Таб. 2. Дифференциальная диагностика микроцитарных гипохромных анемий.

Диагностические признаки	ЖДА	Гетерозиготная талассемия	Анемии при хронических заболеваниях	Сидеробластные анемии
Сывороточное железо	↓	N	↓	↑
Насыщение трансферрина сыворотки	↓	N	↓	N
Ферритин сыворотки	↓	N	N или ↑	↑
Содержащие железо макрофаги костного мозга	↓	N	N	N или ↑
Сидеробласты	< 15%	< 15%	>15%	> 15%
Гемоглобин А2	N	↑	N	N

Лечение.

Лечение ЖДА должно отвечать следующим принципам:

1. Выявление и возможная коррекция причины, вызывающей дефицит железа;

2. Для лечения должны использоваться препараты железа, так как никакая диета, состоящая из богатых железом продуктов, не способна купировать железодефицитное состояние;

3. Лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3-6 месяцев) даже после нормализации уровня гемоглобина с тем, чтобы заполнить запасы железа в депо;

4. Начинать терапию следует препаратами для приема внутрь и только при плохой переносимости (тошнота, рвота, диарея), синдроме нарушенного всасывания, демпинг-синдроме, резекции тонкого кишечника препараты назначаются парентерально.

При выборе железосодержащего препарата следует обратить внимание на содержание в таблетке или капсуле элементарного (чистого) железа, отдавая предпочтение тем препаратам, которые содержат его в чистом виде не менее 100 мг. Суточная терапевтическая доза составляет 150-200 мг элементарного железа, поэтому эти препараты наиболее удобны в применении. Курсовая доза при уровне железа сыворотки 10-12 мкмоль/л равна 1355 мг железа; при сывороточном железе 8-10 мкмоль/л – 3200 мг элементарного железа и при уровне железа сыворотки менее 8 мкмоль/л – 6500-7000 мг элементарного железа.

Максимальная абсорбция железа происходит при приеме таблеток натощак, прием во время или после еды снижает ее на 50-60%. Не следует запивать железосодержащие препараты чаем или кофе, которые ингибируют абсорбцию железа, и, напротив, всасывание железа улучшают аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза и цистеин.

Наиболее удобны для применения препараты пролонгированного действия, которые можно назначать 2 раза в сутки: Ферро-Градумент (100 мг элементарного железа), Тардиферон (100 мг элементарного железа), Сорбифер дурулес (100 мг элементарного железа). Для парентерального введения наиболее часто используется Феррум-Лек (100 мг элементарного железа в 2 мл препарата), Эктофер (100 мг в 2 мл) для в/м введения; Венофер (100 мг в 5 мл) и Гемофер (100 мг в 5 мл) для в/в введения.

При невозможности длительно проводить и контролировать терапию препаратами железа (чаще всего по социальным условиям) используется железо-декстрановый комплекс – Имферон (Декстрафер). Поскольку высокомолекулярный декстран не выводится почками, железо, соединенное с ним, также не проходит через гломерулы и захватывается клеткам гистиоцитарно-макрофагальной системы и в дальнейшем передается эритробластам на синтез гема. В 1 ампуле Имферона содержится 250 мг элементарного железа и 5 мл декстрана. С помощью в/в введения нескольких ампул Имферона, можно в короткие сроки ввести больному курсовую дозу железа.

Субъективное улучшение после назначения препаратов железа обычно наступает через 48 часов. На 9-10 день следует ожидать ретикулоцитарного криза, свидетельствующего о повышении активности эритропоэза. Через 2-4 месяца происходит нормализация уровня гемоглобина.

Лечение препаратами железа может быть неэффективно, если:

- неправильно установлен диагноз;

- применяются неадекватные дозы железа;

- продолжается кровопотеря;

- имеется сопутствующий дефицит витамина В₁₂.

 

IV. Мегалобластные анемии.

Мегалобластные анемии – это макроцитарные анемии, при которых в костном мозге предшественники эритроцитов – мегалобласты, характеризуются определенными особенностями: крупные, незрелые по внешнему виду, ядра окружены относительно более зрелой цитоплазмой. С биохимической точки зрения, первичным при этом состоянии является нарушение синтеза ДНК: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла и не могут завершить процесс деления. В результате этого происходит накопление крупных, «ожидающих» митоза клеток и их преждевременная гибель. Чаще всего мегалобластоз обусловлен недостаточностью витамина В₁₂ (кобаламина) и фолиевой кислоты, а также приемом лекарственных препаратов, ингибирующих синтез ДНК.

Витамин В₁₂ (кобаламин) продуцируется микроорганизмами – обитателями корнеплодов и бобовых, и присутствует в мышцах и паренхиматозных органах животных, питающихся этими растениями. Человек получает кобаламин с животной пищей. Общее содержание кобаламина в организме человека составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная его потеря очень невелика (2-5 мкг/сутки), то в случае полного прекращения поступления витамина, его запасов (в основном в печени) хватит на 2-3 года.

Для усвоения витамина В₁₂ необходим внутренний фактор (ВФ), который секретируется париетальными клетками желудка. Комплекс кобаламин + ВФ продвигается в дистальные отделы подвздошной кишки, где кобаламин абсорбируется. В крови кобаламин связывается с транскобаламином II – транспортным белком, который осуществляет доставку кобаламина к тканям-мишеням. 1% кобаламина всасывается без образования комплекса с внутренним фактором.

Фолаты (витамины группы В) содержатся в листовых овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах, грибах, животных белках. Запасы фолатов в организме человека равны 5-10 мг, а их суточная потеря – 100-200 мкг, поэтому полное прекращение поступления фолатов приводит к их дефициту через 1-2 месяца. Всасываются фолаты тоже в дистальных отделах тонкого кишечника.

Основные клинические проявления и их патогенез.

В мегалобластный процесс вовлекаются все делящиеся клетки, однако наиболее страдают активно пролиферирующие клеточные системы, такие как костный мозг и эпителий. Это определяет преобладание в клинике анемии симптомов, связанных с нарушением кроветворения и поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при дефиците витамина В₁₂ происходит ряд нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы, которые никогда не наблюдаются при дефиците фолатов.

В костном мозге при дефиците витамина В₁₂ и фолатов происходит замена нормобластического кроветворения мегалобластическим, которое характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки кроветворных элементов и внутрикостномозговой гибелью большинства ядросодержащих клеток красного ряда (неэффективный эритропоэз), а также нарушением вызревания гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это неизбежно приводит к развитию макроцитарной анемии (т.к. часть мегалобластов все же вызревает до зрелых форм - макроцитов), которая сопровождается гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку анемия при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты развивается постепенно, в течение длительного времени, больные обычно неплохо адаптированы к низкому уровню гемоглобина.

Помимо общих симптомов анемии возможен лимонный оттенок кожи – сочетание бледности и желтухи, которая является следствием неэффективного эритропоэза (внутрикостномозгового распада гемоглобинсодержащих мегалобластов). При мегалобластной анемии часто имеется усиление пигментации ногтевого ложа и кожных складок. Может развиваться умеренная спленомегалия как результат экстрамедуллярного гемопоэза.

Нарушение деления эпителиальных клеток при мегалобластных анемиях приводит к появлению атипичных митозов и гигантских клеток на слизистых оболочках языка, полости рта, пищевода, желудка и кишечника. При этом слущивающиеся эпителиальные клетки не восстанавливаются, что приводит к воспалительно-атрофическим изменениям слизистой, которые клинически проявляются в виде глоссита, стоматита, эзофагита, гастрита и энтерита. Для типичной картины глоссита Хантера свойственно появление ярко-красных участков воспаления на кончике и по краю языка, иногда захватывающих всю его поверхность («ошпаренный язык»). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания и трещины.

Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием пищи и лекарственных средств сопровождаются ощущением жжения и болью. Иногда больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области, потерю аппетита и расстройство стула. Кроме нарушения функции костного мозга и целостности слизистой, дефицит витамина В₁₂ (но не фолиевой кислоты!) вызывает неврологическую патологию, для которой характерна пятнистая демиелинизация серого вещества в головном и спинном мозге и периферических нервах. Предполагается, что недостаток витамина В₁₂ приводит к угнетению метаболизма жирных кислот, в результате чего происходит внедрение аномальных жирных кислот в миелин и его разрушение.

Неврологические симптомы дефицита витамина В₁₂ различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с потерей проприоцепции и ощущения вибрации. Пациенты двигаются с трудом, широко расставляя ноги при ходьбе. Позже у них развивается поражение пирамидного, спино-мозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающиеся мышечной слабостью, прогрессирующей мышечной спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. Возможно также повреждение периферических нервов с утратой глубоких сухожильных рефлексов, параличом черепно-мозговых нервов, потерей контроля над сфинктерами. При длительном дефиците витамина В₁₂ возникает деменция и нейропсихические заболевания. Неврологическая симптоматика при дефиците витамина В₁₂ может иметь место и без анемии.

Лабораторные данные.

Мегалобластные анемии являются макроцитарными и нормохромными. При просмотре мазков крови определяется выраженный макроцитоз с наличием интенсивно окрашенных мегалоцитов, а иногда – мегалобластов, и пойкилоцитоз. Нередко встречаются шизоциты и эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Хавелл-Жолли. Количество ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов обычно снижено. Характерен левый сдвиг в лейкограмме до миелоцитов и присутствие гигантских нейтрофилов с гиперсегментированным ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных трех). Число тромбоцитов, как правило, не превышает 100х10⁹/л, иногда наблюдается глубокая тромбоцитопения.

В костном мозге, который обычно гиперклеточный, наблюдается мегалобластический эритропоэз и наличие гигантских элементов гранулоцитарного ряда и атипичных мегакариоцитов с нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.

Продолжительность жизни эритроцитов при мегалобластной анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная деструкция циркулирующих мегалоцитов и мегалобластов в костном мозге приводит к увеличению содержания в плазме неконъюгированного билирубина. Уровень железа сыворотки и содержание гемосидерина в костном мозге обычно повышены. Характерным для мегалобластной анемии является увеличение в сыворотке активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1 и ЛДГ-2, которая отражает повышенную деструкцию мегалобластов в костном мозге.

Диагностика.

Дефицит витамина В₁₂ наиболее достоверно устанавливается по низкому уровню витамина В₁₂ в сыворотке (менее 160 нг/л). В клинической практике надежным диагностическим тестом дефицита витамина В₁₂ служит положительный ответ в виде ретикулоцитарного криза на введение минимальных доз витамина В₁₂ (2 мкг/сутки в/м).

Критерием фолиевой недостаточности является низкий уровень фолатов (менее 2,5 мкг/л) при нормальном содержании в сыворотке витамина В₁₂ и нормальной его абсорбции. Диагностическим тестом фолиеводефицитной природы мегалобластной анемии может рассматриваться развитие гематологической ремиссии после лечения фолиевой кислотой (по 2 мг/сутки), которая невозможна при недостаточность витамина В₁₂.

В клинической практике наиболее часто (около 90% случаев) приходится иметь дело с мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂ и значительно реже – недостаточностью фолатов, однако существуют и смешанные формы (при синдроме нарушенного всасывания). В зависимости от патогенетических механизмов, вызывающих развитие дефицита витамина В₁₂ или фолатов, все мегалобластные анемии разделяются на 4 группы:

1. вследствие сниженного поступления с пищей;

2. вследствие нарушения абсорбции;

3. вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;

4. вследствие повышенного потребления.

Дифференциальный диагноз.

Мегалобластический эритропоэз наблюдается при миелодиспластическом синдроме. При этом, помимо мегалобластных изменений, наблюдаются и другие признаки дисэритропоэза: двуядерные эритробласты, нарушения гемоглобинизации и наличие «мостиков» между эритробластами. В этом случае отсутствует эффект от терапии витамином В₁₂ и фолиевой кислотой.

Мегалобластоз и созревание эритроцитов причудливой формы характерны для картины костномозгового кроветворения при остром эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо), однако, при этом заболевании обычно имеется увеличенное содержание в миелограмме бластных клеток. Терапия витамином В₁₂ при остром эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные анемии приходится дифференцировать с другими макроцитарными анемиями, при которых обнаруживается нормобластическое кроветворение. Немегалобластический макроцитоз при алкоголизме обычно связан с патологией липидов, увеличивающих размер эритроцитарной мембраны. Такой же механизм возможен при заболеваниях печени и тиреотоксикозе. Алкогольный макроцитоз наблюдается у всех больных, злоупотребляющих алкоголем, причем макроцитоз сохраняется в течение всего жизненного цикла эритроцитов, в течение длительного времени после полного прекращения приема алкоголя. Увеличение среднего объема эритроцитов, выявляемое с помощью гематологического анализатора, наблюдается у больных с ретикулоцитозом, поскольку ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. В отличие от мегалобластного истинного макроцитоза, при котором содержание ретикулоцитов снижено, макроцитоз из-за ретикулоцитоза сопровождается либо симптомами гемолиза, либо признаками острой кровопотери.

Патогенетическая классификация мегалобластных анемий, обусловленных дефицитом витамина В₁₂ или фолатов.

I. Вследствие сниженного поступления с пищей (чаще - фолиеводефицитные):

1. нутритивные мегалобластные анемии;

2. мегалобластные анемии алкоголиков.

II. Вследствие нарушенной абсорбции:

1. мегалобластные анемии, обусловленные недостаточной секрецией внутреннего фактора – пернициозная анемия и мегалобластная анемия при тотальной и субтотальной резекции желудка (В₁₂-дефицитные);

2. мегалобластные анемии при заболеваниях тонкого кишечника (спру и идиопатической стеаторее) и его анатомической недостаточности (фолиеводефицитные);

3. мегалобластные анемии, обусловленные повышенным конкурирующим потреблением: при синдроме слепой петли, дивертикулах кишечника и глистной инвазии широким лентецом (В₁₂-дефицитные).

III. Вследствие нарушения транспорта и метаболизма:

1. мегалобластные анемии при приеме противосудорожных препаратов и антагонистов фолиевой кислоты (фолиеводефицитные);

2. мегалобластные анемии при заболеваниях печени (витамин В₁₂-дефицитные).

IV. Вследствие повышенного потребления:

1. мегалобластная анемия беременных;

2. мегалобластные изменения при гемолитических анемиях, опухолях, лейкозах (фолиеводефицитные).

Мегалобластные анемии вследствие сниженного поступления с пищей витамина В₁₂ или фолатов (нутритивные).

Нутритивные мегалобластные анемии, обусловленные недостатком в пище витамина В₁₂, встречаются очень редко. Этот тип анемий описан среди людей, которые поддерживаются строго вегетарианской диеты, исключающей использование каких-либо продуктов животного происхождения. В подавляющем большинстве случаев нутритивные мегалобластные анемии вызваны нехваткой в пище фолатов, которые, хотя и широко распространены в продуктах питания, легко разрушаются под воздействием света и тепловой обработке пищи. Кроме того, запасы фолатов в организме сравнительно невелики, а в обычной пище их содержание лишь незначительно превышает дневную потребность.

Нутритивная фолиеводефицитная мегалобластная анемия наблюдается у хронических алкоголиков, представителей беднейших слоев населения, чье питание лишено овощей, мяса, яиц и молока; у новорожденных, чаще недоношенных, при вскармливании только коровьим и козьим молоком и у детей, получающих синтетическую диету по поводу фенилкетонурии.

Этот тип анемий распространен также среди жителей некоторых районов Юго-Восточной Азии и Африки, диета которых включает незначительно количество мяса и овощей, а основные пищевые продукты (рис и бананы) подвергаются длительной тепловой обработке. Нутритивные мегалобластные анемии часто протекают с симптомами глоссита и эзофагита, однако, поражение нервной системы, как правило, отсутствует.

Лечение нутритивной мегалобластной анемии состоит в назначении диеты, богатой фолатами, и приеме фолиевой кислоты (по 1-2 мг/сутки), а также витаминов С, В₁, В₆, В₂, РР и др., поскольку дефицит фолатов часто сочетается с недостаточностью других витаминов.

 

Мегалобластные анемии, обусловленные нарушением абсорбции витамина В₁₂ или фолатов.

Нарушение абсорбции витамина В₁₂ наиболее часто вызвано дефицитом в желудочном соке внутреннего фактора (ВФ), который может быть следствием нарушения секреции ВФ слизистой фундального отдела желудка или его отсутствием при тотальной (субтотальной) резекции желудка.

Нарушение секреции ВФ лежит в основе так называемой злокачественной или пернициозной анемии (болезни Аддисон-Бирмера). Это заболевание, впервые описанное Аддисоном в 1855 году и до 20-х годов XX века неизбежно заканчивавшееся летально (отсюда и название – пернициозная анемия), наблюдается в основном среди пожилых людей, но может наблюдаться у лиц любого возраста. Более высокая заболеваемость пернициозной анемией среди жителей Скандинавских стран и афроамериканцев, высокая частота группы крови А у больных и их родственников и нередко семейный характер болезни указывают на возможное участие генетических факторов в патогенезе «злокачественного» малокровия. Общая частота заболеваемости 25:100000 человек в год среди людей старше 40 лет.

Однако, главная роль в развитии пернициозной анемии несомненно принадлежит аутоиммунным механизмам: у 90% больных в сыворотке и желудочном соке обнаруживаются антитела против клеток слизистой желудка, а у 60% больных – антитела против ВФ или комплекса ВФ-витамин В₁₂.

Клиническая картина болезни Аддисон-Бирмера складывается из симптомов, связанных с анемией, признаков поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, неврологических и психических симптомов, патогномоничным является наличие хронического гастрита с гистаминоустойчивой ахлоргидрией.

Диагностика пернициозной анемии основывается на анамнестических данных (нередко семейный характер заболевания), обнаружении характерных для мегалобластной анемии изменений в крови и костном мозге, наличии ахлоргидрии, устойчивой к стимуляции гистамином, лабораторных и клинических признаках дефицита витамина В₁₂ (низкий уровень витамина В₁₂ в сыворотке и ответ на терапию витамином В₁₂), положительных результатов теста Шиллинга.

Тест Шиллинга используется для оценки абсорбции в кишечнике меченого ⁵⁷Со витамина В₁₂. Больному дается 0,5-2,0 мкг радиоактивного витамина В₁₂ per os, а затем через 2 часа в/м вводится 1000 мкг нерадиоактивного витамина В₁₂ для насыщения транскобаламина. С момента приема меченого витамина В₁₂ собирается суточная моча.

У здоровых людей с мочой в течение суток выделяется ≥ 7% полученной радиоактивности, а у больных с нарушенной абсорбцией витамина В₁₂ - менее 5% (при пернициозной анемии этот показатель обычно менее 2%).

При недостаточной продукции ВФ его добавление к меченному ⁵⁷Со витамину В₁₂, по крайней мере, в 5 раз повышает радиоактивность суточной мочи. Напротив, экскреция радиоактивного витамина В₁₂ существенно не изменяется при нарушении абсорбции витамина В₁₂, не связанной с дефицитом ВФ.

Хотя в большинстве случаев пернициозную анемию можно диагностировать без радиоизотопного исследования, тест Шиллинга позволяет выявить скрытые формы этого заболевания у леченых больных и у больных с витамин В₁₂-дефицитными нейропатиями или психозами, у которых после неадекватной терапии мегалобластные изменения в костном мозге могут отсутствовать, а неврологические нарушения – сохраняться.

Мегалобластная анемия после тотальной или субтотальной резекции желудка обычно развивается через 3-5 лет после оперативного вмешательства. При значительном сходстве с болезнью Аддисон-Бирмера для агастральной мегалобластной анемии характерна меньшая выраженность симптомов гипергемолиза и отсутствие гиперсидеринемии. Нередко снижение уровня железа сыворотки, связанное с нарушением всасывания пищевого железа, особенно при демпинг-синдроме, у больных с резецированным желудком оказывается столь значительным, что маскирует свойственные мегалобластной анемии изменения в костном мозге, которые выявляются после терапии препаратами железа.

Лечение мегалобластных анемий, вызванных недостаточной секрецией ВФ, состоит во в/м введении витамина В₁₂ в дозе 1000 мкг ежедневно в течение 2-х недель, а затем – еженедельно до наступления клинико-гематологической ремиссии, характеризующейся исчезновением всех симптомов заболевания, за исключением гистаминоустойчивой ахлоргидрии, которая сохраняется и в период ремиссии.

После введения витамина В_12, через 24-72 ч, происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, а к 5-6 дню в крови увеличивается число эритроцитов за счет поступления в циркуляцию незрелых форм (ретикулоцитарный криз). Довольно быстро исчезают диспепсические явления и глоссит. Наиболее устойчивы к лечению неврологические поражения, поэтому при фуникулярном миелозе введение 1000 мкг витамина В₁₂ следует продолжить после нормализации гематологических показателей, а далее – 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев. Для поддержания клинико-гематологических ремиссий больные пернициозной и агастрической мегалобластной анемией нуждаются в пожизненном лечении витамином В₁₂ (по 500 мкг 1-2 раза в месяц в/м) или в комплексе с ВФ (30 мкг витамина В₁₂ и 50 мг ВФ per os 1 раз в неделю).

Переливание крови или эритроцитарной массы показано только при пернициозной анемической коме, которая развивается при очень низком уровне гемоглобина и может угрожать жизни больного из-за нарастающей гипоксемии. Назначение фолиевой кислоты при дефиците витамина В₁₂ нецелесообразно. Препараты железа дают только при сочетании мегалобластной анемии с дефицитом железа.

Мегалобластные анемии вследствие тонкокишечной патологии носят, как правило, фолиеводефицитный характер, поскольку запасы фолиевой кислоты по сравнению с витамином В₁₂ ограничены. Фолиеводефицитные мегалобластные анемии наблюдаются при затяжных энтеритах (спру и идиопатической стеаторее), при органических поражениях тонкого кишечника (полипоз, лимфоматоз, лейкемическая инфильтрация и образование стриктур), при резекции обширного участка тонкого кишечника, при желудочно-тонкокишечном свище.

Помимо нарушения всасывания фолатов существенную роль в развитии мегалобластных анэнтеральных анемий играет дисбактериоз, в результате которого нарушается биосинтез фолатов мочекислыми бактериями. Кроме дисбактериоза развитию мегалобластной анемии способствует появление в тонком кишечнике атипичной флоры (чаще – кишечной палочки), конкурирующей с макроорганизмом в отношении использования витамина В₁₂. Этот механизм может лежать в основе мегалобластной анемии при синдроме слепой петли и дивертикулах тонкого кишечника.

При длительном течении болезней тонкого кишечника и недостаточности фолатов присоединяются дефициты витамина В₁₂ и железа, белковая, минеральная и поливитаминная недостаточность.

Лечение анэнтеральных мегалобластных анемий включает борьбу с основным заболеванием и назначение фолиевой кислоты в сочетании с поливитаминами.

Помимо заболеваний, способствующих появлению атипичной бактериальной флоры в тонком кишечнике, конкуренция с макроорганизмом в отношении витамина В₁₂ имеет место при инвазии широким лентецом, который наиболее часто встречается в Скандинавских странах, в районе Великих озер Северной Америки и некоторых озер на границе Швейцарии и Франции.

Заражение широким лентецом человека происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанной или сырой рыбы, содержащей предстадии паразита. В тонком кишечнике человека иногда содержится до 3000-4000 особей широкого лентеца, причем длина некоторых из них может достигать 10 метров. Мегалобластная анемия в результате потребления витамина В₁₂ широким лентецом развивается только у 30% носителей этого паразита.

Клиническая картина глистной мегалобластной анемии в зависимости от количества паразитов в кишечнике варьирует от незначительного макроцитоза до развернутой мегалобластной анемии с неврологическими поражениями. В крови часто определяется эозинофилия.

Длительное пребывание паразита в кишечнике сопровождается также общим истощением и появлением диспепсических расстройств.

Диагностика глистной мегалобластной анемии основывается на обнаружении характерных изменений в крови и костном мозге и яиц широкого лентеца в каловых массах.

Лечение глистной мегалобластной анемии состоит в назначении витамина В12, а по достижении клинико-гематологической ремиссии – в проведении дегельминтизации.

 

Мегалобластные анемии, обусловленные нарушением транспорта и метаболизма фолатов и витамина В₁₂.

Мегалобластическое кроветворение в костном мозге нередко развивается при длительном приеме противосудорожных средств (дифенин, фенобарбитал), применяющихся для лечения эпилепсии. При этом в крови у больных обнаруживается снижение уровня фолатов при нормальной концентрации витамина В₁₂.

Предполагается, что противосудорожные средства нарушают абсорбцию и транспорт фолатов. Не исключено также, что противосудорожные средства нарушают метаболизм фолатов, действуя как их прямые антагонисты. Развернутая картина мегалобластной анемии при приеме противосудорожных средств наблюдается редко и только при сочетании с неадекватным поступлением фолатов с пищей.

Профилактический прием фолиевой кислоты при лечении противосудорожными средствами обычно предотвращает развитие мегалобластных изменений в костном мозге.

Дефицит фолатов развивается также при лечении антифолиевыми цитостатиками (метотрексат).

Макроцитарная анемия описывается при хронических заболеваниях печени и является одним из важнейших показателей тяжести нарушения ее функций. В основе мегалобластных изменений при хронических заболеваниях печени лежит нарушение метаболизма витамина В₁₂, обусловленное снижением его депонирования в печени.

Наряду с приобретенными встречаются наследственные нарушения транспорта и метаболизма витамина В12 и фолатов.

Синдром Иммерслунд-Гресбека характеризуется генетически обусловленным нарушением транспорта витамина В₁₂ через кишечную стенку и устойчивой протеинурией. Секреция ВФ и соляной кислоты при этом заболевании сохранены. Антитела против ВФ отсутствуют.

К нарушению метаболизма витамина В₁₂ приводит также врожденный дефицит транскобаламина II и врожденные энзимопатии, при которых блокируется конверсия витамина В₁₂ в коэнзимные формы.

Нарушение метаболизации фолатов наблюдается при наследственном дефиците гемоцистеин-5-метилтетрагидрофолатметилтрансферазы и синдроме Леш-Нахана (дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы), характеризующимся гиперурикемией и повышенным синтезом пуринов.

У детей с наследственным нарушением транспорта и метаболизма фолатов мегалобластная анемия развивается уже в возрасте 3 мес. Первые симптомы наследственной недостаточности витамина В₁₂ могут появиться после 6 мес., но обычно они обнаруживаются к 3-му году жизни.

 

Мегалобластные анемии, обусловленные повышенным потреблением витамина В₁₂ или фолатов.

Анемия является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. В большинстве случаев развитие анемии у беременных женщин зависит от нескольких факторов: значительного увеличения объема циркулирующей плазмы, дефицита железа и фолатов. Чистая мегалобластная анемия вследствие недостаточности фолатов встречается довольно редко: у 1/5-1/6 беременных с уровнем гемоглобина 95 г/л.

Развитие дефицита фолатов при беременности обусловлено 4-10-кратным увеличением ежедневной потребности фолатов, особенно в последнем триместре, при их относительно небольших запасах в организме.

Многоплодие, недостаточное питание (часто в результате тошноты и рвоты), инфекции, развитие гемолитической анемии или прием противосудорожных средств увеличивают потребность в фолатах. Лактация также значительно усугубляет существующий в организме дефицит фолатов. Учитывая возможное развитие дефицита фолатов при беременности, который может сочетаться такими осложнениями, как отслойка плаценты, спонтанные выкидыши и кровоточивость, рекомендуется назначение фолиевой кислоты всем беременным женщинам в дозе 5 мг/день.

Для лечения фолиеводефицитной анемии беременных необходимы большие дозы фолиевой кислоты (не менее 0,1 г в день).

Дефицит витамина В₁₂ при беременности развивается чрезвычайно редко, поскольку его запасы в организме достаточно велики. Сочетание болезни Аддисон-Бирмера и беременности, при котором последняя может сопровождаться развитием мегалобластной анемии, практически исключено, поскольку пернициозной анемией болеют в основном люди пожилого возраста.

Мегалобластные изменения в костном мозге вследствие повышенного потребления фолатов могут наблюдаться при гемолитических анемиях с выраженной нормобластной гиперплазией, метастатических опухолях и лейкозах. Уровень фолатов в плазме при этих заболеваниях может не изменяться, поскольку их повышенное потребление осуществляется на уровне костного мозга интенсивно пролиферирующими эритро- и нормобластами, опухолевыми и лейкозными клетками.

При наличии мегалобластных изменений в костном мозге назначение фолатов показано больным с гемолитическими анемиями и больным с неоплазмами. Вопреки сложившимся представлениям установлено, что прием фолиевой кислоты не ухудшает течения хронического миелолейкоза и острого миелобластного лейкоза.

Дефицит фолатов наблюдается также и у больных с эксфолиативными дерматитами, поскольку со слущивающимся эпителием теряется до 5-20 мкг фолатов в день. Профилактическое назначение фолиевой кислоты больным с эксфолиативными дерматитами предотвращает развитие мегалобластной анемии.

 

Мегалобластные анемии, не связанные с дефицитом витамина В₁₂ или фолатов.

Мегалобластные анемии иногда могут развиваться при нормальном уровне витамина В₁₂ и фолатов в сыворотке. Мегалобластные анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК, который не связан с дефицитом витамина В₁₂ или фолатов, наблюдается:

1. при лечении антиметаболитами (6-меркаптопурин, тиогуанин, азатиоприн и др.), ингибирующими синтез пуринов, пиримидинов и других нуклеотидов;

2. при наследственных нарушениях метаболизма (врожденной оротовой ацидурии и наследственном дефиците форминотрансферазы);

3. при состояниях с неустановленным патогенезом: пиридоксин - чувствительной и рефрактерной сидеробластной анемии и эритремическом миелозе или синдроме Ди Гульельмо.

 

ГЛАВА IV. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

 

I. Гемолитические анемии, обусловленные дефектом мембран эритроцитов (мембранопатии).

Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры белков и содержанием липидов мембраны эритроцитов (мембранопатии), как правило, имеют наследственный характер. В этой группе гемолитических анемий только пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является приобретенным заболеванием. Наличие наследуемого мембранного дефекта, обычно проявляющегося изменением формы клетки, привод к нарушению пластичности эритроцита и его преждевременной гибели в органах, богатых клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. При ПНГ, а также некоторых наследственных мембранопатиях характерные изменения формы эритроцита отсутствуют, а гемолиз происходит преимущественно внутри кровеносных сосудов.

В зависимости от формы эритроцитов в группе врожденных гемолитических анемий, обусловленных дефектом мембраны эритроцитов, выделяют:

- наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шаффара;

- наследственный элиптоцитоз или овалоцитоз;

- наследственный стоматоцитоз;

- наследственный окантоцитоз.