Нормирование деятельности по управлению качеством в здравоохранении

В соответствии с действующими положениями (ОСТ 91500.01.0007-2001 «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»), стандартизация в здравоохранении - это «деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении».

Разработке медико-экономических и правовых стандартов, стимулирующих производство качественных медицинских услуг и оптимизирующих организационно-технологическую деятельность лечебно-профилактических организаций, способствуют процессы становления и развития рыночных отношений. Важная функция стандартов - защита прав и гражданина (покупателя, потребителя) по объему и качеству оказываемой медикореабилитационной помощи, и работников здравоохранения, их гражданской ответственности перед пациентами.

Тем самым создаются возможности правового взаимодействия МСО и с ЛПУ, и с пациентами за счет включения в стандарты моделей нравственноэтического поведения работников на разных этапах оказания ими ПМСП. Характер этого взаимодействия предполагает экспертную оценку качества потребительских свойств услуг и товаров медицинского назначения, а также возможности досудебного разбирательства взаимных экономических и правовых претензий.

Содержательная сторона стандартов включает обследование и лечение (набор мероприятий), их продолжительность, срок временной нетрудоспособности, права пациента, правильность ведения медицинской доку-

ментации. Невыполнение медицинскими работниками стандарта качества лечения служит основанием для экспертизы причин, обусловивших несоблюдение профессиональных общепринятых правил. Среди них несчастные случаи, врачебные риски и ошибки, невнимательное (небрежное) обследование и лечение, некомпетентность и пр.

Необходимость всесторонней разработки юридической составляющей стандартов КМП вытекает из принятых законов, действующей нормативно-правовой базы. Органом досудебного урегулирования споров и конфликтов между субъектами и участниками лечебно-диагностических (оздоровительно-реабилитационных) процессов выступает межведомственная экспертная комиссия. Этим же целям служит институт независимого (вневедомственного) арбитража по поводу возникающих споров и коллизий, обусловленных неблагоприятными исходами лечения.

Нормативные документы по стандартизации принято подразделять на следующие категории:

• государственные стандарты РФ (ГОСТ Р);

• отраслевые стандарты (ОСТ);

• технические условия (ТУ);

• стандарты предприятий и объединений (союзов, ассоциаций, концернов, акционерных обществ, межотраслевых, региональных и других объединений):

• стандарты научно-технических и инженерных обществ (союзов, ассоциаций и других общественных объединений).

В зависимости от объекта сертификации, его специфики и содержания разрабатываемых к нему требований можно выделить стандарты:

• основополагающие;

• на продукцию, услугу;

• на процессы;

• на методы контроля, испытаний, измерений, анализа.

К понятию «стандарт», таким образом, принято относить государственные стандарты, санитарные нормы и правила, другие документы, устанавливающие обязательные требования к качеству услуг (товаров, работ). К настоящему времени разработано свыше 30 количественных показателей и экономических критериев КМП.

• Экономической базой их создания и развития являются:

• удельный вес затрат на зарплату;

• количество обратившихся за помощью;

• объем предоставленных услуг с учетом дополнительных методов обследования и лабораторных анализов.

Эти стандарты апробируются в условиях практической лечебно-диагностической и профилактической деятельности; проходят последовательные этапы лицензирования, аккредитации, сертификации и стандартизации и затем вносятся в государственный реестр стандартов соответствующих уровней.

В стандартах отражены различные способы оплаты услуг: по смете расходов, средней стоимости пролеченного больного, среднедушевому нормативу, законченному случаю лечения, отдельным видам услуг и их сочетаниям.

Безопасность услуги, товара, медико-производственного продукта в целом РФ ГОСТ Р.1.0-92 (государственный стандарт) связывает с недопустимостью риска нанесения ущерба. Однако срок обеспечения безопасности Закон о защите прав потребителей (пациентов) не устанавливает.

Комплексная система квалификационных учетно-отчетных признаков и критериев оценки оказываемой медицинской помощи необходима для определения стоимости услуг с заданными параметрами качества, соблюдения технологий диагностики и лечения, условий безопасности при медицинских вмешательствах. В законе «О медицинском страховании граждан в РФ», принятом еще в 1991 г., профессиональным стандартам отведена решающая роль в оценке качества организации медицинской помощи. Однако в нормативно-правовом поле стандартизации объемов и видов оказываемых услуг до сих пор отсутствует четкость критериев.

Экономико-организационный и управленческий аспекты формирования профессиональных стандартов требуют комплексного обоснования взаимосвязи профессиональных стандартов и «системы оценок». В этой взаимосвязи ведущая роль отводится профессиональным стандартам, как эталонам, устанавливаемым для проведения сравнительной оценки деятельности юридических и физических лиц, осуществляющих процесс организации, оказания и получения качественной медико-лекарственной помощи.

Система обобщенных оценок позволяет классифицировать медицинские службы и учреждения по отдельным категориям в зависимости от их организационно-управленческого уровня (в том числе системы внутриведомственного контроля качества), соответствия используемых медицинских технологий их отраслевым требованиям, стандартам, нормативам, правилам ведения медицинской документации. От категории, установленной ЛПУ, будет зависеть оплата предоставляемых им услуг, а следовательно, размеры финансирования лечебной организации из средств ОМС и зарплата персонала.

При разработке профессиональных стандартов первостепенное значение приобретают следующие моменты:

• учет законодательно-правовой основы подходов к стандартизации;

• включение в стандарты и обоснование роли «внешних систем», определяющих качество организации, управления, ресурсного обеспечения и оказания медицинской помощи;

• определение критериев качества и степени прогнозирования конечных результатов оказания помощи;

• обоснование роли профилактических мероприятий и степень ответственности юридических и физических лиц, участвующих в системе оказания медицинской помощи;

• установление видов стандартов по объектам, подлежащим стандартизации и последующей оценке (ГОСТ Р 1.0-92):

- основополагающие стандарты (по нозологии заболеваний, подготовке кадров, их сертификации и аттестации, аккредитации медицинских учреждений, организации рабочих мест);

- стандарты на работы (процессы) - на выполнение вида работ (операцию, манипуляцию);

- стандарты на технологии.

Переход отечественной фармацевтики на международные стандарты способствует развертыванию унифицированной сети клинических учреждений (во главе с федеральным методическим центром) в рамках вертикальной системы управления, которая действует на основе единых стандартов, методов и принципов работы «эталонных клиник». Это обеспечит внедрение

в повседневную практику единых стандартов для оценки эффективности и безопасности отечественных и зарубежных лекарственных средств (ЛС).

Система профессиональных стандартов должна иметь оптимальную структуру и учитывать данные в соответствующих блоках:

а) «вход в систему оценок» - возрастные особенности при выполнении видов работ, особенности течения заболевания, оказания помощи при наличии психосоматической патологии и др.;

б) источники финансирования - адекватность формирования критериев оценки финансирования (по посещению, условным единицам трудоемкости - УЕТ, выполнению определенного вида работ, другие экономические коэффициенты) и возможность расчета объемов финансирования с целью формирования оценочных критериев конечного результата выполнения работ, явившихся объектом стандартизации;

в) оценка «внешних систем» - роль программ профилактики в выполнении положений и требований профессиональных стандартов как результат деятельности государственных органов управления; значение медицинской грамотности населения; возможности научно-практического потенциала, роль информационного обеспечения.

Разработка и внедрение комплекса государственных стандартов лечения больных в стационарах и в амбулаторных условиях является важным направлением реализации государственной политики в социальной сфере. Например, стандартизация ЛС позволяет решить следующие задачи:

• создание эффективных механизмов регулирования бюджетных ассигнований и их расходования, в том числе по льготным и бесплатным рецептам;

• объективная и эффективная защита прав пациентов со стороны СМО;

• решение спорных вопросов врачебной практики;

• решение вопросов введения перечня ЛС, отпускаемых по рецептам бесплатно или со скидкой.

Главным элементом системы стандартизации в здравоохранении выступает отраслевая служба стандартизации, отвечающая за организацию разработки, согласования, принятия, введения в действие и контроля выполнения требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. В процессе решения задач нормативного обеспечения медико-производственной деятельности формируется система нормативных документов по стандартизации в здравоохранении, основные группы которых представлены в табл. 32.

Инструментом реализации системы стандартизации в здравоохранении должен стать унифицированный классификатор медико-фармацевтических услуг, т.е. перечень производственных стандартов услуг, ЛС, медицинской техники и изделий медицинского назначения. Классификатор определяет ведущие направления развития системы медицинского обслуживания. Как составная часть медицинской помощи услуга характеризует технологию выполнения лечебно-диагностических процедур, мероприятий и вмешательств, сервисные условия приема пациентов и их лечения, качество обслуживания в целом. Классификатор медицинских услуг и процедур может выступать в качестве основы планирования деятельности учреждений здравоохранения, фондов ОМС, расчета тарифов на медицинские услуги, стандартов, диагностики и лечения.

Таблица 32. Структура системы нормативных документов по стандартизации в здравоохранении

 

	Общие положения
	Требования к организационным технологиям в здравоохранении
	Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения
	Требования к персоналу
	Требования к лекарственному обеспечению
	Санитарно-гигиенические методы контроля
	Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначения
	Требования к диетическому питанию
	Классификация и систематизация медицинских услуг
	Требования к оценке лечебно-диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений
	Требования к оказанию медицинских услуг
	Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медикосоциальной помощи
	Требования к качеству медицинских услуг
	Требования к экономическим показателям в здравоохранении
	Требования к документации в здравоохранении
	Требования к средствам информатизации в здравоохранении

Стандарты диагностики и лечения базируются на соответствующих классификациях:

• диагнозов (нозологических форм);

• процедур, мероприятий или методов врачебного воздействия;

• осложнений заболеваний и их стадий;

• фаз хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив и пр.);

• исходов (результатов) лечения.

Стандартные классификации (классификаторы) применимы как для стационарных, так и для амбулаторных больных. Они включают все виды процедур, методов исследований и вмешательств, регистрируемых в клинико-исследовательских, статистических или административных целях. Иерархическая структура построения классификатора должна допускать возможность как расширения различных уровней детализации (по широким классам болезней), так и его использования в сжатом виде (идентификации отдельных видов болезней).

Составные части классификатора выступают основой для оценки качественно-количественных показателей счетов-фактур, а экономические показатели деятельности лечебных организаций влияют на формирование прейскуранта цен на оказываемые услуги.

Разрабатываемые и внедряемые стандарты должны соответствовать современному уровню медицинской науки и лечебно-диагностической практики, что достигается согласованием проектов стандартов с научными медицинскими институтами, обществами и ассоциациями. Это относится и к испытанию альтернативных моделей, организации процесса рассмотрения предложений с привлечением главных специалистов - экспертов.

На основе стандартов, согласно приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС? 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», осуществляется экспертиза при проведении ведомственного и вневедомственного контроля. Сами стандарты, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также усредненные требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах. При проведении экспертизы предусмотрена оценка качества медицинской помощи конкретному больному путем сопоставления ее с указанным стандартом, что не совсем корректно.

Важным условием стандартизации медико-фармацевтических услуг является регулярный пересмотр классификаций и стандартов в соответствии с достижениями медицинской науки (ведь объем знаний в медицине возрастает вдвое быстрее, чем в любой другой науке). Стандарты лечения необходимо ориентировать на оптимизацию врачебных действий с точки зрения следующих положений:

• эффективности (достижения планового результата);

• адекватности (соответствия потребностям пациентов и исполнителей);

• медико-технологического научного уровня;

• экономичности (финансовое покрытие произведенных затрат). Дискуссия вокруг вопросов стандартизации обусловлена особенностью

лечебно-диагностической практики и вероятностным характером ее результата. Диагноз, результаты лечения и прогноз обычно представляются в виде вероятностного течения и исхода, количественных статистических показателей - в виде вариации процессов и измерений. Именно они формируют научно обоснованную информационно-статистическую базу, которую могут использовать врач и организатор здравоохранения для принятия грамотного клинико-управленческого или организационно-экономического решения.

Индивидуальный подход к диагностике, лечению и реабилитации конкретного больного наряду с комбинацией различных методов, процедур и мероприятий придают медицинской науке и практике характерную для них уникальность. Оперативность и эффективность обобщения результатов научно-практической деятельности обеспечивают современные медикоавтоматизированные технологии.

Среди огромного числа стандартов на медицинские услуги можно выделить следующие:

• законодательные и рекомендательные - по обязательности выполнения требований к оказанию медицинских услуг (как экономикоправовой категории);

• международные, национальные, региональные и локальные - по иерархическому уровню их применения;

• комплексные медико-технологические и медико-экономические, а также стандарты на ресурсы здравоохранения, программы медицинской помощи и стандарты лечебно-профилактических организаций.

В системе вневедомственного контроля (согласно приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС? 363/77 от 24.10.96) используются следующие разновидности стандартов:

а) при предупредительном контроле - в качестве инструмента оценки применяют: государственные образовательные стандарты, технологические стандарты, стандарты оснащения, стандарты объемов лечебнодиагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний;

б) при контроле результата используют «стандарты для патологии», «экономические стандарты» и стандарт, определяющий «качество лечебнодиагностического процесса» и включающий в себя основные элементы: качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии), правильную постановку и обоснование диагноза, качественно выполненные лечебные мероприятия.

Вопросы для повторения

1. Назовите основные категории документов по стандартизации.

2. Перечислите основные моменты, учитываемые при разработке профессиональных стандартов.

3. Назовите виды стандартов по объемам, подлежащим стандартизации.

4. Что такое классификатор медицинских услуг?

5. Назовите основные положения клинических стандартов, повышающих эффективность деятельности врача.

6. Укажите основные виды стандартов, используемых в здравоохранении.