Наследственные мембранопатии.

К этой группе гемолитических анемий относят наследственный микросфероцитоз, наследственный элиптоцитоз и стоматоцитоз.

Наиболее часто среди мембранопатий встречается наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шаффара. Частота этого заболевания составляет 1:4500 населения, главным образом, в странах северной Европы и Америки. Наследуется болезнь Минковского-Шаффара по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез.

Патология мембран эритроцитов заключается в дефиците белков анкрина и спектрина, что ведет к нарушению ее проницаемости и поступлению внутрь эритроцита избытка ионов натрия, а, следственно, и воды. Клетки набухают и принимают сферическую форму. При прохождении через синусы селезенки в красной пульпе такие эритроциты подвергаются разрушению, так как синусы имеют мембраны с отверстиями меньшего диаметра, чем диаметр нормального эритроцита. Нормальные эритроциты обладают достаточной пластичностью и способны полностью складываться при прохождении этих отверстий. Сфероциты такими способностями не обладают и при прохождении через мембраны в синусах селезенки либо полностью разрушаются (и их фрагменты фагоцитируются макрофагами), либо теряют часть мембраны, при этом уменьшаются в размерах и превращаются в микросфероциты, так как мембрана эритроцита имеет способность восстанавливаться после потери ее фрагмента.

Замедление кровотока в синусах селезенки имеет физиологическое значение, поскольку увеличивается продолжительность контакта элементов крови с макрофагами, покрывающими стенки синусов, что позволяет макрофагам извлекать из крови бактерии, вирусы и иммунные комплексы. Здесь же происходит разрушение старых эритроцитов, мембрана которых потеряла необходимую пластичность. Таким образом, синусы селезенки являются своеобразным фильтром на пути тока крови.

Разрушение сфероцитов происходит исключительно в синусах селезенки, т.е. имеет место внутриклеточный гемолиз.

Клиника.

Чаще всего наследственный сфероцитоз проявляется в детстве. Болезнь может протекать и с частыми тяжелыми рецидивирующими гемолитическими кризами, однако, у большинства больных развивается умеренная компенсированная гемолитическая анемия с желтухой, увеличением селезенки и склонностью к образованию камней в желчном пузыре. При частых и выраженных гемолитических кризах могут развиться изменения скелета в виде башенного черепа, изменения расположения зубов, образования высокого верхнего нёба, а также – развитие микроофтальмии.

Лабораторные данные.

В анализах крови преобладают сфероциты. Увеличение числа микросфероцитов отражает усиление гемолиза и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолитические кризы при наследственном сфероцитозе чаще всего провоцируются инфекциями.

Лизис сфероцитов происходит при более низкой осмолярности среды, так как уменьшается способность мембраны сфероцитов к растяжению. В гипотоническом растворе гемолиз начинается в концентрации, близкой к изотонической: в 0,75% растворе NaCl лизируется 7-10% эритроцитов. Поэтому выявление сниженной осмотической резистентности играет важную роль в постановке диагноза.

Иногда сфероцитоз может наблюдаться при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами. Это происходит вследствие повышения проницаемости мембраны эритроцитов в отношении воды из-за фиксации на ней аутоантител. В этих случаях сфероцитоз не столь выражен и носит приобретенный характер.

Продолжительность жизни эритроцитов, установленная с помощью ⁵¹Cr, при наследственном сфероцитозе уменьшена в 2 раза по сравнению с нормальными клетками.

Лечение.

Основным и единственным методом лечения наследственного сфероцитоза является спленэктомия, так как она приводит к прекращению гемолиза и купированию анемии, хотя сфероцитоз в крови сохраняется.

Показания к проведению спленэктомии:

1. Абсолютные:

- выраженная анемия, осложненная желчекаменной болезнью;

- трофические язвы голеней;

- упорная желтуха.

2. Относительные:

- кризовое течение;

- большая величина селезенки с признаками гиперспленизма.

Больным от 10 до 25 лет, независимо от уровня гемоглобина, показана спленэктомия. Детям до 10 лет от спленэктомии целесообразно воздержаться, т.к. удаление селезенки приводит к существенному снижению иммунитета. Удаление плацдарма лимфоидной ткани, находящейся в белой пульпе селезенки, а также селезенки, как фильтра на пути инфекции, заметно повышает риск септического течения инфекционных процессов. Применение лапороскопической технологии в проведении спленэктомии (иногда – одновременно с холецистэктомией) значительно снизило риск послеоперационных осложнений у этих больных.