1,7-8,3 ммоль/л	4,8 ммоль/л	Норма
Железо	6,6-26,0мкм/л	14,3 мкм/л	Норма
Фосфор	0,87-1,45ммоль/л	1,54 ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

 

Анализ на группу крови и резус-фактор:

Заключение: группа крови О(I); резус-фактор отрицательный

 

Исследование системы гемостаза: от 5.12.12

№ п/п	Тест	Ед измерения	Результат	Норма
1.	Протромбиновое время	%		70-110
2.	МНО	Ед
3.	АЧТВ	Сек	34,6	25-40
4.	Фибриноген	г/л	6,21	2-4
5.	Тромбиновое время	Сек		3-14
6.	РФМК	мг%	17,0	До 4,0
7.	В-фибриноген	Отр	Пол	Отр
8.	Этаноловый тест	Отр	Пол	Отр
9.	Фибринолитическая активность
10.	Ф VIII	%
11.	Ф IX	%

Заключение: островоспалительная реакция