Ведение беременных с высоким риском анемии и пиелонефрита на амбулаторном этапе

Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется провести клиническое обследование, которое включает осмотр терапевта, уролога, отоларинголога, стоматолога, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, для выявления скрытого очага инфекции в организме.

Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с высоким риском развития анемии и пиелонефрита следует считать определение уровня ферритина в сыворотке крови, как показателя, наиболее адекватно и достаточно полно характеризующего состояние запасного железа в организме человека, иммунной системы и с последующей коррекцией выявленных нарушений, включающей санацию очагов инфекции на фоне антиоксидантной терапии.

При постановке женщины на учет по поводу беременности для профилактики развития анемии, пиелонефрита беременных и связанных с ними осложненийна всех уровнях оказания медицинской помощи должны быть проведены следующие мероприятия:

 

1) Тщательный сбор анамнеза и выявление групп риска по развитию:

· Анемии беременных. Высокий риск развития данной патологии возможен при наличии в анамнезе миомы матки, эндометриоза, дисфункциональных маточных кровотечений, при обильных и длительных менструациях, использовании внутриматочных контрацептивов, при высоком паритете родов, наступлении беременности с перерывом менее 2-х лет и на фоне лактации. Следует учитывать также заболевания желудочно-кишечного тракта, геморрагический диатез и носовые кровотечения.

· Пиелонефрита беременных. Высокий риск развития данной патологии наблюдается при наличии цистита и хронического пиелонефрита в анамнезе, особенно с частыми рецидивами, инфекции почек при предыдущих беременностях, при бессимптомной бактериурии, патологических изменениях в анализах мочи.

 

2) Проведение целенаправленного анализа жалоб и оценка клинической картины для выявления следующих состояний:

· сидеропенического синдрома

· общеанемического синдрома

 

3) Выполнение необходимых лабораторных исследований:

a) общий анализ крови

b) биохимический анализ крови (сывороточный ферритин, билирубин, мочевина, общий белок, АСТ, АЛТ,электролиты)

c) общий анализ мочи

d) анализ мочи по Нечипоренко,

e) посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам по показаниям

f) ультразвуковое исследование почек по показаниям

 

 

У беременных при развитии анемии в сочетании с пиелонефритом рекомендуется:

 

1. Диагностические мероприятия

1.1.На ранних сроках беременности определить уровень сывороточного ферритина и характер течения воспалительного процесса в почках.

1.2. В сроки 26 – 28 недель гестации рекомендуется:

Ø общий анализ крови с определением уровня гемоглобина;

Ø биохимический анализ крови (сывороточный ферритин, белок, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин);

Ø общий анализ мочи;

Ø анализ мочи по Нечипоренко;

Ø консультация уролога, терапевта, стоматолога, отоларинголога;

Ø ультразвуковое исследование почек по показаниям;

Ø исследование влагалищных мазков для своевременного выявления урогенитальной инфекции.

 

2. Лечебные мероприятия

 

2.1.При выявлении активной или латентно текущей инфекции почек и мочевыводящих путей при беременности назначение препаратов железа не требуется при уровне сывороточного ферритина более 20 мкг/л.

Цель терапии: санация очагов инфекции с использованием ступенчатой антибактериальной терапии, растительных уросептиков (канефрон, толокнянка, брусничный лист), коррекцией гемокоагуляционных, антиоксидантных и иммунных нарушений.

После купирования воспалительного процесса необходимо определить уровень сывороточного ферритина. В случае скрытого дефицита железа (уровень сывороточного ферритина менее 20 мкг/л) требуется проведение ферротерапии в дозе 120 мг по элементарному железу в сутки в течение 5-6 недель.

 

2.2. При выявлении уровня гемоглобина менее 110 г/л у женщин с высоким риском развития пиелонефрита при беременности нормальные показатели сывороточного ферритина, более 20 мкг/л, указывают на необходимость более глубокого обследования пациенки с целью выявления латентно текущего воспалительного процесса в организме, с последующим (по показаниям) проведением антибактериальной терапии и применением антиоксидантов (витамин Е по 100-150 мг в день, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10-14 дней, витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол» по 1 таблетке 2 раза в день), которые способствуют более эффективной санации очагов инфекции, за счет связывания продуктов перекисного окисления липидов и повышения антиоксидантного статуса организма.

 

2.3.Беременные с острым пиелонефритом относятся в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и анемии, что требует одновременного комплексного лечения.

Для нормализации нарушенных функций организма и материнско-плодовых взаимоотношений рекомендуется использовать:

1. курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней,

2. метаболическую терапию (актовегин по 200 мг в сутки внутрь, при наличии дневного стационара по 5,0 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы через день № 5-7 внутривенно с последующим переходом на пероральный прием препарата по 200 мг в сутки в течение 3-4 недель, оротат калия по 0,5 г 3 раза в день, метионин по 0,25 г 3 раза в день внутрь).

3. Для нормализации структуры и функции мембран показано применение хофитола по 2 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 3-4 недель.

Профилактическое лечение плацентарной недостаточности при пиелонефрите и анемии беременных назначается до 12 недель, до 20-22 недель и в 30-32 недель беременности.

 

2.4. Уровень гемоглобина менее 110 г/л и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л у беременных женщин расцениваем как железодефицитную анемию.

Назначается:

Ø ферротерапия в дозе 120 мг по элементарному железу в течение 3–4-х недель с последующим переходом на профилактическую дозу 30 – 40 мг в течение 4-х недель

Ø фолиевая кислота 400 мкг в сутки

Ø витамин Е 300 мг в сутки

Ø курантил по 0,025 г 3 раза в день в течение 14 дней

Ø витаминно-минеральный комплекс для беременных («Сана-Сол» по 1 таблетке 2 раза в день, «Гравитус» по 1 таблетке в день, «Матерна» по 1 таблетке в день)

 

2.5. У беременных со скрытым дефицитом железа при уровне гемоглобина более 110 г/л и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л для профилактики развития анемии назначаются:

Ø препараты железа в дозе 100 мг по элементарному железу в течение 3 – 4 недель

Ø фолиевая кислота по 400 мкг в сутки

Ø витамин Е по 300 мг в сутки

Ø аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней

Ø витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин («Сана-Сол», «Матерна», «Гравитус»)

После лечения – контроль уровня сывороточного ферритина и гемоглобина.

 

2.6. Снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л и гематокрита менее 20% расценивают как тяжелую степень анемии, осложняющей беременность. Переливание эритроцитарной массы проводят только по жизненным показаниям, при этом учитывается срок беременности, общее состояние и гемодинамические показатели больной (для быстрой ликвидации гипоксии плода и матери накануне родов). Целью гемотрансфузии является не повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больной.

Показания для гемотрансфузии:

1. анемия тяжелой степени

2. анемия средней степени при отсутствии эффекта от лечения

3. нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)

4. сочетание тяжелой и среднетяжелой степени анемии с гестозом

5. кровотечения на фоне анемии

 

Используют эритроцитарную массу небольших сроков хранения в количестве 150-200 мл. Гемотрансфузию обычно проводят накануне родоразрешения (за 1-2 дня до родов) или во время родов (в 1 периоде при родоразрешении через естественные родовые пути, во время операции кесарева сечения). Для улучшения микроциркуляции параллельно с эритроцитарной массой показано введение реологических инфузионных сред.

Альтернативой гемотрансфузии при тяжелой железодефицитной анемии, резистентности к монотерапии препаратами железа является применение человеческого рекомбинантного эритропоэтина (эритростим, эпрекс, элрекс) для внутривенного и подкожного введения, разрешенного к клиническому применению у беременных и родильниц.

 

2.7. Критерии адекватности проводимого лечения:

1. подъем уровня ретикулоцитов на 5–8-й день лечения (данный критерий не может быть использован при изначально повышенном уровне ретикулоцитов на фоне хронической кровопотери)

2. подъем уровня гемоглобина к 3-й недели и нормализация на 5–8 неделе лечения.

3. нормализация уровня сывороточного ферритина (более 20 мкг/л)

4. улучшение общего состояния беременной

 

2.8. У беременных при выявлении адекватных запасов железа, что отражается в уровне гемоглобина более 110 г/л и сывороточного ферритина более 20 мкг/л, ферропрофилактика не требуется, в связи с тем, что металлы переменной валентности усугубляют процессы перекисного окисления липидов, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз.

 

2.9.Для профилактики осложнений беременности, родов и послеродового периода рекомендуется исследование уровня ферритина в сыворотке крови в сроки 36–37 недель с последующей коррекцией железодефицита при необходимости.