Болжам диагнозы: Пенкост рагі.

2. Басқа аты – өкпенің жоғарғы сайының ісігі; ісік келесі құрылымдарға ене өседі: v. Brachiocephalica, a. Subclavicularis, n. Phrenicus, n. Laryngeus recurrens, n. Vagus, ganglium Сervicotoracicum s. stellatum, осыған байланысты сәйкес синдромдар мен клиникалық көріністер дамиды. Ісік плевраның күмбезі арқылы иық өріміне ене өссе, иық буынының ауыруы мен қимылының бұзылыстары дамиды. Панкост синдромына келесі белгілер тән: зақымдалған жағындағы білегінің және қол басының әлсіздігі, жауырын астының, иығының, қолтық астының, төс бұлшық етінің (грудная мыщца) ауырсынуы.

3. Клиникалық кешендік зерттеуде рентгендік тексерулердің диагноздық мәні жоғары: жалпы шолу рентгенораммасы мен КТ. Онкологиялық орталықта емделеді.

Клиникалық жағдай N38

54 жастағы әйелдің шағымдары: өте көп мөлшерлі көбікті қақырық (800-1200мл дейін) тастайтын жөтел, кеуде сарайының ауырсынуы, дел-салдық, әлсіздік.

Анамнезінен: ЖРВА кейін қақырықты жөтел қалып қойған, күшейе келе, көлемі де ұлғайған. Әлсіздік пен салмақ тастау, кеуде сарайының ауырсынуы кейін қосылған.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, дене салмағы кеміген. Тері жамылғылары қуқыл, шамалы акроцианоз. Қалыптыда ентігу бар – тыныс жиілігі 34 минутына, перкуссияда – қос өкпенің төменгі бөліктерінде өкпе дыбысы біркелкі емес қысқарған; аускультацияда түрлі калибрлі ылғалды сырылдар. Пульсі 116 мин., АҚ 150/90 мм сын. бағ.

ЭКГ: жүректің оң бөліктеріне күш түсу белгілері бар. Рентгендік зерттеуде: қос өкпенің төменгі және оң орта бөліктерінде өкпе тінінің біркелкі емес, түрлі өлшемді, бұрыс пішінді инфильтраттық тығыздалулары анықталды. Оң орта бөліктегі инфильтрат плевралық саңылаудан өтіп, жоғары бөлігінің алдыңғы сегментіне тараған. Тығыздалу фонында бөліктік және сегменттік бронхтардың қуыстары байқалады. Түбір аймақтары мен медиастинумде лимфа түйіндердің ұлғаюы бақыланбады.

1. Жетекшi синдромдары. Болуы мүмкін дерттер. ДД жүргізетін нозобірліктер.

2. Науқасты кеңеске және емдеуге жіберетін маман.

N38. Жауаптары:

1. Жөтел, өте көлемді қақырық тастау, оның көпіршікті болуы – бронх-альвеолалық рактен күдіктендіреді. Жетекші синдромдары: өкпенің диссеминациялық процесі (түйінді); ТШ; салмақ тастау; АГ; ЖШ. Нақты аталған дерттен күдіктенгенмен келесі аурулармен де ДД жүргізу керек: екі жақты пневмония; өкпе шемені; өкпенің туберкулезі.

2. Шешуші зерттеулер қатарына КТ, БАЛ жатады. Онкологиялық диспансерде, көрсетпелеріне байланысты онкологиялық зерттеу институттарында тексерулер мен ем тағайындалады.

Клиникалық жағдай N39

31 жастағы әйел адам дәрігердің қабылдауына соңғы 1,5 жылда 5-6 рет келген, бүгінгі шағымдары: кенет ұстаған “тұншығу ұстамасы”, алқымының сығылуы, ауа жетпеу сезімі, есінен тануы. Дәрігердің “астма” диагнозын неліктен қоймайтынын түсінбейтіндігін айтып, наразылығын білдірді. Психоневролог кеңесіне бармаған. Есінен қысқа мезгілге танғандығы, өлім қауібі қатты мазасыздандырады.

Жұмыс орнында беделіне нұқсан келгендігін, ауа жетпеуге байланысты терезелерді жиі ашудан шиеленіс, дау дамығандығын, кардиологтың да “маңызды” диагноз қоймағандығына таңқалғандығын да жасырмады.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тынысы терең, жиі, гипервентиляциялық. Тері жамылғылары ылғалды, қалыпты түсті. Өкпе үстінде анық дыбыс, күшейтілген везикулалық тыныс, тыныс шығару фазасы ұзармаған, сырылдар жоқ.

Пикфлоуметрия сынамасында тыныстың бір секундтағы екпіндетіп шығарған көлемі – 480мл. ЭКГ патология жоқ.

1. Болжам диагнозын анықтаңыз. Неврологиялық патологиялармен байланысын зерттеңіз.

2. Науқас емделетін маман.

N39. Жауаптары:

1. Де-Костаның гипервентиляциялық синдромы, гипервентяляциялық криздермен. Үрейлі-күмәншіл жағдайлармен сипатталатын неврастенияда, фобияларда, беймазалық невроздарда қосақтаса кездеседі.

Невролог пен психолог.

Клиникалық жағдай N40

12 жастағы қыз баланы қабылдауға ағасы көтеріп алып кірді: 5-6 минут бұрын, аулада тәтті сусын ішіп, балмұздақ жеп отырғанда ауа жетпей, тынысын ішіне әр алғанда басын шалқайта берген, тамағында біртүрлі қырыл пайда болған.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, бетінің цианозы, тынысты ішке алуы қиындаған, тынысы стридорозды, дауысы шықпайды. Мойын, кеуде аймағының терісінде есекжемдік бөртпелер (уртикарий) дами бастады.

 

1. Болжам диагнозын анықтаңыз.

2. Шұғыл көмек алгоритмін жүргізіңіз. ЖДП тактикасы.

N40. Жауаптары:

1. Көмейінің аллергиялық ісінуі (Квинке ісінуі).

2. Науқасты вертикаль қалыпта ұстау! Шұғыл: вена ішіне Дексаметазон 12мг; супрастин 1мл. Аллергология бөлімі бар аурухананың реанимация бөліміне жедел жәрдеммен шұғыл жеткізу, асфиксия дамығанда интубация жасау.

 

Клиникалық жағдай N41

38 жастағы әйел, шағымдары жоқ. Әр жылда өтетін профилактикалық тексеру кезіндегі флюорографияда көкірек аралығының патологиясы анықталды.

Об-ті ішкі органдардың патологиясы анықталмады.

Рентгендік зерттеуде: кеуде аралығының екі жаққа бағытталған 8,0- 9,0 см кеңеюі ІІ-ІІІ қабырғалар деңгейінде байқалды. Сыртқы контурлары айқын, айналсоқпалы (полицикличные), “ықтырма – кулис” симптомы. Түбірлер аймақтарында екі жағында да контурлары анық, дөңгелек пішінді ұлғайған лимфалық түйіндер. Ірі бронхтардың қуыстары бір жерлерінде шамалы тарылған. Кіші-гірім жабысқақ-байламдар (шварттар) көрінеді.

Бронхоскопияда лимфа түйіндердің ұлғаюының жанама белгілері көрінді.

 

1. Болжам диагнозын анықтаңыз. Жетекшi синдромына, оның ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз.

N41. Жауаптары:

1. Саркоидоз. Лимфаденопатия медиастинум мен өкпе түбірлерін, бронхтарын қамтығандықтан кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезінен; өкпе рагінің медиастинумдік түрінен; лимфогранулематоздан күдіктенеміз.

2. Клиникалық зерттеу кешенінің ішінде шешуші рөл КТ, мамандар кеңестеріне беріледі; олар тағайындайтын арнайы зерттеулерді шолыңыз. Келесі мамандардың кеңесі міндетті: фтизиатр, онколог, гематолог, пульмонолог.

 

Клиникалық жағдай N42

 

62 жастағы ер кісі кеуде сарайының ауыруына, ентігуге, әлсіздікке шағынды.

Анамнезінен: кеудесіндегі ауыру 3 айдан бері мазалайды, басында жағымсыз сезімнен басталған.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тері жамылғыларының қуқылдығы байқалады. Өкпесінде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ, тыныс жиілігі 26 мин. Жүрек тондары анық, ырғақты. АҚ 160/95 мм сын. бағ., пульсі 92 мин. Перифериялық лимфа түйіндері, бауыры, талағы ұлғаймаған.

Рентгендік зерттеуде: кеуде аралығының ұзына бойы оңға қарай үлкейгені, шет контурларының анық еместігі анықталды.

КТ плевраның медиастинумдық, алдыңғы костальді және диафрагмалық беттерінде өзара тұтасқан түрлі өлшемді түйіндер анықталды. Висцераль плевраның негізгі бөлікаралық саңылау бойымен біркелкі емес қалыңдауы анықталды. Плевра қуысында латеропозицияда 3,5-4,0 см текшеленіп жайылған бос сұйықтық бар. Кеуде аралығы ығыспаған. Барлық ірі бронхтардың қуыстары өзгермеген. Өкпеде ошақты және инфильтрациялық өзгерістер жоқ.

Плевра қуысынан, сорып тастағаннан соң қайта жинала беретін, геморрагиялық экссудат бірнеше рет алынды.

 

1. Болжам диагнозын анықтаңыз. Жетекшi синдромына, оның ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз.

2. Науқасты кеңеске жіберетін мамандарды анықтаңыз.

N42. Жауаптары:

1. Плевраның мезотелиомасы. Плевраның зақымдану синдромы, қуысына сұйықтықтың рецидивтеуші жиналуы – плевраның метастаздық зақымдануынан, өкпе рагінің медиастинумдік түрінен, лимфомадан да күдіктендіреді.

2. Пульмонолог және онколог.

Клиникалық жағдай N43

 

43 жастағы әйелдің шағымдары: күйгелектік, жүрек қағуы, физикалық күштемеде дамитын төс артында ауырлық сезіну, кейде басының қалыбын оқыс өзгерткенде тұншығу ұстамасы мен дисфагия дамиды.

Анамнезінен: жағдайының осылай нашарлауын 4 жылдан бері бақылайды, жоғарыдағы симптомдар біртіндеп дамыған.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, алақандары ылғалды. Өкпесінде везикулалық тыныс. АҚ 120/80 мм сын. бағ., пульс жиілігі 96 мин.

Рентгендік зерттеуде: кеуде аралығының жоғарғы бөлігінде контурлары анық, түйінді құрылым анықталды, бұл құрылым жөтелгенде және жұтынғанда жоғары ығысады.

Бариймен контрасталған өңеш пен трахея (кеңірдек) алға ығысқан.

КТ кеуде аралығының жоғарғы бөлігінде таға пішіндес, құрылымы біркелкі емес, өңеш пен трахеяны барлық жақтарынан құрсап алған түйінді құрылым нақталды. Негізгі ауқымы кеуде аралығының артында орналасқан. Осы деңгейде трахея қысылып, сығылған.

 

1. Болжам диагнозын анықтаңыз. Жетекшi синдромдарына, оның ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз.

N43. Жауаптары:

1. Кеуде ішілік жемсау (зоб). Тиреомегалия мен гипертиреоз; төс артының ауырсыну синдромы; тұншығу ұстамасы мен дисфагия басының қалыбын өзгертумен байланысты. Кеуде ішілік жемсаудан бөлек, невриномамен, тератомамен, тимомамен ДД жүргіземіз.

2. Тиреоидты гормондық статусын (ТТГ, FТ₄, АТГ, АТП) анықтау; эндокринолог, онколог кеңестері.

Клиникалық жағдай N44

57 жастағы әйел адамды кеуде сарайының ауыруы, ентігу, қан қақыру мазалайды.

Анамнезінен: хирургиялық клиникада емделіп шыққан, аяқтарының терең веналарының тромбофлебитінен зардап шегеді. Ауқымды операциялық араласудан соңғы бесінші тәулікте кеуде сарайында күшті ауырсыну, ентігу, қан қақыру пайда болды, кеуде сарайының жоғарғы жартысының цианозы дамыды.

Об-ті: науқастың жағдайы ауыр, кеуде сарайының жоғарғы жартысының цианозы айқын, мойын веналарының томпайған. Тыныс жиілігі 40 мин. АҚ 80/50 мм сын. бағ., тахикардия 120 мин. Жүрек тондары әлсіреген, сол ІІ қ/а ІІ тонның акценті.

ЭКГ: жүректің оң бөліктеріне күш түсу белгілері анықталды.

Кеуде сарайы органдарының тікелей проекциядағы жалпы шолу рентгенограммасында сол өкпенің түбірінің кеңеюі, төменгі бөлігінің бронх-тамырлық суретінің кедейленуі, осы жағында диафрагма күмбезінің жоғары тұруы бар.

 

1. Болжам диагнозын анықтаңыз. Жетекшi синдромының ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз. Науқас кеңес алатын, емделетін мамандарды анықтаңыз.

N44. Жауаптары:

1. Кеуде сарайының ауырсынуы – коронарогенді емес кардиалгия, ТШ (тек кеуде сарайының жоғарғы бөлігінің цианозымен), ЖШ – хирургиялық араласудан кейін кенет дамыған, қан қақырудың қабаттасуы бірінші кезекте Өкпе артериясының тромбэмболиясынан күдіктендіреді. Дегенмен, келесі дерттермен де ДД жүргізу керек: өкпенің орталық рагі; өкпе шемені; бөгде дененің аспирациясы.

2. Реаниматолог, пульмонолог, хирург қатысуымен консилиум, Д-димерлерге шұғыл анализ, рентгендік тексеруін динамикада бақылау.

Лимфа түйіндерінің ұлғаюы

Клиникалық жағдай N1

23 жастағы әйелдің шағымдары: әлсіздік, дене қызуының мезгіл-мезгіл 39⁰С дейін жоғарылауы, терісінің қышуы.

Өзін соңғы бірнеше айдан бері науқас санайды, ЖРА желеуімен емханада бірнеше рет, қабынуға қарсы дәрмектермен нәтижесіз емделген.

Об-ті: жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық, тері жамылғылары мен көрінетін кілегей қабықтары қуқыл, кеуде сарайының алдыңғы бетінде тері асты веналарының кеңейгендігі көрінді. Қалыпты жағдайда ентігу, тыныс жиілігі 28 мин. АҚ 115/75 мм сын. бағ. Пульс жиілігі 98 мин. Перифериялық лимфа түйіндері мен бауыр, талағы үлкеймеген.

Кеуде сарайы органдарының тікелей проекциядағы рентгенограммасында кеуде аралығының көлеңкесі І,ІІ қабырғаларының алдыңғы кесігінің деңгейінде, 7,5-8,0 см дейін екі жағына қарай кеңіген, контурлары анық, ірі толқынды. Бүйір проекцияда төс сүйегі артындағы кеңістіктің мөлдірлігі төмендеген.

Томографиялық зерттеуде ұлғайған паратрахеалық және трахея-бронхтық лимфа түйіндері біріге ұйысқан (конгломератқа айналған).

 

1. Жетекшi синдромдарының ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз. Болжам диагнозын анықтаңыз.

2. Науқасты емделетін маманға жолдаңыз.

N1. Жауаптары:

1. Лимфаденопатия, негізінен кеудеаралығының лимфалық түйіндері ұлғайған, перифериялық түйіндері интакті және бауыр мен талақ дертпен қамтылмаған; терілік синдром (терісінің – эозинофил-базофильдік қышуы); фебрильді қызба; жоғарғы қуыс венасының басылу синдромы – біріге бірінші кезекте лимфогрануломатоздың медиастинумдік түрінен, сонан соң кеудеішілік лимфа түйіндерінің туберкулезінен; саркоидоздан және өкпе рагінің (обырының) медиастинумдік түрінен күдіктендіреді. Болжам диагнозы: Лимфогрануломатоз, медиастинумдік түрі.

2. Онколог кеңесі.

Клиникалық жағдай N2

 

59 жастағы ер адамды қақырықсыз жөтел, физикалық күштемедегі ентігу, әлсіздік, кеуде сарайындағы жағымсыз сезім мазалайды.

Жағдайының нашарлауын 2 апта көлемінде байқаған, суықтаудан соң жөтел пайда болған. Дәрігерге қаралған, 1,5 жыл бұрын асқазан ісігіне байланысты басынан операциялық емді өткергені белгілі болды.

Об-ті: жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық, тері жамылғылары сұр. Өкпесінде везикулалық тыныс, тыныс жиілігі 24 мин.

Рентгендік зерттеуде: бронх-тамырлық суреті екі жағында да күшейген. Өкпе түбірлері кеңіген, тығыздалған, сыртқы жиектері полициклды, тармақты. Плевралық қуыстарында екі жағында да аз мөлшерлі сұйықтық бар.

КТ: түбірлік аймақтарында екі жағында да лимфа түйіндерінің үлкеюі бар, перибронхтық және периваскулярлы тармақталған қатаюлар өкпе тініне өтіп, аксиляр бөліктеріне дейін тараған. Өкпе суреті интерстиций компонентінің есебінен күшейген және деформацияланған, өкпе тінінде айқын ошақтар анықталмайды. Плевралық қуыстарында екі жағында аз мөлшерлі сұйықтық бар.

 

1. Жетекшi синдромының ерекшелiктерiне сүйенiп, болжам диагнозын анықтаңыз, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз. ДД жүргізіңіз.

2. Науқас емделетін маманды анықтаңыз.

 

N2. Жауаптары:

1. Өкпелік диссеминация, түбірлік лимфаденопатия, плевра қуысына сұйықтық жиналу синдромдары, ТШ. Карциноматоз, саркоидоз, ИФА, жүрек шамасыздығының іркілістік пневмониямен асқынуынан күдіктендіретін синдромдар жинағы бар, бірақ, анамнезі бірінші кезекте карциноматоздың лимфогенді түрінен күдіктендіреді. Ал жүрек шамасыздығына анамнез жоқ, ЭКГ, ЭхоКГ бұл патологияны жоққа шығаруға көмектеседі. Саркоидозды Квейм сынамалық, гистологиялық зерттеулерінің нәтижелері айырып береді.

Ревматолог, онколог.

Клиникалық жағдай N3

40 жастағы әйел соңғы 3 жыл бойына мойнының сол жартысының біртіндеп үлкейіп келе жатқан ісінуін бақылаған.

Об-ті: мойнының сол жартысында жұмсақ эластикалы томпаю бар.

Клиникалық анализдерінде ауытқулар жоқ.

КТ: мойнының сыртқы контурының деформациясы. Қалқанша шеміршегінен сол жақта өлшемдері 5х6х7 см, тығыздығы 100Б болатын көлемді түзілім бар. Капсуласы кейбір жерлерінде ғана анықталады. Тері астылық және бас изететін бұлшық еттері түзілімнің сырт жағында жалпиған.

 

1. Жетекшi синдромының ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз. Болжам диагнозын анықтаңыз.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз.

3. Науқас емделетін маманды анықтаңыз.

N3. Жауаптары:

1. Жаңа түзілімнің консистенциясы эластикалы, капсуласы түзілімді толық жаппаған, интоксикация жоқ, ене өсу жоқ (бұлшық еттері жай ғана ығыса жалпиған), 3 жыл ішінде бір жерде ғана орналасып келеді – липомадан ғана күдіктенуге болады, дегенмен, мойын ангиоматозы мен мойынның бүйір кистасын да жоққа шығару үшін мамандар кеңесін жоспарға қосу керек.

Емхана хирургінде емделеді.

Клиникалық жағдай N4

1 жас 7 айлық қыз бала І жүктіліктен, анасында токсикоз, анемия болған. Босануы мерзімінде, аяқтарымен келген, массасы 3500 г, бойы – 51см. Екі ай ғана емген, 6 айлығында отырған, 12 айында жүрген. Балалар инфекцияларымен ауырмаған.

БЦЖ-М босану үйінде алған, тыртығы 3 мм. Манту сынамалары 2 рет: 4 мм; 15 мм. Бөбектің 3 айлығында анасында инфильтрациялық туберкулез, БК+ анықталған, есепке алынып, химиопрофилактикалық 1 курс алған.

Об-ті: жалпы жағдай қанағаттанарлық, салмағы 11300г, бойы 81см. Дене Т 36,7⁰С. Тері жамылғалары таза, қуқыл, периорбитальді цианоз. Перифериялық лимфаденопатия. Өкпе үстінде пуэрильді (puer – бала; балаға тән везикулалық тыныс түрі) тыныс. Жүрек тондары анық, ырғақты. Іші жұмсақ, ауыруы жоқ. Бауыры қабырға доғасынан 1см шығыңқы. Талағы қабырға доғасында.

Қосымша тексерулерден:

ҚЖА: Нв 108г/л, Эр. 3,1х10¹²/л, лейк. 8,4х10⁹/л, ЭТЖ 20 мм/сағ.

НЖА патология жоқ.

Манту сынамасы 13мм.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпенің 8 сегментінде шектері анық емес, біркелкі емес, орташа интенсивті, кальций тұздарының шөгінділері бар, ошақты көлеңке анықталды. Осындай сипатты ошақты көлеңке 2 сегментте де анықталды. Өкпе түбірлері екі жақты трахеобронхтық және бронх-өкпелік лимфатүйіндердің есебінен кеңейген.

 

1. Клиникалық синдромдарды негiздеңiз, дертінен күдіктендіретін жетекші белгілерді бөліңіз.

2. Зерттеу және емдік тактиканы таңдаңыз.

3. Пациентті жүргізу шараларын жазыңыз. Болжамы қандай болмақ?

N4. Жауаптары:

1. Өкпе тінінің сегметтік тығыздалуы, кальцийнациялана бастаған, түбірлік лимфа түйіндерінің қамтылуы, эпидаанамнезінің қолайсыздығы – біріншілік туберкулездік кешеннен күдіктендіреді; анемиялық синдром; периорбитальді цианоз – интоксикацияның белгісі.

2. Зерттеулерден шешушілері: қан анализі лейкоформуламен (лимфопения тән); фтизиатр кеңесі. Ем фтизиатрлармен іске асырылады.

3. Ошақта жүргізілетін сәйкес шараларды қадағалау керек. Стационардан шығарылғаннан соң (1,2) топтармен есепте тұрады, сонан соң кәмелетке толғанша 3 топта болады. Болжамы қолайлы: толық сорылуы, қальцинаттардың немесе туберкулеманың түзілуі.

Клиникалық жағдай N5

 

38 жастағы әйел, шағымдары жоқ. Әр жылда өтетін профилактикалық тексеру кезіндегі флюорографияда көкірек аралығының патологиясы анықталды. Об-ті ішкі органдардың патологиясы анықталмады.

Рентгендік зерттеуде: кеуде аралығының екі жаққа бағытталған 8,0- 9,0 см кеңеюі ІІ-ІІІ қабырғалар деңгейінде байқалды. Сыртқы контурлары айқын, айналсоқпалы (полицикличные), “ықтырма – кулис” симптомы. Түбірлер аймақтарында екі жағында да контурлары анық, дөңгелек пішінді ұлғайған лимфалық түйіндер. Ірі бронхтардың қуыстары бір жерлерде шамалы тарлыған. Кіші-гірім жабысқақ-байламдар (шварттар) көрінеді.

Бронхоскопияда лимфа түйіндердің ұлғаюының жанама белгілері көрінді.

 

1. Жетекшi синдромдарына, олардың ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз. Болжам диагнозын анықтаңыз.

2. Науқас емделетін маманды анықтаңыз.

N5. Жауаптары:

1. Лимфаденопатия: медиастинумның екі жақты, ірі бронхтардың лимфа түйіндерінің тән өзгерістері (сыртқы контурлары айқын, айналсоқпалы (полицикличные), “ықтырма – кулис” симптомы; түбірлер аймақтарының екі жақты контурлары анық, дөңгелек пішінді ұлғайған лимфалық түйіндер – саркоидозға тән.

Ревматолог, онколог.

 

Клиникалық жағдай N6

 

42 жастағы инженер әйел, емханаға келесі шағымдармен келді: мардымсыз қақырықты жөтел, аз ғана физикалық күшке ентігу, кеуде сарайының ауырсынуы, кеш мезгілінде дене қызуының 37,8⁰С көтерiлуi, тершеңдік, жалпы әлсіздік.

Суықтаумен байланыстырып, өзін 5 айдай науқас санайды. Алғашында құрғақ жөтел, дел-салдық, дене қызуының 38,5⁰С көтерiлуi болған. Емханада 3 апта бойына пневмониядан емдеген, нәтижесі болмағандықтан стационарға жатқызылған. Ол жерде процестің созылыңқылығын есепке алып, преднизолон тағайындаған, жағдайы біршама жақсарған, жөтелі жойылған, жұмысына түскен. Бірақ соңғы екі аптаның көлемінде жағдайы төмендеп, стационарға жіберілген.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, диффузды цианоз. Ұлғайған, өлшемдері 1,0-1,5 см, қатты эластикалық консистенциялы, қоршаған тіндермен жабыспаған, ауырмайтын, мойын, жақасты, қолтықасты лимфа түйіндері пальпацияланды. Оң құлақ айналасы сілекей безі үлкейген, ауырады. Өкпе үстінен екі жағынан да қатаңдау везикулалық тыныс негізінде құрғақ және майда көпіршікті ылғалды сырылдар естілді, тыныс жиілігі 28 мин. Жүрек тондары әлсізденген, ырғақты ЖСС 96 мин., тахикардия. Іші жұмсақ, ауырсынусыз, бауыры мен талағы үлкеймеген.

Қан анализінде: ЭТЖ 25 мм сын. бағ.

Рентгендік тексеруде: өкпе суреті екі жағында да күшейген, негізінен жоғарғы, орта аймақтарында орналасқан ошақты көлеңкелер бар, бронх-өкпелік, паратрахеалық лимфа түйіндері ұлғайған.

 

1. Жетекші синдромына сүйеніп, күдікті аурулар тізімін жасаңыз.

2. Болжам диагнозы.

3. Науқасты емделетін маманға жолдаңыз.

N6. Жауаптары:

1. Өкпенің шашыраңқы, диффузды торлы-түйінді диссеминациясы; лимфаденопатия жүйелі: өкпенің, кеуде ішілік және перифериялық лимфа түйіндерінің ұлғаюы; оң құлақ айналасы сілекей безінің зақымдануы – саркоидоздан күдіктендіреді.

2. Негізгі ауруы: Өкпенің, кеуде ішілік және перифериялық лимфа түйіндерінің, оң құлақ айналасы сілекей безінің саркоидозы, белсенді фазасы, созылыңқы барысты.

Асқ.: ТШ_ІІ.

Ревматолог, онколог.

Клиникалық жағдай N7

58 жастағы ер адам соңғы 1 жыл шамасында бірнеше рет “катаральді ангина” диагнозымен емделген, балаларға тән аурудың жиі мазалағаны және үлкейген жақ асты лимфа түйіндерінің емнен кейін кішіреймейтіні таң қалдырған ЛОР дәрігер консилиум жинады.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, тері жамылғылары қалыпты түсті. Аңқасы: бадамша бездері ерекше үлкейген, бірақ тонзиллиттің өршуіне тән гиперемия немесе іріңді тығындар жоқ. Жақ асты, мойын, қолтық асты, шап лимфа түйіндері ұлғайған. Өкпесінде везикулалықтыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 90 мин. АҚ 130/80 мм сын. бағ. Іші жұмсақ, бауыры қабырға доғасынан +3 см шығыңқы, талағы да қабырға доғасынан 2,0 см шығыңқы.

Лимфа түйінінің биоптатында: фолликулалардың күрт гиперплазиясы, олар бір-бірімен біріге ұйысқан, бұл гигант құрылымдар лимфоциттермен қоршалған ретикуляр клеткаларынан тұрады.

 

1. Жетекші синдромының ерекшеліктерін екшеңіз, күдікті аурулар тізімін жасаңыз.

2. Клиникасын сипаттаңыз.

N7. Жауаптары:

1. Лимфаденопатия: ж ақ асты, мойын, қолтық асты, шап лимфа түйіндерінің локальді ұлғаюымен, гистологиялық ерекшеліктері (фолликулалардың мардымды гиперплазиясы, олардың бір-бірімен біріге ұйысуы және бұл гигант құрылымдардың лимфоциттермен қоршалған ретикуляр клеткаларынан тұруы) – Лимфобластомадан күдіктендіреді. Сонымен қатар, лимфосаркомадан, басқа гемобластоздардан күдіктену керек.

2. Әдетте 40-60 жас арасындағы ер жыныстылар ауырады, ұзақ уақыт локальді сипатқа ие болуы мүмкін, көптеген ғалымдар бұл дертті лимфосаркоманың қатерсіз түрі санайды. Терминаль сатысында дерт “әшке түседі”: ішкі органдар мен сүйек миы зақымданып, жедел лимфобласты лейкоз көрінісі дамиды. Изоляцияланған сатысында сәулемен емдесе, генерализацияланған сатысында – химиотерапия көрсетілген.

Клиникалық жағдай N8

19 жастағы студент қыз, емханаға келесi шағымдармен келдi: iрi буындарының, қол аяқ бұлшықеттерiнiң ауыруы, субфебрильдi қызба, құрғақ жөтел, шаштарының түсуi.

Анамнезiнен: 6 ай бұрын жедел вирустік респирациялық аурудан кейiн жоғарыдағы шағымдары дамыған, қызба басатын дәрмектер қабылдаған. Соңғы бiр айда жағдайы төмендеп, қызбасы тұрақты түрде болған.

Объективтi: екi бет ұшы мен мұрын қырының терiсiнде қабыршақтанған қызғылт таңба бар. Қол саусақтары ұшының капиллярлары кеңiген, перифериялық лимфалық түйiндері 0,5-1,0 см дейiн үлкейген, ауырмайды. Буындары өзгерiссiз. Өкпесiнде везикулалық тыныс, оң жақ қолтық астында шектелген аймақта плевраның үйкелiс шуы естiлдi. Жүрек тондары әлсiреген, ырғақты, ЖСС 102 минутына. АҚ 120/80 мм сын. бағ. Iшi жұмсақ, ауырмайды. Бауыры мен талағы үлкеймеген.

 

1. Жетекші синдромдары мен диагноздық маңызы бар тексерулер.

2. Болжам диагнозы.

3. ЖДП тактикасы.

 

N8. Жауаптары:

1. Лимфаденопатия, терілік синдром, плевраның зақымдалу синдромы, қызба, миокардтың зақымдану синдромы, артралгия, миалгия, васкулит. LЕ клеткаларға қан анализі, АНФ, терінің биопсиясы (LЕ клеткаларға), АНЦА – антинейтрофильдік цитоплазмаық антиденелер, ЭхоКГ.

2. Негізгі ауруы: ЖҚЖ, жеделдеу барысты, “көбелек феномені”, терінің трофикалық өзгерістері, люпус-миокардит, қызба, лимфоаденопатия, артралгия, миалгия, капиллярит, оң жақты құрғақ плеврит.

Асқ.: ТШ_I, ЖШФК_I.

3. Ревматолог кеңесі, барысы жедел болғандықтан, иммунсупрессиялық емді таңдау мақсатындар ревматология бөлімі бар ауруханаға жолдау міндетті.

Клиникалық жағдай N9

34 жасар науқас емханаға келесi шағымдармен келдi: қалтырау, буындарындағы ауырсыну, қызарып, iсiнуi, сақина сияқты бас ауруы, қимыл үйлесiмдiлiгiнiң бұзылысы, шаршағыштық, әлсiздiк, салмақты тез жоғалту, бет терiсiнде бөртпелердiң пайда болуы, кеуде сарайында ауырсынумен қабаттасатын құрғақ жөтел, оң қабырға астының, бел аймағының ауруы.

3 жыл бұрын босанғаннан соң әлсiздiк, есекжем мазалаған. Соңғы жылда аталған шағымдар дами түскен.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, арық бiтiмдi. Санасы анық. Терi жамылғылары қуқыл, құрғақ, бетiнiң ұшында, маңдайында эритемалық дискоидты ошақтар, шынтақ буынының iшкi бетi мен бiлектерiнде ашық қызғылт, теңбiл бөртпелер, дене қызуы 38⁰С. Лимфалық түйiндерi

 

мойынында, қолтық астында пальпацияланады, 1,5 см. Шынтақ, бiлезiк, тiзе буындарының iсiңкiлiгi мен ауырсынуы, қимыл көлемiнiң шектелуi бар. Өкпесiнде везикулалық тыныс, төменгi бүйiр жақтарында плевраның үйкелiс шуы естiлдi, тыныс жиілігі 20 рет мин. Жүрек шектерi өзгермеген, тондары әлсiзденген, ырғақты. АҚ 140/90 мм сын. бағ. Iшi жұмсақ, ауырмайды. Бауырының төменгі қыры қабырға доғасынан 2 см төмен, шетi сүйiрлеу, консистенциясы қатты, сезiмтал.

Қанның жалпы анализiнде: эр. 3,1х10¹²/л, гемоглобинi 110 г/л, лейк. 4,8х10⁹/л, т/я 4%, с/я 62%, эоз. 3%, лимф. 26%, мон. 5%. ЭТЖ 35 мм/сағ. Несептiң жалпы анализiнде: бұлыңғыр, реакциясы қышқыл, тығыздығы 1017, белогі 0,066⁰/₀₀, лейк. 2-0-1 к/а, гиалинді цилиндрлері 2-4-6 к/а, эр. 4-6 к/а.

Қанның биохимилық анализдерiнен: жалпы белок 85 г/л, альбуминдері 45%, a₁-глобулиндері 8%, a₂-глобулинi 12%, бета-глобулинi 10%, g-глобулинi 25%. Холестеринi 5,8 ммоль/л, СРБ +++. Жалпы билирубинi 18 мкмоль/л, креатининi 108 мкмоль/л, мочевинасы 5,6 ммоль/л, серомукоидтар 68Б, АсАТ 89 ХБ/л, АлАТ 98 ХБ/л.

Қанда LЕ клeтка 5:1000 қатынасында табылды, антинуклеарлық фактор 1:40.

ЭКГ: синусты ырғақ, ЖСС 79 минутына, электрлiк өсi ауытқымаған. Мидың компьютерлiк томографиясының қорытындысы: мишықта майда ошақты ишемиялар мен геморрагиялар.

Иммунограммада: IgA 4,5 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 5,35 г/л, ЦИК 111 шартты бiрлiк.

1. Диагнозын жазбаша құрыңыз.

2. Осы науқастағы аурудың диагноздық үлкен критерийлерi:

1. Бетiндегi “көбелек”.

2. Плеврит (полисерозит).

3. Люпус – артрит.

4. Қандағы LE клеткалар.

5. Үлкен титрлi антинуклеарлық фактор.

6. “Люпус” нефрит.

3. Осы ауруды провокациялайтын (арандататын) факторлар:

1. Вакциналар мен дәрмектердiң жағымсыздығы (көтермеуi).

2. Фотосенсибилизация.

3. Жүктiлiк.

4. Қантты диабет.

5. Семiздiк.

4. ЖҚЖ-нiң емiндегi базистi дәрмектер:

1. Глюкокортикостероидтар.

2. Цитотоксиндiк иммунодепрессанттар.

3. 4-аминохинолиндiк дәрмектер.

5. 5-аминосалицил қышқылының туындылары.

6. Алтын дәрмектерi.

5. Аминохинолин туындылары мен ҚҚСЕД ЖҚЖ-де келесi жағдайда бередi:

1. Процестiң жоғары белсендiлiгiнде.

2. Полисерозит болғанда.

3. Кортикостероидтар мен цитостатиктер дозасын төмендеткенде ремиссияны тұрақтандыру үшiн.

4. Висцеральдi зақымданулары жоқ науқастарды емдеу үшiн.

5. Люпус-нефритте.

N9. Жауаптары:

1. Нег. ауруы: Жүйелi қызыл жегi, созылыңқы барысты, II дәрежелi белсендiлiктегi, “көбелек” феномені, люпус артрит, нефрит, гепатит, анемия, плеврит, лимфоаденопатия, нерв жүйесiнiң зақымдануы.

Асқ.: БҚШ_II .

2. 1, 3, 4, 5, 6.

3. 1, 2, 3.

4. 1, 2, 3.

5. 3, 4.

Клиникалық жағдай N10

29 жастағы жүргiзушi, клиникаға келесi шағымдармен келдi: жұтынғанда аңқасының ауыруы, дене қызуының 38⁰С көтерiлуi, буындары мен сүйектерiнiң қақсауы, иектерiнен қан кету, үдемелі әлсiздiк.

Өзiн 2 аптадай науқас санайды, суықтаудан кейiн дене қызуының 39⁰С көтерiлуi, жұтынудың ауыруы, бас ауруы пайда болды. Ықшам аудандық дәрiгер баспа диагнозын қойып, ампициллиндi iшке тағайындап, тамағын фурациллинмен шайғызып емдеген. Бiрақ науқаста қызба жалғаса берген, сүйектерiнiң, басының ауыруы, иектерiнен қан кету дамыған, мұрнынан бiр рет қан кету болған. Емханада жасалған қан анализiнде анемия, лейкоцитоз анықталған.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, адинамия, терi, кiлегей қабаттары қуқыл, аяқ-қолдарының терiсiнде майда нүктелi, теңбiл-теңбiл дақтар. Иек еттерi мен бадамша бездерiнiң гиперплазиясы, ауыз қуысында жаралы-некрозды зақымданулар. Жақасты лимфа түйiндері үлкейген. Өкпесiнде везикулалық тыныс. Жүрек тондары тұйықтау, ырғақты, жүрек ұшында систолалық шу, тахикардия. АҚ 100/65 мм сын. бағ. Бауыры 4 см-ге, талағы 3 см-ге шығыңқы, пальпацияда ауырмайды.

 

Қан анализiнде: гем. 90г/л, эр. 3,0х10¹²/л, т.к. 0,9, тромб. 65х10⁹/л, лейк. 26,0х10⁹/л, эоз. 1%, с/я. 33%, лимф. 10%, мон. 5%, миелобластар 51%, ЭТЖ 60 мм/сағ., анизоцитоз, пойкилоцитоз айқын.

 

1. Жетекші синдромдары.

2. Болжам диагнозы.

3. ЖДП тактикасы.

N10. Жауаптары:

1. Миелопролиферациялық синдром (гиперплазиялық), лимфаденопатия, некроз-сепсистік, геморрагиялық, қызба.

2. Нег. ауруы: Жедел миелобласты лейкоз, бірінші белсенді клиникалық-гематологиялық сатысы (жайылма сатысы).

3. Гематолог кеңесі, стационарлық ем шұғыл түрде, гематологиялық бөлімдерге.

Клиникалық жағдай N11

16 жастағы нау