Договоры на оказание медицинской помощи

В основе рыночных отношений, в отличие от директивного распорядительства, лежат договоры между продавцом и покупателем, заказчиком и исполнителем, наблюдателем и наемным работником. На контрактной основе строятся трудовые отношения, распространена практика договоров на оказание самых разных платных услуг.

Распространение платных услуг в здравоохранении также сопровождается развитием договорных отношений между пациентами, лечебными учреждениями, СМО.

В соответствии с действующим законодательством РФ учреждения здравоохранения вправе оказывать платные медицинские услуги. Порядок осуществления такой деятельности и правила предоставления платных медицинских услуг населению регламентируется специальным постановлением Правительства РФ от 13.01.96? 27. В этом постановлении перечислены основные права потребителя, который вправе требовать надлежащее КМП, наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности и повторной (обычно бесплатной) услуги при несоблюдении медицинской организацией своих обязательств.

Активность пациента по отстаиванию прав на полноту и своевременность услуги резко повышается при оплате им лечения из собственных средств. В случае недовольства платной медициной пациент на основе Федерального закона «О защите прав потребителей» может требовать (и нередко довольно успешно) не только повторной бесплатной услуги, но и выплаты неустойки в свою пользу. Как свидетельствует судебная практика, опасаясь потерять лицензию, виновная медицинская организация вынуждена выплачивать истцу-гражданину довольно крупные суммы.

При устном характере сделки между пациентом и медицинским учреждением трудно четко определить права и обязательства каждой из сторон. Поэтому указанное выше правительственное постановление требует заключения письменного договора на оказание услуг, которым четко и однозначно регламентированы условия и сроки, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Заключение письменного договора с пациентом в значительной мере устраняет необоснованные претензии, в то же время медицинский работник четко представляет круг своих обязанностей по каждой услуге, предоставляемой больному.

С 1996 г. заключение такого договора стало обязательным при оказании, например, платных стоматологических услуг. В письменном тексте дого-

вора четко фиксируются права и обязанности, сроки, стоимость и прочие условия взаимоотношения пациента и исполнителя медицинских услуг. Договор представляет собой относительно простой инструмент управления, защищен законом.

В то же время приходится отмечать проявление нежелания сторон вступать в договорные отношения по поводу оказания платных услуг. Необходимо иметь в виду, что налоговые органы, установив факт отсутствия договорных отношений, соответствующих новому ГК РФ, имеют право в судебном порядке признать все поступления от частных услуг незаконными, а доходы взыскивать в бюджет.

Особенность договорных отношений состоит в том, что они часто заключаются между организациями в пользу третьих лиц (граждан) по обеспечению их качественной медицинской помощью. Так, стороны договорных страховых отношений несут ответственность перед застрахованными. Такой механизм является одной из предпосылок развития системы вневедомственного контроля КМП.

Таким образом, договорные отношения обеспечивают, с одной стороны, устойчивость системы обязательного страхования, с другой - четкость при взаимодействии МСО. Кроме того, на основе договоров устанавливаются тарифы и способы оплаты медицинской помощи.

Приведем описание основных элементов, составных частей договора на оказание медицинской помощи. Содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 421 ГК РФ). Таким образом, можно говорить о наличии обязательных условий договоров об оказании платных медицинских услуг и произвольных, устанавливаемых по соглашению сторон.

Казалось бы, наибольшую важность с юридической точки зрения для медицинского учреждения представляет обязательная часть, диктуемая действующими правовыми актами. Однако такой вывод не совсем верен. Содержание пунктов договора, предусмотренных сторонами, например, определяющих конкретную дату или порядок оказания медицинских услуг (виды и очередность выполнения исследований, манипуляций и т.д.), является не менее обязательным для исполнения, чем установленных в соответствии с законодательством.

Так как к обязательным условиям договора относятся положения, диктуемые законодательством, содержание договора должно соответствовать действующему законодательству, не противоречить ему. Однако, если какие-то условия, предписываемые законом, не вошли в договор, это вовсе не означает, что соблюдение этих требований необязательно. В случаях, не предусмотренных договором, используются статьи действующего законодательства. Более того, если статьи договора противоречат положениям законов, то они по суду могут быть призваны недействительными. Все это свидетельствует не в пользу попыток медицинского учреждения обезопасить себя от возможных санкций путем невключения в текст договора невыгодных для него условий или, наоборот, путем внесения выгодных условий, противоречащих законодательству. При судебном разбирательстве подобное дело будет проиграно.

К числу основных законодательных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг (и соответственно определяющих содержание

условий договора), наряду с ГК РФ, относится и Закон РФ «О защите прав потребителей».

Медицинское учреждение обязано довести до сведения пациента данные о своем фирменном наименовании, нахождении (юридический адрес) и режиме работы. Оно обязано также своевременно предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Информация об услугах в обязательном порядке должна содержать:

• обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;

• сведения об основных потребительских свойствах услуг, в том числе о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и о возможных неблагоприятных последствиях (вероятность отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможные осложнения и т.д.);

• цену и условия приобретения услуг;

• гарантийный срок, если он установлен нормативными актами;

• правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (правила поведения пациента и т.д.).

Кроме того, медицинское учреждение обязано предоставить пациенту информацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдавшем эту лицензию.

При заключении договора в форме письменного документа вся указанная информация должна содержаться в договоре, а в случае невозможности краткого изложения (например, сведений об основных потребительских свойствах услуг) в договоре должна быть ссылка на соответствующий источник информации, доступный потребителю (инструкция, вывешенная на доске объявлений и т.д.).

В ряде случаев (особенно если речь идет о сложных и дорогостоящих услугах) целесообразно предложить пациенту ознакомиться под роспись с описанием (в виде приложения к договору) предоставляемой ему платной услуги, способа ее оказания, возможных последствий, характера возмещения убытков.

При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, закон требует исходить из предположения об отсутствии у потребителей специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги.

Так, общеизвестно, что при прохождении курса лечения антибиотиками нельзя употреблять спиртные напитки. Тем не менее пациент, злоупотребляющий спиртными напитками в процессе лечения, выиграет судебный процесс против медицинского учреждения по поводу отсутствия положительного результата, если будет доказано, что медицинское учреждение не предупредило его о недопустимости употребления спиртного в период прохождения курса лечения.

Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата оказания услуги, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований. Данная информация может касаться поведения пациента в процессе оказания услуги и после ее завершения - это могут быть режим, диета и другие условия.

Укажем еще на одну ситуацию, когда пациенту должна быть своевременно предоставлена необходимая информация. В соответствии со ст. 716 ГК РФ медицинское учреждение обязано немедленно предупредить пациента и до получения от него указаний приостановить оказание услуги при обнаружении:

• непригодности или недоброкачественности предоставленных им в соответствии с договором медикаментов, предметов медицинского назначения и т.д. при выполнении услуги из материалов заказчика (пациента);

• возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его указаний о способе исполнения работы;

• иных не зависящих от медицинского учреждения обстоятельств, которые могут повлиять на результат оказания услуги или невозможности ее оказания в срок.

Поскольку трудно заранее предвидеть все виды работ и услуг, которые могут потребоваться при оказании медицинской помощи, пациент должен быть предупрежден о том, что, возможно, понадобятся дополнительные методы диагностики и лечения с соответствующей оплатой. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Однако это не означает, что в каждом индивидуальном договоре с пациентом может устанавливаться различная цена на одну и ту же услугу. Во-первых, в соответствии со ст. 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые государственными органами. Поэтому если в рамках предоставленных им полномочий государственными (муниципальными) органами установлен определенный уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены.

Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие «публичный договор», по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением официально установленных льгот.

Как отмечено выше, одной из особенностей медицинской помощи является труднопредсказуемость определения всего объема работ, услуг, необходимого для обследования или лечения пациента, что может существенно сказаться на общей стоимости оказываемых услуг. В то же время медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предоставляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента - он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором. Более того, в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан требуется согласие пациента вообще на любое медицинское вмешательство. Исполнитель (медицинское учреждение) не вправе требовать оплаты выполнения работы и дополнительных расходов, не включенных в твердую цену, если пациент не дал согласие на выполнение такой работы или не поручил ее выполнение.

Иная ситуация имеет место, если в договоре установлена приблизительная цена (смета), которая может быть изменена. Но если возникла необходимость превысить приблизительную цену (смету), медицинское учреждение обязано немедленно предупредить об этом пациента. В этом случае

пациент вправе отказаться от исполнения договора, возместив учреждению расходы за уже выполненную работу. Если же пациент не был предупрежден о превышении приблизительной цены (сметы), учреждение обязано оказать всю услугу в пределах первоначальной цены.

Поэтому в договоре можно использовать, например, такую формулировку: «Цена услуги при отсутствии необходимости выполнения других работ, не предусмотренных в договоре, устанавливается на уровне_руб. и является приблизительной. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ, не предусмотренных договором, они выполняются с согласия пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту».

В тех же случаях, когда нет возможности спросить пациента о согласии на дополнительное оплачиваемое медицинское вмешательство в процессе лечения (например, при лечении под наркозом), нужно заранее заручиться его согласием на оказание при необходимости требуемых видов услуг, включив соответствующий пункт в договор. В неотложных случаях дополнительное медицинское вмешательство лицу, находящемуся под наркозом, должно быть осуществлено и без согласия, в этом случае учреждение не вправе требовать за него платы, если таковая не была предусмотрена в договоре.

Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ, услуг или договором. В договоре срок выполнения работы может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено выполнение работы, или (и) датой, к которой учреждение должно приступить к оказанию услуги. В случае если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре могут быть установлены частные сроки (этапы) выполнения работ.

Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случае нарушения пациентом его обязанностей по договору, препятствующего исполнению учреждением договора. Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не предоставляет результаты исследований, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении, или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре.

Если обусловленное договором исполнение пациентом своих обязанностей не произведено в установленный срок, медицинское учреждение вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от его исполнения и потребовать возмещения убытков.

Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что ее оказание не будет осуществлено в срок, пациент вправе по своему выбору:

• назначить новый срок оказания услуги и потребовать уменьшения цены;

• поручить оказание услуги третьим лицам или выполнить ее своими силами и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;

• потребовать уменьшения цены за выполнение работы;

• расторгнуть договор об оказании услуги;

• потребовать полного возмещения ущерба.

В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков выполнения работ оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере 3% от стои-

мости услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги.

Порядок возмещения вреда, причиненного пациенту, регулируется целым рядом законодательных актов (ст. 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 1064-1101 ГК РФ, ст. 14-15 Закона об охране прав потребителей).

Кроме того, в соответствии с Уголовным кодексом РФ устанавливается уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение ими своих профессиональных обязанностей. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации, подлежит возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатка услуги, признается за любым потерпевшим, независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.

К примеру, жена пациента, заразившаяся от своего мужа, получившего, в свою очередь, инфекционное заболевание в результате нарушений санитарно-эпидемиологического режима в медицинском учреждении в процессе предоставления ему платных медицинских услуг, может потребовать от учреждения возмещения причиненного в результате этого вреда ее здоровью.

Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их способность оказывать вредное воздействие или нет. Здесь необходимо выделить два момента:

1. Использование оборудования, инструментов, неисправных по вине изготовителя или обслуживающих организаций, не снимает с медицинского учреждения ответственности за причиненный в результате неисправности вред пациенту. Правда, со своей стороны медицинское учреждение вправе предъявить иск к поставщику или обслуживающей организации с требованием возмещения причиненного ему ущерба.

2. Медицинское учреждение не освобождается от ответственности за причиненный вред не только тогда, когда оно не знало о неисправности оборудования, инструментов и т.д. или их способности причинить вред, но и тогда, когда оно даже не могло этого знать. Так, медицинскому учреждению придется отвечать и в той ситуации, если, например, вдруг обнаружится, что считающиеся безвредными ультразвуковые методы исследований наносят вред, о котором ранее ничего не было известно. Такое положение законодательства требует от медицинских учреждений особой осторожности при использовании даже официально одобренных, но недостаточно опробованных новых технологий диагностики и лечения, а также нетрадиционных методов.

Моральный вред, причиненный медицинским учреждением пациенту в результате нарушения его прав, подлежит компенсации (при наличии вины учреждения) в размере, определяемом судом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных пациентом убытков.

В то же время медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее их исполнение, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать (режим, диета, выполнение определенных процедур). Поэтому в договоре или иным официальным способом необходимо довести до пациента те требования, которые он должен выполнять для того, чтобы оказанная услуга принесла необходимый результат.

Качество выполненной работы при оказании платных услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора - требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи. При обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услуги) пациент вправе по своему выбору потребовать:

• безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

• соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

• безвозмездного повторного оказания услуги;

• возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;

• расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки в предоставлении услуги или если в установленный срок недостатки работы не устранены.

Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учреждения) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

При возникновении между пациентом и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение), за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы за экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, - обе стороны поровну.

Вопросы для повторения

1. Что лежит в основе договора на получение медицинской помощи?

2. Каково содержание информации о предоставляемых медицинских услугах?

3. В каком случае необходимо приостанавливать оказание медицинской помощи?

4. Перечислите основные права пациента при нарушении договорных сроков оказания медицинской услуги.

5. Укажите виды ответственности медицинской организации за не качественно выполненные услуги.