Онколог, гепатолог, тамырлар хирургі.

Клиникалық жағдай N9

50 жастағы әйел кісі соңғы 2-3 айда ішінің тез ұлғайып, шамалы ауырсынудың, субфебрильді қызбаның пайда болғандығын баяндады. Гепатологтар, инфекционист мамандары зерттеулер жүргізіп, бауыр патологиясын жоққа шығарған.

Об-ті: жалпы жағдай орта ауырлықта, тері жамылғылары қалыпты. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 80 мин. АҚ 130/80 мм сын. бағ. Тілі таза, ылғалды. Іші үлкен, перкуссияда бос сұйықтық, пальпацияда жайылма, шамалы ауырсыну бар.

Парацентез жасалып, анализ жүргізілді: сұйықтық геморрагиялық, цитологиялық зерттеуде обыр клеткаларының қабаттары.

 

1. Жетекші синдромдары. Күдіктенген нозобірліктер.

2. Кеңесі қажетті маман.

N9. Жауаптары:

1. Асцит. Іш пердесінің мезотелиомасы.

Онколог.

Клиникалық жағдай N10

 

48 жастағы науқастың шағымдары: қалыпты, тыныш жағдайдағыентiгу, күшейе түскен жалпы әлсiздiк. Жеті жыл бұрын медиастинум мен перифериялық лимфа түйіндерінің зақымдануымен көрінген лимфогранулематоз диагнозы қойылған. Алты жыл бойына жағдайы қанағаттанарлық болған. Соңғы жылы 4000 рад дозасында медиастинум аймағына рентгендiк ем тағайындалған. Екі ай бұрын ентiгу басталған.

 

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, акроцианоз, бетi мен мойыны iсiнген, мойын веналары томпайған. Лимфа түйiндерi үлкеймеген, перифериялық iсiнулер жоқ. Жүрек ұшы түрткісі анықталмайды. Жүрек шектерiнiң сол жағы бұғана орта сызығында. Жүрек тондары әлсiз, ырғақты, барлық тыңдау нүктелерінде жақсы естiлетiн, үш мүшелi ырғақ бар. АҚ 110/80 мм сын. бағ. Пульсi 110 минутына, кiші, парадокстiк. Iшi бос сұйықтық есебiнен үлкейген, жұмсақ, ауырсыну жоқ. Бауырдың Курловпен өлшемдерi 11х10х9 см, шетi қатты, сүйір, ауырады. Ұлғайған бауырды біраз уақыт басып тұрғанда мойын веналарының томпаюы күшейдi. Дене қызуы 37,3⁰С. Қан, несеп анализдерi ауытқусыз.

ЭКГ: тiсшелер вольтажы кемiген, барлық тiркемелерде терiс Т тiсшесi мен кеңiген биiк Р тiсшелерi. Рентгендік тексеруде: жүрек конфигурациясы мен өлшемдерi қалыпты.

1. Осы ауруға тән триаданы (Бэктің үш белгiсiн) бөлiңiз:

1. Iсiну-асциттiк синдром, бауыр ұлғаюы

2. “Кiшi, үнсiз, жиі” жүрек

3. Жүрек ырғағының бұзылысы

4. Веналық қысымның жоғарылауы

5. Митральдi стеноз

2. Келесі нозобірлік туралы ойлауға болады:

1. Экссудатты перикардит.

2. Сәулелiк этиологиялы констрикциялық перикардит.

3. Миокардит.

4. Жүрек ақауы.

5. Бауыр циррозы.

3. Ем тактикасы:

1. Глюкортикоидтардың үлкен дозалары

2. Операция (перикардиолиз)

3. Тұз бен сұйықтық ішуді шектеу

4. Диуретиктердi тағайындау

5. Перикард пункциясы

Жауаптары:

1. 1, 2, 4.

2. 2.

3. 2, 3, 4.

Клиникалық жағдай N11

 

20 жастағы науқас, тракторист, емханаға келесi шағымдармен келді: күш түскендегі ентiгу, оң қабырға астының ауырсынуы, бетiнiң, мойынының, iшiнiң iсiнуi.

Анамнезiнде: үш жыл бұрын жұмыста жарақат алып торакальдi хирургия институтында кеуде сарайының сол жағынан бөгде зат алынып тасталған. Жоғарыдағы шағымдар 3 ай бұрын мазалай бастаған.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта. Төсекте басын төмен салып жатыр. Беттерi домбыққан, мойын веналары томпайған, цианоз. “Стокс жағасы” бар, оң қабырға астын басқанда мойын веналарының iсiнуi күшейе түседi. Өкпе үстiнде везикулалық тыныс. Жүрек ұшы түрткiсi систола кезінде ішке тартылады (Сали-Чудновский симптомы). Жүрек шектерi өзгермеген. Аускультацияда жүрек тондары әлсiз, шоқырақ ырғағы естiледi, iшi ұлғайған, “медуза басы” симптомы, перкуссияда сұйықтықтың деңгейi анықталды. Бауырына баллотациялық пальпациялау жүргiзгенде өлшемдерi ұлғайған, әсiресе сол бөлiгiнің. Талақ өлшемдерi 11,0х8,0 см.

ЭКГ: Р тiсшесi биiк, qRS комплексi тiсшелерiнiң вольтажы өте төмен, Т тiсшесi терiс. ФКГ: барлық нүктелерде, әсiресе L₅, R₄-те II тоннан 0,11 секундтан соң қосымша тон тiркелген. Ол тонның осцилляциясы II тоннан биiк.

Өңеші контрасталған рентгеноскопияда жүрек өлшемдерi кiшкентай, контурларының тiсшеленгені дәлелденді.

1. Жүрек аускультациясындағы тондар өзгерісінен, ФКГ мәліметтерінен патогномды симптомды табыңыз

2. Тексеру жоспарын құрыңыз, парадокстік пульсті анықтау сынамасын жүргізіңіз

3. Негiзгi клиникалық синдромдарды (симптомдарды) негiздеңiз

4. Клиникалық диагнозы

 

N11. Жауаптары:

1. Барлық тыңдау нүктелерінде протодиастолада тіркелетін қосымша тонның даму механизмі – перикардтық болғандықтан перикардотон аталады, констрикциялық перикардитке тән белгі.

2. Клиникалық минимум, бауыр сынамалары, оның УДЗ, фтизиатр кеңесі (травма болғанымен), ЭхоКГ. Науқасқа тынысын ішке терең алдырғанда пульс толқыны әлсірейді немесе жоғалады (Куссмаульдің парадокстік пульсі).

3. Бектің триадасы:

* “кіші, тыныш, жиі жүрек”; веналық гипертензия синдромы; ісіну-асциттік синдром. “Кіші, тыныш, жиі жүрек”, веналардың қысылу синдромы дамығанда науқастардың аяқтарында ісіну мардымсыз болады, тіптен болмайды, портальді гипертензия дамиды (Пиктің псевдоциррозы – дер кезінде операция жасалса бауыр қызметі қалыптасады);

* жүрек шамасыздығы синдромы, ерекшелігі науқасты ентігу қанша мазаласа да ортопноэ ешуақытта болмайды.

4. Негізгі ауруы: Констрикциялық перикардит.

Асқ.: ЖШФК_IV. Бауырдың жүректік фиброзы?

Клиникалық жағдай N12

18 жастағы жігіттің шағымдары: субфебрильді қызба, терлегіштік, тез шаршағыштық, ішінің жайылма ауырсынуы, салмақ жоғалту.

Анамнезінен: 2 жыл бұрын анасының туберкулездік диспансерде емделуіне байланысты тексерулерден өткенде, ішек туберкулезінен күдік туып, зерттеу барысында ол ауру дәлелденбеген. Әлеуметтік жағдайлары нашар, үйінде тұрақты жұмысы бар ешкім жоқ.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, тері жамылғылары қуқыл, алақандар ылғалды. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 106 мин. АҚ 90/60 мм сын. бағ. Тілі құрғақ, ақ шөгінді бар. Іші шамалы үлкейген, іштің алдыңғы қабырғасының нақты локализациясы жоқ ауырсынуы және бос сұйықтық бар. Бауыры шамалы ұлғайған, 13х10,0х8,0см.

Көзделген биопсиямен лапароскопия жасалды. Парацентез жасалып, асциттік 60 мл сұйықтық алынды: асциттік сұйықтық – экссудат, лейкоциттері өте көп, мононуклеарлары басым.

 

1. Жетекші синдромдары. Күдіктенген нозобірліктер.

2. Кеңесі қажетті маман.

N12. Жауаптары:

1. Туберкулездік эпиданамнез, асцит, қызба, ішінің жайылма ауырсынуы. Туберкулездік перитонит.

Фтизиатр.

 

Клиникалық жағдай N13

 

54 жастағы ер кiсi емхана дәрiгерiне келесi шағымдармен қаралды: аз мөлшердегі кiлегейлi-iрiңдi қақырық түсетiн таңертеңгiлiк жөтел, тыныш жағдайдағы ентiгу, тез шаршағыштық, жалпы әлсiздiк, делсалдық.

Анамнезiнен: науқас соңғы 25 жыл бойына күнiне 30 данадан шылым шегедi. Соңғы көп жылдар бойы таңертеңгiлiкте аз мөлшерлi кiлегейлi қақырық түсетiн жөтел қосылған. Науқас оған көңiл аудармаған. Кейін жөтелі тұрақталып, күндiз ғана емес, түнде де мазалайтын болды. Қақырық кiлегейлiден iрiңдiге айнала бастаған, әсiресе суық маусымдарда күшейетiн болды. Ентiгуі соңғы 2-3 жылда физикалық күш түскенде мазалаған, ал соңғы 4-5 айда тыныш қалыпта да мазалай бастаған.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, тыныс жиiлiгi минутына 26, салыстырмалы перкуссияда өкпе үстiнде қорап дыбысы, топографиялық перкуссияда Крениг кеңiстiгi кеңiген, өкпенің төменгi шектерi бiр қабырғаға төмен ығысқан, төменгi шегiнiң экскурсиясы шектелген. Аускультацияда

 

өкпе үстiнде әлсiз везикулалық тыныс, тыныс шығаруының ұзаруы негiзiнде көптеген ызыңдаған және ысқырықты сырылдар естiлдi. Жүрек тондары әлсіреген, ырғақты, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi, ЖСС минутына 100, АҚ 140/70 мм сын. бағ. Бауырының Курлов бойынша өлшемдері: 13х12х10 см. Ішінде бос сұйықтық бар.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында бронх-тамырлық суретi әсiресе төменгi бөлiктерiнде күшейген, деформацияланған, өкпе ауалылығы артқан.

Қанның жалпы анализiнде: ЭТЖ 8 мм/сағ., лейк. 7,6х10⁹/л, эрит. 5,5х10¹²/л.

ЭКГ-де: оң қарынша гипертрофиясы, Гис будасы оң аяғының толық блогі.

 

1. Жетекші синдромдары.

2. Болжам диагнозы.

N13. Жауаптары:

1. Бронх өткізгіштігінің бұзылу, өкпе ауалылығының арту және мозаикалы кему, гепатомегалия, ӨГ, кардиомегалия (парциальді – оң қарынша ұлғаюымен)

2. Негізгі ауруы: Созылмалы обструкциялық-іріңді бронхит, орта ауырлықтағы, өршу фазасында.

Асқ.: Өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, ТШ_ІІ. Созылмалы өкпе текті жүрек, декомпенсацияланған. ЖШФК_ІІІ.

 

Клиникалық жағдай N14

39 жастағы әйелде соңғы 5-6 ай көлемінде себепсіз ісінулер пайда болып тұрған. Ісінудің себебін анықтау мақсатында кардиолог, гепатолог, нефрологтарда тексерулерден өткен. Патология табылмаған, тапсырған анализдері мен аспаптық тексерулерде ауытқулар болмаған. Бір-екі рет қысқа уақыттық, қызбасыз диарея болған. Басында тек аяқ-қолдарында, бетінде болатын ісінулер өтпелі болған, кейінгі айларда ішінің де үлкейіп, ентігудің де пайда болғанын айтады. Несеп айдағыш дәрмектер (диуретиктер) нәтиже бермеген. Соңғы 2-3 айларда жаздың күнінде ангина, фарингит сияқты аурулармен жиі сырқаттанған.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, аяқ-қолдарында ісіну айқын. Кеуде сарайының салыстырмалы перкуссиясында төменгі аймақтарының үстінде өкпе дыбысы қысқарған, аускультацияда ол жерлерде тыныс естілмеді. Жүрек шектері солға ығысқан, тондары шамалы тұйықталған, ырғақты, ЖСС 98 мин. АҚ 135/80 мм сын. бағ. Тілі таза, ылғалды. Іші ұлғайған, перкуссияда бос сұйықтық дәлелденді.

ҚЖА: Нв 120г/л, эр. 3,0х10¹²/л, лейк. 6,2х10⁹/л. НЖА: белок жоқ, тығыздығы 1020, патологиялық тұнба жоқ. Жалпы белогі – 56г/л.

1. Күдікті аурулардан болжам диагнозын таңдаңыз:

1. Ішектік лимфангиэктазия (экссудатты энтеропатия, идиопатиялық гипопротеинемия)

2. Нефротикалық синдром

3. Пархон синдромы

4. Ішек амилоидозы

5. Бауыр циррозы

 

2. Гипопротеинемияның механизмін таңдаңыз:

1. Кахексиялық генезді

2. Бүйрек ауруларындағы жоғары протеинурияға байланысты

3. Плазмалық белоктардың тез ыдырап, ішек қуысына көп бөлінуі

4. Жүйелі аурулардағы жоғары протеинурияға байланысты

5. Бауыр ауруларында белок синтезінің төмендеуінен

 

3. Ең қажетті тексерулерді таңдаңыз.

1. Нәжіспен азоттың бөлінуін анықтау+

2. Ішек арқылы радиоактивті йодпен таңбаланған альбуминнің бөлінуін өлшеу

3. Тәуліктік протеинурияны анықтау

4. Бауыр биопсиясы

5. Бүйрек биопсиясы

N13. Жауаптары:

1. 1.

2. 3.

3. 2.

Қысқа мезеттік естен танулар (синкопе)

 

Клиникалық жағдай N1

 

17 жастағы жігіттің венасынан қан алғаннан соң, орнынан тұра беріп, есінен танып қалды.

Об-ті: тері жамылғылары қуқыл, суық тер басты. АҚ 80/50 мм сын. бағ. Жүрек тондары әлсіз, ЖСС 50 мин.

Бетіне суық су бүркіп, мүсәтір (нашатырный спирт) спиртін иіскеткенде көзін ашып, есін жиды. Бұрындары қан көргенде, ауырсыну дамығанда жүрегінің айнитынын айтты.

ЭКГ: ырғағы синусты, ЖСС 70 мин., ЖЭӨ қалыпты.

ҚЖА: Нв 140 г/л, эрит. 5,0х10¹²/л.

 

1. Жетекші синдромдарының ерекшеліктеріне сүйеніп, дифференциялық диагноз жүргiзетін нозологиялық бірліктерді атаңыз.

2. Клиникалық диагнозы.

N1. Жауаптары:

1. Синкопе, артериялық гипотензия – стрестік фактор мен вертикаль қалыпқа өту жағдайларында, брадикардиямен қатар дамыды, бұрын-соңды дене қалыбын өзгерткенде мұндай естен танулар болмаған, сондықтан бірінші кезекте вазодепрессиялық нозобірліктен күдіктенеміз. Сұхбат жүргізіп, ұсыныстар беру арқылы уақыт кесігінде бақылап, ортостаздық синкопэмен саралаймыз. Егер мұнан кейін де орнынан тұрғанда естен танып, жатқызғанда есін жинайтын болса, алдын ала ешқандай хабаршы белгілер болмаса ғана осы нозобірлікті дәлелдейміз.

2. Вазодепрессиялық синкопе.

 

Клиникалық жағдай N2

18 жастағы студент қыз соңғы 2-3 айда таңертең төсегінен тұрарда бірнеше рет есінен танып қалғандығына шағымданды. Есінен танар алдында ешқандай белгілер болмайды, төсегіне қайта жатқызғанда есін жиып алады, басқа жағдайларда мұндай өзгерістер болмайды, анасының нақтауынан ессіз уақыты 10-15 сек. ғана жалғасады.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тері жамылғылары қалыпты түсті. Өкпесінде везикулалық тыныс. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 64 мин. АҚ 100/70 мм сын. бағ. іші жұмсақ, бауыры мен талағы ұлғаймаған.

ЭКГ: ырғағы синусты, ЖСС 62 мин., ЖЭӨ қалыпты.

ҚЖА: Нв 136 г/л, эрит. 4,7х10¹²/л.

 

1. Жетекші синдромдары. Шелонг сынамасының диагноздық маңызына тоқтаңыз.

2. Клиникалық диагнозы.

N2. Жауаптары:

1. Синкопе. Шеллонг сынамасын жүргізудің екі тәсілі бар: дозалы физикалық күштемеге дейін және кейін әр минутта (5-10 минут бойына) пульс жиілігі мен АҚ өлшеу; екіншісінде – науқасты вертикаль қалыптан горизонталь қалыпқа және керісінше жағдайында, АҚ мен пульс жиілігі өлшенеді. Екінші тәсілі – ортостаздық синкопэні дәлелдеуге негіз болады.

2. Ортостаздық синдром (синкопе).

 

Клиникалық жағдай N3

 

37 жастағы әйел, соңғы 12 жылда жөтелгенде, күшенгенде, кейде тамақ жұтқанда дамитын қысқа уақыттық естен танулардан зардап шеккен, психологтарда, кардиологтарда тексеріліп, қабылдаған консервативті ем-тәсілдердің барлығы нәтижесіз болған.

Холтерлік зерттеулерде (бірінші рет – 72 сағат; екіншісінде 7 тәулік бақыланған) жоғарыда аталған физиологиялық жағдайларда синус түйінінің қысқа уақыттық тоқтауы және қысқа уақыттық толық АВБ кезегімен дамитындығы дәлелденді.

Жұмысын маңызды санайды, денсаулығындағы ауытқулар мансабына зиян келтіретіндіктен радикальді ем талап етіп келіп отыр.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тері жамылғылары қалыпты, ісінулер жоқ. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек шектері ауытқымаған, тондары анық, ырғақты, ЖСС 74 мин. Пульс сипаттары қалыпты. АҚ 110/70 мм сын. бағ. Іші жұмсақ, бауыры ұлғаймаған. Науқасқа консилиуммен естен тану (синкопе) синдромы қойылды.

 

1. Науқастың естен танулары рефлекстің келесі түріне байланысты:

1. Ортостаздық рефлексіне

2. Вагустық рефлекстерге

3. Абрамстың мойындық вегетациялық рефлексіне

4. Даниелополудың клиностатикалық (clinostaticus) рефлексіне

5. Ортнер рефлексіне

6. Магнус–Клейннің рефлексіне

 

2. Нәтижелі емдік шараны таңдаңыз, осы сұрақты шешетін мамандар:

1. Хирургиялық симпатэктомия; кардиолог, кардиохирург, аритмолог

2. Фармакологиялық десимпатизация; кардиолог, кардиохирург, аритмолог

 

3. Тұрақты ЭКС; кардиохирург, аритмолог

4. Қажеттілігіне орай (de-mand) ЭКС; кардиохирург, аритмолог

5. Кардиопротекторлармен ем; кардиолог

N3. Жауаптары:

1. 2.

2. Фармакологиялық немесе хирургиялық симпатэктомия түрлі стрестердің жүрек ырғағына әсерін тыяды, миокардтың стрессорлық ықпалдарға тұрақтылығын арттырады, науқас таңдауымен 1 не 2 тәсілдердің біреуі жасалады.

Клиникалық жағдай N4

59 жастағы әйел кісіде соңғы 5-6 айда қысқа мерзімдік естен танулар пайда болған.

Анамнезінен: 10 жылдан бері аяқ веналарының варрикозды кеңеюі бар, венотониктермен емдеу нәтиже бермеген. Естен танулар орнына тұра бергенде дамиды. Пульмонологта тексеріліп өкпе артериясының тромбоэмболиясы жоққа шығарылған.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, санасы анық, гиперстеник. Тері жамылғылары қалыпты, аяқтарының балтырларында көптеген веналық түйіндер, аяқ бастарының терісінде шамалы трофикалық өзгерістер. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 80 мин. АҚ 130/80 мм сын. бағ. Іші жұмсақ, ауырсынусыз.

 

Болжам диагнозы.

2. Науқастың қысқа уақыттық естен тануының механизмін анықтаңыз:

1. Төменгі қуыс венадан қанның аяқ веналарына орынан тез тұрған кезде салмағымен кері ағып, аяқ веналарында іркілуі

2. Айналымдағы қан көлемінің күрт азаюы

3. Жүрекке келетін қан көлемінің азаюы

4. Минуттық қан көлемінің азайып, мидың диффузды ишемиясының дамуы

5. Барлығы

N4. Жауаптары:

1. Аяқ веналарының варикозды кеңеюі. Асқ: Синкопе.

2. 5.

 

Клиникалық жағдай N5

47 жастағы ер кісіні соңғы 2-3 айда ұйқыдан соң, орнынан тұра бергенде дамитын естен танулар мазалайды, естен танған кезде терісі көгереді, қайта жатқызғанда есін жинайды.

Анамнезінен: жас кезінде ревматизмдік қызбаның болғандығы, әскерге алынбағандығы мәлім болды. Бұл дертіне байланысты есепке түрып, ем қабылдамаған. Кейінгі 7-8 жылда жүрегінің лүпілін, шалыс соғатындығын байқаған, бірнеше рет ЭКГ түсіріп, дигоксинді жарты таблеткадан жүйесіз қабылдаған.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тері жамылғылары қалыпты түсте, перифериялық ісінулер жоқ. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек шектері: оң шегі төстің оң қырынан 1,5см тысқары, жоғарысы – ІІ қабырғада, сол шегі бұғана орта сызығымен. Жүрек тондары анық, ырғақсыз, жүрек ұшында І тон күшейген, систола-диастолалық шулар, ЖСС 98, пульс жиілігі 89 минутына. АҚ 130/80 мм сын. бағ. Бауыры қабырға доғасынан 2см шығыңқы.

 

1. Жетекші синдромдарын таңдаңыз:

1. Жүре дамыған қақпақтық ақау синдромы: жұптасқан митральді ақау, стенозының басымдылығымен

2. Жүре дамыған қақпақтық ақау синдромы: жұптасқан митральді ақау, басымдылығы жоқ

3. Парциальді кардиомегалия, сол жүрекшенің ұлғаюымен

4. Тотальді кардиомегалия, барлық камераларының ұлғаюымен

5. Парциальді кардиомегалия сол жүрекше және сол қарыншаның ұлғаюымен

 

2. Синкопе себебін таңдаңыз:

1. Сол жүрекшеге тромб байлануы, оның науқас орнынан көтерілгенде сол жүрекше-қарыншалық тесікті уақытша бітеп қалуынан

2. Жүрекшелер фибрилляциясы, пульс тапшылығынан

3. Митральді стеноздың кризистік өлшемдерге жетуінен

4. Синус түйінінің қысқа уақыттық асистолиясынан

5. Өтпелі толық АВБ

 

3. Диагнозын нақтайтын (қандай өзгерісті күтесіз) шешуші тәсілді таңдаңыз:

1. Допплер-ЭхоКГ

2. Холтер ЭКГ

3. Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы

4. Ревмосынамалар

5. ФКГ

4. Клиникалық диагнозын жазыңыз.

N5. Жауаптары:

 

1. 1,3

2. 1

3. 1 (сол жүрекше қуысындағы тромб).

4. Жүректің созылмалы ревматизмдік ауруы. Жұптасқан митральді ақау, стенозының басымдылығымен. Асқ.: Жүрекшелер фибрилляциясы, тұрақты тахисистолалық түрі. ЖШ_І. Синкопе.

Клиникалық жағдай N6

19 жасар жігіт емханаға келесi шағымдармен келдi: басының ауыруы, айналуы, шулауы, әсiресе физикалық күштен соң естен тануы, жүрек аймағының мезгiл-мезгiл сығып ауыруы, жүрек қағуы, аяқтарындағы әлсiздiк.

Анамнезiнде: бала шағында дәрiгерлер тума ақаудан күдiктенген, жүрегiнде шу естiлген, бірақ ата-анасы тексерулерден өткізбеген. 17 жасынан бастап басы ауырып, айналып, басында, жүрегiнде тамыр соғысын сезу мазалаған. АҚ 170/100-180/100 мм сын. бағ. деңгейіне жоғарылаған. Кейiн келе аяқтарында әлсiздiк пайда болып, жүргенде күшейетiн болған.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Буындары өзгермеген, иық белдеуi мен қолдарының бұлшық еттерi жақсы дамыған. Өкпесiнде патологиялық өзгерiстер жоқ. Пальпацияда сол жағынан II-III қабырға аралықта систолалық дiрiл сезiлдi. Жүректiң сол шегi бұғана орта сызығынан 4 см тысқары, төмен ығысқан. II-III қ/а дөрекi систолалық айдау шуы естiлдi, шу жауырын аралығына, жүрек ұшына, мойын тамырларына тарайды. Пульс кернеуi мен толуы жоғары, ырғақты, минутына 72 рет. АҚ қолдарында 180/120 мм сын. бағ., аяқтарында 110/70 мм сын. бағ.

 

1. Жетекші синдромдарын негіздеңіз.

2. Шешуші зерттеу тәсілдерін таңдаңыз.

3. ЭКГ, ЭхоКГ қандай мәліметтер күтесіз.

4. Клиникалық диагнозы.

5. Синкопэ механизмін түсініңіз.

 

N6. Жауаптары:

1. Синкопе, кардиалгия, жүректің ақаулық синдромы (тума ақау?), кардиомегалия – аорталық конфигурациялы, АГ (аяқтарында АҚ керісінше төмен болуы – аорта коарктациясынан күдіктендіреді).

2. ЭхоКГ, ЭКГ, кеуде сарайының жалпы шолу рентгенограммасы.

3. ЭКГ: сол қарыншаның гипертрофиясы, систолалық күш түсумен. ЭхоКГ: екі өлшемді УДЗ аорта доға тәріздес, ешқандай тарылулары жоқ,

біркелкі пульсациялы түзілім болып көрінеді; ал коарктация аймағында тарылу бақыланады да, оған дейінгі кесігінде белсенді пульсация көрінеді, және стеноздан кейінгі кесігінің кеңеюі мен СҚГ және дилятациясы да көмекші белгілер ретінде қарастырылады. Допплер тәсілмен қарағанда тарылған жерінде қанның турбулентті ағымы, ал құрсақ бқлігінде қан айналымының баяулауы нақталады.

4. Негізгі ауруы: Жүректің тума ақауы: аорта коарктациясы.

Асқ.: Симптомдық (гемодинамикалық) АГ. Синдромды стенокардия. Синкопэ.

5. Аорта коарктациясында уақыт өте коарктациядан кейінгі бөлігінде кеңею дамитындықтан, шамасыздыққа тән қанның кері қайтуы диастола кезеңінде орын алады, нәтижесінде – алғашында күш түсулерде, мидың гипоперфузиясына негіз пайда болады.

Клиникалық жағдай N7

37 жастағы ер кісі қабылдауға келді. Науқасты жүрек тұсының қысып ауруы, физикалық күш түскендегі ентiгу мен жүректiң шалыс соғуы мазалайды. Мезгiл-мезгiл басы айналады, қысқа мерзiмге есiнен танады.

Анамнезiнен: алғашқы шағымдары 2 жыл бұрын төс артының сығып ауруынан басталған, стенокардия диагнозы қойылып, нитраттар берiлген, бiрақ жағдайы жақсармаған. Соңғы қаралғанда миокард инфарктінен күдiк туып, стационарға жiберiлген, онда инфаркт дәлелденбеген. Науқастың бауыры кенет өлімнен қайтқан.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терi жамылғыларының түсi қалыпты. Өкпесiнде везикулалық тыныс, тыныс жиілігі минутына 18 рет. ЖҰТ V қабырға аралықта, сол бұғана орта сызығымен, қос түрткілі, сол жүрекше жиырылуы сезіледі. Жүректiң шала тұйық дыбыс шектерiнiң оң, жоғарғысы қалыпты, сол шегi сол бұғана орта сызығында. Жүрек тондары анық, ырғақты, жүрек ұшында‚ әсіресе, төстің сол қырымен III-IV қ/а айқын, кеш систолалық шу, қолтық астына өткізіледі, мойын тамырларына өткізілмейді. АҚ 125/80 мм сын. бағ. Пульс саны 74 минутына, секірмелі, түртпелі.

ЭКГ: ритм синусты, R тісшесінің вольтажі I, aVL жоғары, V_1,3,4 қарыншалық кешен QS типті.

 

1. Науқастың төсегінің қасында диагноз қоюға мүмкіндік беретін триаданы табыңыз. Тағы қандай мәлімет маңызды?

2. Синкопэ механизмі.

3. Клиникалық диагнозы.

N7. Жауаптары:

1. - секірмелі, түртпелі пульс;

- жүрек ұшында және төстің сол қырымен III-IV қ/а естілетін айқын, кеш систолалық шу;

- сол жүрекше жиырылуының сезілуі.

Триададан бөлек анамнезінде туған ағайынының кенет өлімге ұшырауы маңызды.

2. Сол қарынша ішілік обструкцияға байланысты (ЭхоКГ мәліметтерін оқыңыз. Практическая кардиология. В.В.Горбачев, 1997, Минск. 133-134б., БДҰ эксперттерімен қабылданған), физикалық күштемеде қажеттілік артады, бірақ жүректің лақтыру көлемі азаяды.

3. Нег. ауруы: Гипертрофиялық кардиомиопатия, обструкциялық варианты.

Асқ.: Синдромдық стенокардия. Синкопэ. ЖШФК_I.

 

Клиникалық жағдай N8

 

44 жастағы ер кісі емханаға мына шағымдармен келдi: төс артының сығып ауыруы, бас айналуы, естен жиi танулар. Соңғы рет естен тануы шаңғы айдап жүргенде, бiр апта бұрын болған. Төс артының ұстамалы ауыруы екi ай бұрын пайда болған, емделмеген.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терi жамылғылары қуқыл. ЖҰТ жайылыңқы‚ биiк, VI қ/а, алдыңғы қолтық асты сызығында орналасқан. Төстiң оң жағында II қабырға аралықта систолалық дiрiл сипалады. Перкуссияда жүректің шала тұйық дыбысының шектерi солға, төмендеп ығысқан. Тыңдағанда жүрек тондары ырғақты, аорта үстiнде II тон әлсiреген, дөрекi систолалық шу, мойын тамырларына, жүректiң аймағына тарайды. Пульсі минутына 60 рет, АҚ 100/60 мм сын. бағ.

ЭКГ: сол қарыншаның гипертрофиясы мен шамадан тыс систолалық күш түсуiнiң белгiлерi.

Сфигмограммада: анакротаның да, катакротаның да толқыны төмен, баяу, дикротасы анық емес.

 

1. Жетекші синдромдарды негiздеңiз.

2. Тексеру жоспарындағы шешуші тәсіл? Оның қандай мәліметтері ауруды дәлелдейді?

3. Диагнозы.

4. Дамуы мүмкін асқынулары.

N8. Жауаптары:

 

1. Жетекші синдромдар: прекардиаль аймағының ауырсынуы; синкопе; кардиомегалия, аорталық конфигурациямен; қақпақтық ақау.

2. ЭхоКГ, оның келесі мәліметтері маңызды: аорта жармаларының қозғалысының шектелуі, олардың толық ашылмауы; сағасының және қабырғасының тарылуы мен деформациясы; аортаның өрлеме

бөлігінің дилятациясы; сол қарынша миокардының біркелкі гипертрофиясы. Стеноздың үш дәрежесін айырады: жеңіл (тесік аумағы>1,2-2,0 см²); орташа (0,75-1,2 см²); ауыр стеноз (<0,75 см²).

3. Негізгі ауруы: Менкеберг “ақауы” (изоляцияланған “әктенген” қолқалық стеноз). Асқ.: Синдромды стенокардия. Синкопэ. ЖШФК_I.

4. Дамуы мүмкін асқынулары: егде кісілерде инфаркт дамуына дейін ұласатын коронарлық шамасыздық; өткізгіштік бұзылыстары (Гис шоғырының сол аяғының толық блогі, толық АВБ); синкопе; кеш сатыларында жүрекшелер фибрилляциясы.

 

Клиникалық жағдай N9

22 жастағы жүкті әйел соңғы 5-6 күнде екі рет қысқа уақытқа есінен танғанына шағымданып келді. Әсіресе таңқалдыратыны, есінен тану дем алуға жатқаннан соң 15-30 минуттар шамасында дамиды. Жүктілігі екінші, бірінші жүктілігінде және осы жүктілігінің осыған дейінгі ағымында (жүктілігінің 34 аптасы) ауытқулар болмаған.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тері жамылғылары қалыпты түсті, ісінулер жоқ. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары қалыпты, ырғақты. АҚ 120/80 мм сын. бағ. Тілі таза, ылғалды. Іші жұмсақ, жүктілік мерзіміне сай ұлғайған. Қағу симптомы екі жақты теріс.

 

1. Жүкті әйелдердегі қысқа уақыттық естен танулардың механизмін талдаңыз.

2. Тағы қандай патологияларда осындай механизмдер синкопе шақырады?

N9. Жауаптары:

1. Естен танудың бұл түрі ғылыми әдебиетте парадокстік естен тану атымен белгілі, себебі ол әдеттегі қарапайым естен танулар дамитын жағдайларға және ортостаздық гипотонияға қарама-қайшы жағдайларда дамиды. Жүктілердегі бұл естен танудың механизмі – ол горизонталь қалыпқа жатқанда үлкейген жатырдың төменгі қуыс венасын басып, жүрекке келетін қан көлемінің және минуттық қан көлемінің күрт азаюымен байланысты.

2. Ұқсас механизмдермен синкопелер құрсақ қуысында орналасқан аяғы бар ісіктерде де дамуы мүмкін.

 

Клиникалық жағдай N 10

58 жастағы ер кісі, 38 жасынан бауыр ауруларымен ауырады, бауырдың аралас циррозымен соңғы 13 жыл бойына дертті. Асцит кернелген кезде жеке клиникаға барып, сұйықтығын алдырғанда есінен қысқа уақытқа танған.

Пункция жасаған дәрігер АҚ қалыпты болғандығына көз жеткізген.

Артынша жасалған ЭКГ патология болмаған.

 

1. Синкопе механизміне көз жүгіртіңіз.

2. Мұндай жағдайдың алдын алу шараларын талдаңыз.

 

N10. Жауаптары:

1. Асциттік сұйықтықты тез ағызғанда, құрсақ пен кіші құрсақ веналары сыртқы қысымнан кенет босағандықтан, олар тез кеңейеді; сондықтан бұл қуыстарда қанның біршама көлемі іркіледі; қанның жүрекке келу жылдамдығы баяулап, салдарынан минуттық көлем жіті азаяды.

2. Науқасты горизонталь қалыпқа жатқызу - асциттік сұйықтықты және қуықтан көп мөлшердегі зәрді шығарғандағы ең дұрыс емдік және профилактикалық шара саналады.

 

Клиникалық жағдай N11

57 жастағы әйел соңғы 6-8 ай барысында кенет дамитын ентігу мен соңғы 2-3 айда бірнеше рет есінен танғанына шағымданып келді.

Сұрастыру арқылы ревматизмдік анамнездің жоқтығы, жарты жыл бұрын ЭКГ, ЭхоКГ зерттеулерінен өткендігін, дәрігердің ЭхоКГ арнайы тәсілмен тексерілуі керектігін айтқандығы, бірақ науқастың оған көңіл бөлмегендігі анықталды. Қандас туғандарында жүрек патологиясы жоқ. Жоғарыда аталған шағымдарының дене қалыбын өзгерткенде дамитындығы да нақталды. Қолындағы құжаттардан ЭхоКГ түсірген дәрігердің пациентті өңеш арқылы ЭхоКГ жолдама бергендігі анықталды.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, перифериялық ісінулер жоқ. Өкпесінде везикулалық тыныс. Жүрек шектері өзгермеген. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 74 мин. АҚ 130/70 мм сын. бағ. іші ұлғаймаған, бауыры қабырға доғасында.

 

1. Болжам диагнозыңыз. ДД.

2. Өңеш арқылы ЭхоКГ артықшылықтары.

3. Емі. Болжамы.

 

N11. Жауаптары:

1. Жүрек миксомасы; жүректің шар тәріздес тромбы. Жүректің шар тәріздес тромбысының болу мүмкіндігі аз, себебі, науқаста оның себепкер жағдайлары жоқ, ал дәрігердің өңеш арқылы ЭхоКГ жолдама беруі жүрек миксомасынан көбірек күдіктендіреді.

2. Өңеш арқылы ЭхоКГ тәсілі сол жүрекшедегі 1-3 мм түзілімдерді де визуализациялауға мүмкіндік береді.

3. Миксома нақталған пациенттердің барлығына ол ісіктің қатерсіздігіне қарамастан, хирургиялық ем көрсетілген (түзілімді ол бекіген жерімен бірге сылып алып тастайды). Болжамы: миксома метастаздар бермейді; дерттің ұзақтығы әртүрлі, ол жүрек тесіктерінің обструкциясы мен бітелуіне және эмболиялар ауырлығына байланысты; кенет өлім қауібі – 8-30%. Миксоманы жүрекшелерден сылып тастағаннан кейінгі ауруханалық өлім-жітім 5%; қарыншалардан – 10% кем. Хирургиялық емге бармай, ауруды өз ағымымен жібергенде, клиникалық белгілері көрінгеннен бастап, өмірінің ұзақтығы 2 жылдан аспайды. Өлім себептері – жүрек қақпақтық тесіктерінің окклюзиясы, ісіктік эмболиялар.

Клиникалық жағдай N12

 

44 жастағы әйел, есепте жүректің созылмалы ревматизмдік ауруымен есепте тұрады, кезекті диспансерлік тексеруге келді. Науқасты төсекте тексеріп, орнынан тұрғызғанда, жіті ентігу мен цианоз дамыды; науқас қайда екендігін сұрай бере есінен танды.