Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных у больных анемией

 

В настоящее время общепризнанно, что ЖДА беременных является тем патологическим фоном, который способствует развитию самых разнообразных осложнений беременности и родов. Железодефицит усугубляет нарушения витаминного обмена. Дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ приводит к усилению морфофункциональных и метаболических сдвигов в организме, что еще больше осложняет течение и исход беременности.

Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных пропорциональны тяжести ЖДА и наиболее характерны:

· угрожающие преждевременные роды (65%)

· хроническая внутриутробная гипоксия плода (30%)

· хроническая фето–плацентарная недостаточность (30%)

· гестоз (25%)

· несвоевременное излитие околоплодных вод (39%)

· слабость родовой деятельности (34%)

· патологическая кровопотеря в родах (15%)

· анемия родильниц (27%)

· послеродовые гнойно – септические осложнения (7–12%)

· анемия новорожденных (17%)

· нарушение периода адаптации (24%)

 

Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; возможны длительные роды или быстрые и стремительные. Истинные ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям - у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии и превышающим среднестатистические показатели в 3–4 раза. В 8–12% случаев послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями, субинволюцией матки [22,29]. Исследованиями российских ученых [6,14] выявлена положительная корреляция между тяжестью анемии и степенью выраженности нарушений лактационной функции, причем наблюдаются как количественные, так и качественные изменения грудного молока при железодефиците.

Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода [24,30]. Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде регистрируется в 51,4% случаев. Ряд авторов установил [34], что даже последующее введение препаратов железа в организм новорожденного, мать которого перенесла в период беременности ЖДА, не приводит к накоплению ионов железа в структурах головного мозга для полноценной функциональной активности железосодержащих ферментов, что в дальнейшем может сказаться на психомоторном развитии ребенка.

У новорожденных от матерей с ЖДА на 4-е сутки отмечались достоверно более низкие показатели гемоглобина и количества эритроцитов в крови по сравнению с показателями у новорожденных от матерей с другой экстрагенитальной патологией (табл.3).

 

Таблица 3

Динамика показателей периферической крови у новорожденных на 1-е и 4-е сутки раннего неонатального периода (M±m)

Показатели	пиелонефрит беременных	анемия и пиелонефрит беременных	ЖДА беременных	Физиологи- ческое течение беременности
Эритроциты, х10^12/л · 1-е сутки · 4-е сутки	5,76±0,10	5,71±0,13	5,68±0,12	5,41±0,19
5,76±0,16	5,62±0,12	5,11±0,13*#	5,71±0,24
Гемоглобин, г/л · 1-е сутки · 4-е сутки	197,9±5,47	189,2±4,01	195,8±4,62	188,8±6,87
187,8±5,02	186,8±4,31	170,1±3,71*#	192,1±8,86

Примечание: *– различия достоверны по отношению к показателям контрольной групп (p<0,01).

# – различия достоверны по отношению к показателям на 1-е сутки периода адаптации (p<0,05).

 

Новорожденные от матерей, беременность которых осложнилась анемией в сочетании с пиелонефритом, имели довольно стабильный уровень гемоглобина и практически одинаковое количество эритроцитов на 1-е и 4-е сутки периода адаптации. Следует отметить, что у новорожденных от женщин с ЖДА регистрировалось значительное и достоверное уменьшение уровня гемоглобина и количества эритроцитов к 4-м суткам периода адаптации, что является неблагоприятным прогнозом по развитию железодефицита в организме у детей.

В то же время наличие у беременных воспалительного процесса в почках сопровождается высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, невынашивание беременности наблюдается до 30%. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы поздних гестозов, которые присоединяются не менее чем в 40% случаев, причем нефропатия развивается чаще, чем водянка.

У женщин с пиелонефритом беременных и при сочетании пиелонефрита и анемии беременных наблюдалось с равной частотой увеличение осложнений гестационного периода.

Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации новорожденных у женщин с экстрагенитальной патологией:

Анемия в сочетании с пиелонефритом беременных

· ранние токсикозы беременных (22%)

· гестоз (31%)

· угрожающие преждевременные роды (75%)

· маловодие (19%)

· многоводие (13%)

· хроническая внутриутробная гипоксия плода (28%)

· хроническая фето–плацентарная недостаточность (34%)

· преждевременное излитие околоплодных вод (38%)

· слабость родовой деятельности (21%)

· лохиометра (16%)

· анемия родильниц (18%)

· гипоксически – ишемическое поражение головного мозга (30%)

· физиологическая желтуха (21%)

Пиелонефрит беременных

· ранние токсикозы беременных (15%)

· гестоз (39%)

· угрожающие преждевременные роды (73%)

· маловодие (8%)

· многоводие (4%)

· хроническая внутриутробная гипоксия плода (27%)

· хроническая фето–плацентарная недостаточность (23%)

· преждевременное излитие околоплодных вод (35%)

· слабость родовой деятельности (12%)

· лохиометра (19%)

· анемия родильниц (8%)

· гипоксически – ишемическое поражение головного мозга (15%)

· физиологическая желтуха (19%)

 

Наличие пиелонефрита изменяет структуру и функцию плаценты. Морфологические изменения в плаценте прогрессируют в соответствии с длительностью и тяжестью заболевания. Особую группу риска по развитию плацентарной недостаточности представляют женщины, имеющие в анамнезе высокий индекс инфекционных заболеваний: страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, пиелонефритом, рецидивирующими генитальными инфекциями, дисбактериозом.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Лечение ЖДА определяется степенью ее тяжести, наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме [13,15,17].

 

Для рациональной ферротерапии необходимо придерживаться основных принципов [17]:

Принцип первый - обязательное введение препаратов, содержащих солевое железо. В настоящее время существуют многочисленные и убедительные данные, свидетельствующие о том, что покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения всасывания микроэлемента из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2–2,5 мг.

При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Наиболее полно всасывается гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи усваивается около 1% железа. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10–15 раз больше

Второй принцип – этапность и достаточная длительность ферротерапии. Лечение ЖДА состоит из двух этапов: купирование анемии и восполнение депо. Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около 4-6 недель. При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо является прооксидантом и способствует активации ПОЛ. Второй этап- «терапия насыщения» проводят 2-3 месяца в дозе 30-60 мг по элементарному железу (ЭЖ) в день. Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев

Третий принцип – правильный расчет суточной дозы. В основе такого расчета лежит показатель ЭЖ. Лечебная суточная доза для пациента 70-80 кг веса от 100 мг до 200 мг ЭЖ. По рекомендации ВОЗ Оптимальная доза составляет 120 мг в сутки. В настоящее время применяют препараты, содержащие двухвалентное железо, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике, преимущественно перорально.

 

Терапевтический эффект наступает несколько позже после приема пероральных препаратов, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее [40]. Одновременный прием витамина С улучшает абсорбцию железа, образуя с ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН и уменьшает проявления побочных эффектов [13]. В то же время отмечено, что длительное назначение только препаратов железа, способствует вытеснению важных для здоровья микроэлементов, таких как йод, никель, марганец, кобальт, из организма.

Лучшее всасывание отмечается натощак, поэтому рекомендуется прием препаратов железа за 30 минут до еды, однако при таком приеме могут возникать побочные эффекты: поносы, тошнота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, металлический привкус во рту, головная боль. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшегося железа, т.е. чем активнее абсорбция, тем лучше переносимость препарата. У некоторых больных появляются запоры на фоне ферротерапии. Это объясняется тем, что железо связывает сероводород кишечника, который является биологическим стимулятором перестальтики. Побочные эффекты значительно меньше у препаратов с замедленным высвобождением ионов металла, и у препаратов, которые содержат различные добавки, такие как витамин С (в дозе 0,1–0,3 г), глюкоза, янтарная кислота, мукопротеаза, последняя оказывает маскирующий эффект на ионы железа и предохраняет слизистую от воспаления. Улучшает переносимость прием препаратов железа через 1-2 часа после еды. Во время еды препараты железа принимать не рекомендуется, поскольку это уменьшает всасывание в 10 раз.

Аскорбиновая кислота входит в состав ряда ферропрепаратов: тардиферона, ферроплекса, сорбифера. Фолиевая кислота вводится в препараты для профилактики патологии нервной трубки у плода в первой половине беременности, для профилактики гипотрофии плода во второй половине: гино-тардиферон, фефол, макрофер.

Из общих рекомендаций по применению препаратов железа следует отметить следующие: таблетки, капсулы надо глотать целиком, не разжевывая, не сочетать прием препарата с доксициклином, альмагелем, кальцийсодержащими препаратами, не запивать молоком, кефиром, чаем, кофе; допустимо запивать осветленными (без мякоти) соками.

В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа неэффективно, что может быть обусловлено:

ü продолжающейся кровопотерей

ü неправильным приемом или неадекватной дозой препарата

ü неправильным диагнозом (анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластная анемия)

ü комбинированным дефицитом (чаще всего – железа и витамина В₁₂)

ü нарушением всасывания

 

Показания к назначению парентеральных препаратов:

1. непереносимости пероральных препаратов железа,

2. необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях)

3. заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит)

4. нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, энтерит, хронический панкреатит, после обширной резекции тонкой кишки или резекции желудка).

 

Препараты железа, применяемые парентерально:

«Фербитол» – водный раствор железо-сорбитолового комплекса, ампула 2 мл содержит 100 мг, вводиться в/мышечно, по 1 ампуле в сутки.

«Феррум-Лек» – содержит трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой, выпускается в ампулах по 2 мл (для в/мышечного введения) и 5 мл (для в/венного), вводится в 10,0 мл 0,9% растворе хлорида натрия в/мышечно через день; в/вено по схеме:1-й день – 2,5 мл, 2-й – 5 мл. 3-й – 10 мл, далее 2 раза в неделю по 10 мл медленно.

«Ферковен» - железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов, ампула 5 мл содержит 20 мг железа и 0,09 мг кобальта, вводится в/венно, ежедневно 10 – 15 дней, первые два дня по 2 мл, затем по 5 мл.

 

Количество парентерального препарата железа, необходимого на курс лечения, рассчитывается по формуле:

Fe⁺ (мг) = (Hb нормальный ― Hb больного) х масса тела (кг) х 0,221 + 1000

Ампулы = Fe⁺ /100

Ампулы = масса (кг) х (166,7 – Hb,г/л) х 0,004

 

Препараты железа системного действия оказывают рад побочных эффектов, которые развиваются у 20% пациенток:

ü раздражение тканей в месте введения

ü боли и инфильтраты в местах инъекции (при в/мышечном введении)

ü боли в области сердца

ü тахикардия

ü аллергические реакции

ü рвота

ü коллапс

ü гемосидероз печени

ü флебиты (при в/венном введении)

ü артралгии

ü миалгии

При применении этих препаратов обязателен контроль СЖ. Парентеральное введение препаратов железа противопоказано при гемохроматозе, артериальной гипертензии II и III степени, коронарной недостаточности, заболеваниях печени.

 

При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного процесса. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение некоторых лекарств. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать нарастанию тяжести анемии. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов (актовегин, витаминно-минеральный комплекс для беременных «Сана-Сол», аскорбиновая кислота, витамин Е).

Выявлено, что прием препаратов железа беременными с анемией при наличии увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови достоверно приводит к возрастанию числа инфекционных заболеваний, прежде всего урогенитального тракта (повышается риск развития пиелонефрита и кольпитов) [5].

Малая эффективность при лечении препаратами железа анемии хронического заболевания связана с отложением железосодержащих ферментов в очагах воспаления, кровоизлияний и вокруг них, а также наличия этих пигментов в крови артерий и пуповины, в макрофагах. Некоторые авторы связывают низкую эффективность лечения анемии беременных препаратами железа с развитием плацентарной недостаточности, которая еще больше усугубляет процессы ПОЛ, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз [21].

В комплексную терапию анемии на фоне обострения пиелонефрита целесообразно включить гипербарическую оксигенацию. Последующее проведение ферротерапии восполняет возможный скрытый дефицит железа. Новым препаратом для лечения анемий в настоящее время является препарат рекомбинантного эритропоэтина [1]. Беременные с острым пиелонефритом относятся к группе высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, что требует одновременного комплексного лечения с использованием ступенчатой антибактериальной терапии и коррекцией гемокоагуляционных и иммунных нарушений.

Ряд авторов придерживается мнения, что рутинное назначение препаратов железа может способствовать повышению вязкости крови и приводит к нарушениям плацентарного кровообращения, увеличению массы плода и возникновению преждевременных родов [3,37]. Уровень гемоглобина в крови выше нормальных величин (более 144г/л) проявляет себя как признак осложнения беременности, а не как показатель адекватного насыщения организма железом, вследствие того, что препараты железа не могут повышать концентрацию гемоглобина выше оптимальной, необходимой для поддержания доставки кислорода в ткани [28]