Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами.



 

АИГА с полными холодовыми агглютининами (ПХА), или холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ), встречается, главным образом, у пожилых людей. Чаще встречаются симптоматические формы ХАБ у больных хроническим лимфолейкозом, макроглобулинемией Вальденстрема, злокачественных лимфомах и при моноклоновой гаммапатии. У молодых людей ХАБ может появиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии. ХАБ составляет около 10-20% всех случаев АИГА. Несколько чаще ХАБ болеют женщины.

Клиника.

ХАБ свойственно хроническое течение. Заболевание начинается постепенно: характерной особенностью болезни является плохая переносимость холода, под воздействием которого у больных появляется «акроцианоз» в виде посинения и побледнения кожи пальцев, ушей и кончика носа. Изменение цвета кожи может сопровождаться нарушением чувствительности и появлением болей. Эти симптомы, характерные для синдрома Рейно, обычно обратимы: исчезают, как только больной попадает в теплое помещение. Однако, при длительном пребывании на холоде возможно развитие гангрены в местах охлаждения тела. Активность гемолиза при ХАБ, как правило, невелика, поэтому может быть лишь легкая иктеричность кожи и слизистых, печень и селезенка обычно не увеличены. Разрушение агглютинировавших эритроцитов осуществляется макрофагами, т.е. гемолиз носит внутриклеточный характер.

Лабораторные данные.

Анемия обычно носит нормохромный и нормоцитарный характер, а уровень гемоглобина резко снижается до 80 г/л. При просмотре мазков крови обращает на себя внимание выраженная спонтанная аутоагглютинация эритроцитов, что затрудняет их подсчет.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз ХАБ основывается на способности сыворотки больного в условиях холода вызывать агглютинацию донорских эритроцитов группы 0. Титр антител, т.е. степень разведения, при котором сохраняется способность сыворотки больного агглютинировать эритроциты, колеблется от 1:1000 до 1:1000000. Титр агглютининов и температурный оптимум их действия во многом определяет клинику заболевания. Холодовые агглютинины относятся к IgM и обычно направлены против антигенов мембраны эритроцитов типа I\i.

Дифференцировать ХАБ нередко приходится с заболеваниями, сопровождающимися нарушением микроциркуляции на холоде: криоглобулинемией и синдромом Рейно сосудистого генеза, нередко осложняющими ревматические заболевания (ревматоидный артрит).

Лечение.

Спленэктомия и кортикостероиды при ХАБ обычно неэффективны. Положительные результаты дает использование иммуносупрессантов (хлорбутин, циклофосфан). Хотя необходимость в гемотрансфузиях при ХАБ возникает относительно редко, следует помнить, что больным с этим заболеванием можно переливать только отмытые в физиологическом растворе эритроциты, не содержащие на своей поверхности комплемент.

В большинстве случаев хороший эффект дают такие простые мероприятия, как избегание контакта с холодом, согревание больного и постельный режим.

Течение и прогноз.

Течение ХАБ относительно доброкачественное с периодами ухудшения зимой и почти полным исчезновением симптомов летом. Полного выздоровления от ХАБ практически не бывает, вместе случаи летального исхода встречаются крайне редко.

При симптоматических формах ХАБ прогноз в основном определяется основным заболеванием.

 

Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами или пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ).

 

ПХГ является одним из наиболее редко встречающихся видов АИГА. ПХГ характеризуется эпизодами (пароксизмами) внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурией, которые провоцируются охлаждением.

ПХГ вызывается антителами IgG типа, обычно направленными против Р-антигена эритроцитов и которые фиксируются на них при низкой температуре. Гемолиз же происходит при участии комплемента при температуре тела.

Донат и Ландштейнер еще в начале XX века выявили причинную связь между запущенным сифилисом, особенно его врожденной формой, и ПХГ. В настоящее время установлено, что роль сифилиса в развитии ПХГ невелика, однако, это заболевание может осложнять течение некоторых острых вирусных инфекций (корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.) или возникать без установленной причины (идиопатическая форма).

Клиника.

ПХГ встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей. С одинаковой частотой поражаются оба пола. Наиболее характерной особенностью ПХГ является появление мочи черного цвета после местного или общего переохлаждения, особенно в течение достаточно длительного времени.

Заболевание начинается остро: через несколько минут или часов после переохлаждения появляются мышечные боли, боли в брюшной полости, общая слабость, рвота и потрясающий озноб с повышением температуры тела до фебрильных цифр. Во время этого приступа или вскоре после него выделяется черная моча. В дальнейшем появляется желтушность кожных покровов и склер. При стертых формах, которые наблюдаются у ½ больных, все эти симптомы выражены значительно слабее.

Лабораторные данные.

Анемия развивается только в период гемолитического криза. Выраженность анемии и ретикулоцитоз зависят от интенсивности и частоты пароксизмов гемолиза.

В крови повышается концентрация свободного гемоглобина (во время криза). В моче – гемоглобинурия, отсюда – ее черное окрашивание.

Диагностика.

Присутствие двухфазных аутоантител типа Донат-Ландштейнера можно установить по гемолизу при 37о предварительно охлажденной крови, что проявляется покраснением плазмы (проба Донат-Ландштейнера). Установлено, что двухфазные гемолизины, в отличие от холодовых агглютининов, редко присутствуют в крови в высоком титре.

Проба Кумбса, если она проведена при низкой температуре, будет положительной, а в стандартных условиях результаты этой пробы отрицательные.

Лечение.

При симптоматических формах ПХГ, как правило, наблюдается спонтанное выздоровление по мере излечения от основного заболевания. В терапии идиопатических форм важнейшую роль играют профилактические меры, направленные на предотвращение переохлаждения.

Кортикостероиды и спленэктомия при ПХГ неэффективны.

 

V. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Термин «микроангиопатическая гемолитическая анемия» (МАГА), предложенный Симмерсом в 1952 году, используется для обозначения гемолитического синдрома, в основе которого лежит фрагментация эритроцитов во время их циркуляции по измененным мелким сосудам.

Наиболее часто МАГА наблюдается иммунокомпетентной патологии и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), обусловливающих развитие:

- гемолитико-уремического синдрома;

- тромботической тромбоцитопенической пурпуры;

- синдрома острой дефибринации при преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами и других заболеваниях.

Этиология и патогенез.

Поражение мелких сосудов (в основном артериол) при иммунокомплексной патологии и ДВС состоит в нарушении целостности сосудистого эндотелия и внутрисосудистом отложении фибрина. Эритроциты, проходя через небольшие отверстия между нитями фибрина или контактируя с отростками клеток поврежденного эндотелия, травмируются, в результате чего они распадаются на отдельные фрагменты (шистоциты) или теряют часть оболочки, принимая форму микросфероцитов. Интенсивность фрагментации эритроцитов зависит от распространенности микроангиопатии и скорости тока эритроцитов через пораженные сосуды. Последняя во многом определяется величиной артериального давления, которое при многих заболеваниях, сопровождающихся иммунокомплексной патологией и синдромом ДВС, оказывается повышенным.

Клиника.

Течение МАГА во многом зависит от основного заболевания.

При гемолитико-уремическом синдроме, наблюдающемся в основном у детей после инфекционных заболеваний и вакцинаций, симптомы гемолитической анемии (слабость, повышенная утомляемость, бледность и желтушность кожных покровов) сочетаются с признаками быстро нарастающей почечной недостаточности (отсутствие аппетита, рвота, боли в поясничной области, олигурия и анурия).

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре, которая чаще встречается в возрасте 30-40 лет и характеризуется более распространенными сосудистыми поражениями, в клинической картине преобладает геморрагический синдром, являющийся следствием глубокой тромбоцитопении, и неврологические нарушения: потеря сознания, делирий, афазия, атаксия и др.

При острой дефибринации, развивающейся при сепсисе, преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами и некоторой другой акушерской патологии, в клинике доминируют профузные кровотечения, обусловленные полной потерей способности крови к свертыванию. Поскольку гемолиз при МАГА, сопровождающей эти состояния происходит в основном внутрисосудистого, селезенка и печень, как правило, не увеличены.

Лабораторные данные.

Выраженность анемии при МАГА зависит от распространенности сосудистых поражений. При просмотре мазка крови обращает на себя внимание присутствие большого количества фрагментов эритроцитов (шистоцитоз). Отмечается также микросфероцитоз, наличие нормобластов, полихромазия и умеренный ретикулоцитоз. Число лейкоцитов увеличено за счет нейтрофилов. В большинстве случаев наблюдается тромбоцитопения вследствие потребления кровяных пластинок в процессе ДВС.

Наиболее выраженная тромбоцитопения наблюдается при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и острой дефибринации.

Проба Кумбса отрицательная, продолжительность жизни эритроцитов укорочена.

В костном мозге – эритроидная гиперплазия и некоторое увеличение числа мегакариоцитов за счет молодых форм.

Увеличение уровня свободного гемоглобина сыворотки, низкая концентрация гаптоглобина и умеренная гипербилирубинемия свидетельствуют о внутрисосудистом характере гемолиза.

При развитии почечной недостаточности в плазме повышается содержание остаточного азота, азота, мочевины и креатинина. При острой дефибринации наблюдается удлинение протромбинового и тромбинового времени, снижение концентрации факторов V, VIII, фибриногена и повышение содержания продуктов деградации фибрина (ПДФ).

При хроническом ДВС, который наблюдается при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре, концентрация в крови свертывающих факторов, включая фибриноген, может быть нормальной или даже повышенной. Однако, содержание ПДФ, как правило, увеличено, а уровень антитромбина III снижен.

Диагностика.

В диагностике МАГА ведущее значение имеет обнаружение шистоцитоза в мазках крови и признаков ДВС: прогрессирующей тромбоцитопении, фибриногенопении, повышенного содержания ПДФ, наличия активированных факторов X, XII и снижения уровня антитромбина III.

Лечение.

Лечение МАГА включает:

1. Терапию основного заболевания, вызвавшего развитие ДВС,

2. Терапию ДВС с помощью гепарина в дозе 25-30 ед/кг/ч, переливаний плазмы (источник антитромбина III), альбумина, реополиглюкина и введения антифибринолитических препаратов (контрикал, трасилол и др.),

3. Обменные переливания крови и плазмаферез,

4. При значительной анемизации – заместительные гемотрансфузии.

Прогноз.

Прогноз при МАГА целиком зависит от основного заболевания. Так, если при гемолитико-уремическом синдроме погибают 5% больных, то при тромботической тромбоцитопенической пурпуре смертность в первые три месяца достигает 80%, а менее 10% больных живут более одного года.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ I.

Нормальные гематологические показатели здорового человека.

Показатель Пол Пределы нормальных колебаний Единицы измерения
Гемоглобин (Hb) Мужчины 133-177 г/л
Женщины 117-157
Эритроциты (RBC) Мужчины 4,6-6,5 х1012
Женщины 3,8-5,8
Гематокрит (HCT) Мужчины 0,4-0,54 %
Женщины 0,37-0,49
Средний объем эритроцита (MCV)   80-100 фл*
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)   27-32 пг*
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)   310-370 г/л
Ретикулоциты   2-10
Лейкоциты (WBC)   4,0-8,0 х109
- нейтрофилы палочкоядерные   1-6 %
  0,04-0,3 х109
- нейтрофилы сегментоядерные   45-70 %
  2,0-5,5 х109
- лимфоциты   20-45 %
  1,5-4,0 х109
- моноциты   2-9 %
  0,08-0,60 х109
- эозинофилы   1-6 %
  0,04-0,4 х109
- базофилы   < 1 %
  <0,1 х109
Тромбоциты (PLT)   150-400 х109
Сывороточное железо мужчины 9-28 ммоль/л
женщины 7-26
Общая железосвязывающая способность   45-70 мкмоль/л
Ферритин сыворотки мужчины    
женщины    
Шиллинг-тест >10% дозы, выделенной с суточной мочой
Фолаты сыворотки   2,5-20,0 мкг/л
Фолаты эритроцитов   160,0-640,0 мкг/л
Скорость оседания эритроцитов, СОЭ (Erythrocyte sedimentation rate, ESR)   < 10 мм в течение первого часа мм/ч
Масса циркулирующих эритроцитов мужчины 25-35 мл/кг
женщины 20-30 мл/кг
Объем плазмы   40-50 мл/кг
Период полураспада эритроцитов   25-30 дней
Гемоглобин А2   1,5-3,2 % общего Hb
Гемоглобин F   0,5-0,8 % общего Hb
  *Примечание: пг – пикограмм (10-12 г) фл – фентолитр (10-15 л)

 

 

Оглавление.

 

Глава I. Нормальная и патологическая физиология эритропоэза.  
Эритропоэз.  
Гемоглобин.  
Железо, витамин В12, фолаты и ферменты эритроцитов.  
Иммунология эритроцитов.  
Морфофизиология эритроцитов.  
Глава II. Анемии (основные симптомы, классификации).  
Глава III. Анемии вследствие преимущественного нарушения продукции эритроцитов.  
Апластические анемии.  
Миелодиспластический синдром.  
Хроническая железодефицитная анемия.  
Мегалобластные анемии.  
Глава IV. Гемолитические анемии.  
Мембранопатии.  
Наследственные мембранопатии.  
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-Микели).  
Энзимопатии.  
Гемолитическая анемия вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.  
Гемоглобинопатии.  
Качественные (структурные) гемоглобинопатии.  
Серповидно-клеточная анемия  
Гемоглобинопатия С  
Гемоглобинопатия SC  
Гемоглобинопатия D  
Гемоглобинопатия E  
Количественные гемоглобинопатии.  
β-талассемии.  
α-талассемии.  
H-гемоглобинопатия.  
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА).  
АИГА с неполными тепловыми агглютининами.  
АИГА с полными холодовыми агглютининами.  
АИГА с двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобиноурия).  
Глава V. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.  
Приложение.  

 

 


* в соответствующих главах учебного пособия приводятся подробные классификации анемий этих типов.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 130; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.19.251 (0.108 с.)