Общие сведения (паспортные данные).

Общие сведения (паспортные данные).

 

Ф.И.О. больной: К. А. У.

Пол: женский

Возраст: 46 лет (14.02.1968 г.)

Образование: среднее-специальное

Место работы: неработающая

Домашний адрес: г. Саратов

Клинический диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Осложнения: Рефлюкс — эзофагит

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит.

Наименование операции: лапароскопическая холецистэктомия

Послеоперационные осложнения: нет

Наименование лечебного учреждения: ГКБ 3 имени Миротворцева

Группа крови: II (A)

Резус принадлежность +

Непереносимые лекарственные вещества -

Аллергия -

 

Жалобы при поступлении: Больная предъявляет жалобы на периодическую тяжесть, боли в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, на периодические боли в верхних отделах живота, отрыжку, срыгивание пищи, возникающие после принятия пищи и усиливающееся при наклоне туловища, горизонтальном положении.

 

История заболевания.

Считает себя больной в течении 1,5 лет, настоящее ухудшение состояния от 10.03.2014, когда после употребление большого количества жирной пищи впервые появились внезапно интенсивные постоянные боли давящего характера в эпигастральной области без иррадиации, тошнота, иногда сухость во рту. При амбулаторном УЗИ органов брюшной полости в просвете желчного пузыря обнаружены конкременты. Также больная в течении 3 лет отмечает отрыжку, срыгивание пищей, возникающие после принятия пищи и усиливающаяся при наклоне туловища, горизонтальном положении. При амбулаторном рентгенологическом исследовании — фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс — эзофагит. Госпитализирована для обследования и планового оперативного лечения в 1 х/о ФХК КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ

 

 

История жизни.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Tbe отрицает, желтухи нет. За пределы области в течении последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Операции: 1987г.-аппендэктомия, 1998г-операция по поводу парапроктита. Сопутствующая патология: Дуоденит. Аутоиммунный тиреоидит. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Настоящее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие, без пигментаций, сыпей, расчесов. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Температура в подмышечной впадине 36,8С. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации подчелюстные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Сердечно–сосудистая система

Осмотр: Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эктопической пульсации и систолического втяжения сердечной области нет; во II межреберье справа и слева пульсации не выявляются, а в области яремной ямке видна пульсация аорты.

Сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный. Набухания яремных вен не отмечается. Видимая пульсация височных артерий.

Пальпация. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ширина - 2 см, не резистентный, ослабленный. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 80 уд в мин. нормального наполнения, напряженный, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Левая – совпадает с верхушечным толчком.

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая - 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка - 8 см во II межреберье.

Поперечник сердца – 14 см.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

 

Дыхательная система.

Осмотр: Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание грудное, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 86 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6 см.

Пальпация: Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

 

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Lin. parasternalis	Нижний край 5 ребра	-
Lin. mediaclavicularis	Нижний край 6-го ребра	-
Lin. ascilaris anterior	Нижний край 7-го ребра	Нижний край 7-го ребра
Lin. ascilaris media	Нижний край 8-го ребра	Нижний край 8-го ребра
Lin. ascilaris posterior	Нижний край 9-го ребра	Нижний край 9-го ребра
Lin. scapularis	Нижний край 10-го	Нижний край 10-го
Lin. paravertebralis	На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Селезенка

Осмотр: область селезенки без видимых изменений.

Пальпация: не пальпируется.

Перкусия: поперечник - 5 см, длинник - 7 см.

 

Мочевыделительная система

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Почки не пальпируются.

Синдром поколачивания справа и слева отрицательный. При перкуссии области мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеотделение регулярное, безболезненное.

 

Status localis.

Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом. Губы розового цвета, средней влажности, без высыханий, изъязвлений и трещин; зубы в удовлетворительном состоянии. Зев, миндалины, без изменений. Глотание свободное, безболезненное.

Живот обычной формы и окраски, не вздут, тургор кожи снижен, венозная сеть не выявляется, участвует в дыхании, рубцы отсутствую, опухоли не определяются, симметричный.

Перкуссия: звук тимпанический с различными оттенками, свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Пальпация: поверхностная: живот мягкий, болезненный в области правого подреберья; опухоли не обнаружены; расхождений прямых мышц живота нет.

Результаты глубокой скользящей пальпации: по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, не урчит.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 3,0 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, не урчит.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, урчит.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 3,0 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, не урчит..

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

 

Область промежности без видимых изменений. Акт дефекации безболезненный, регулярный, кал оформленный, обычного цвета, без патологических примесей 1 раз в день.

Аускультация: при аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Гепатобилиарная система

Осмотр: Область печени и желчного пузыря визуально не изменена.

Пальпация: Печень пальпируется на 2-3 см из-под правого подреберья. Желчный пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Границы абсолютной тупости по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне 6-го ребра.

Нижняя граница:

- по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги

- по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком

-по левой реберной дуге на уровне парастернальной линии (хрящ 7-го ребра).

Отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек (пузырная точка, околопозвоночные точки, холедохопанкреатическая точка), зоны эпигастрия; положительные симптомы Ортнера и Мерфи.

 

Ультразвуковое исследование

Печень:

Размеры: не увеличена

Структура: однородная

Эхогенность: обычная

Состояние сосудистой системы: нормальное

Желчные протоки: не расширены

Стенки: не изменены

 

 

Желчный пузырь:

Размер: 80*60*40 мм

Форма: неправильная

Стенка: 7 мм

Конкременты: есть; диаметром 8-10 мм

Холедох: расширен до 5,9 мм

Поджелудочная железа:

Размеры: головка 26 мм, тело 15 мм, хвост 20 мм

Структура: диффузно неоднородная

Эхогенность: изменена; повышена

Контуры: ровные

Вирсунгов проток: не визуализируется

Селезенка:

Размеры: 104*44 мм

Структура: однородная

Правая почка:

Положение: обычное

Контуры: ровные

Размеры: 110*48 мм

Толщина паренхимы: 17 мм

Структура: однородная

Чашечки: не расширены

Лоханка: не расширена

Конкременты: нет

 

 

Левая почка:

Положение: обычное

Контуры: ровные

Размеры: 117*53 мм

Толщина паренхимы: 19 мм

Структура: однородная

Чашечки: не расширены

Лоханка: не расширена

Конкременты: нет

Заключение: Уплотнение стенок желчного пузыря, густая желчь и конкременты желчного пузыря.

 

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо провести между следующими заболеваниями:

1). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

2). Остый аппендицит;

3). Острый панкреатит;

 

1). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и у нашего больного боль постоянного характера, возникает после приема пищи, сопровождается тошнотой, имеется лейкоцитоз, однако боль при ЯБ локализуется в правой подвздошной области, а у нашего больного в правом подреберье. При ЯБ боль имеет сезонный характер, чего не наблюдается у нашего больного; при ЯБ имеют место «голодные» боли, проходящие после приема пищи, у нашего больного боли возникают после погрешности в диете (употребление жареного), не устраняются после приема пищи. При ЯБ боли после приема пищи возникают спустя 0,5-1 ч, у нашего больного спустя 2-2,5 часа. При ЯБ боли проходят после применения холинолитических средств, у нашего больного боли купируются только спазмолитиками, на незначительный период. Боли при ЯБ имеют суточный характер, чего у нашего больного не наблюдается. У нашего больного отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек, чего не наблюдается при ЯБ. Также, согласно УЗИ у нашего больного обнаружены смещаемые при перемене положения конкременты, что не характерно для ЯБ.

 

2). Острый аппендицит

Острый аппендицит. Как и при остром аппендиците, так и у нашего больного интенсивные, схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, лейкоцитоз. Однако при остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в поясницу, подлопаточную область; также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, у нашего больного боль точно локализуется в правом подреберье; боли у нашего больного возникают после приема жареной пищи, при остром аппендиците боль не зависит от приема пищи. У нашего больного отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек, чего не наблюдается при остром аппендиците. В случае острого аппендицита при пальпации живота отчетливо определяется в правой подвздошной области резкая болезненность и напряжение мышц, чего не наблюдается у нашего больного. Помимо этого согласно УЗИ у нашего больного обнаружены смещаемые при перемене положения конкременты, что не характерно для острого аппендицита. При остром аппендиците лейкоцитоз будет носить ярко выраженный характер (до 18-25*10⁹), у нашего больного носит умеренный характер.

 

3). Острый панкреатит. Как и при остром панкреатите, так и у нашего больного отмечаются: схваткообразная боль в правом подреберье, возникающая после погрешности в диете, лейкоцитоз. Однако, у нашего больного боль локализуется непосредственно в правом подреберье, а при остром панкреатите носят характер опоясывающих. Для острого панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчения, у нашего больного рвоты не наблюдалось. У нашего больного отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек, при остром панкреатите этого не наблюдается. У нашего больного имеется положительный симптом Ортнера, Кера, что не характерно для острого панкреатита. При остром панкреатите наблюдается повышение альфа-амилазы, чего не наблюдается у нашего больного. По результатам УЗИ у нашего больного обнаружены смещаемые при перемене положения конкременты, что не характерно для острого панкреатита.

 

Окончательный диагноз

Этиология и патогенез

Этиология острого калькулезного хлецистита

 

В качестве этиологического фактора выступает бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), в редких случаях - анаэробы, глистная инвазия (аскариды), грибковое поражение (актиномикоз). Встречаются холециститы аллергической и токсической природы. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Предрасполагающим фактором развития холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств. Застою желчи в желчном пузыре способствуют также опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболчку желчных путей и желчного пузыря.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием жирной пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (пневмения, аднексит, тонзиллит).

 

Патогенез острого калькулезного холецистита

Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:

1) концепция метаболический нарушений;

2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).

Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато-холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.

Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи.

По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.

Осложнения и его течения

1).Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д.

2). Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. 3).Холангит с переходом в билиарный цирроз печени.

4).Механическая желтуха;

5). Водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом (при обтурации конкрементом пузырного протока); 6).Склерозирование стенки пузыря с высоким риском развития рака.

 

 

Лечение

I. Хирургическое лечение острого калькулезного холецистита

Является единственно возможным способом излечения больного при остром калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Для проведения видеолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображение операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, глядя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли процента, но несколько возрастает ятрогенное повреждение желчных протоков (до 0,3% и выше). В настоящее время лапароскопическая холецист-эктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокра­щением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3 — 5 см. При этой операции используются специальные инструменты и осветители, которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холе-цистэктомия из мини-лапаротомного доступа по всем параметрам не уступает лапароскопической.

II.Консервативное медикаментозное и курортное лечение

бесперспективны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалительные изменения в пузыре и желчных протоках, принести временное облегчение. Оно включает в себя прием антибиотиков и других противомикробных препаратов; средства и методы, способствующие оттоку желчи (соблюдение специальной диеты, желчегонные и спазмолитические средства, дуоденальное зондирование, минеральные воды, например, «Ессентуки 4» и «Боржоми»);

Показание к операции

В связи с установленным диагнозом (острый калькулезный холецистит) больной показана лапароскопическая холецистэктомия.

 

Предоперационная подготовка

1. УЗИ внутренних органов (для выявления изменений в почках, мочевом пузыре, матке, придатках и определения необходимости одномоментного вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний, а также для получения знаний о возможности их манифестации в послеоперационном периоде).

2. Холецистохолангиография.

3. Очистительная клизма накануне.

4. Полное ограничение приема жидкости и пищи накануне операции.

Операция.

Через иглу Вереша над пупком наложен карбоксиперитонеум. В типичных точках заведены троакары, заведены инструменты. При ревизии в подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс. Спайки разделены. Желчный пузырь размерами 8*6*4 см., стенка его умеренно гиперемирована, отечна. Холедох не расширен, диаметр его 0.5 см. Выделены пузырный проток и артерия, они клипированы (2:1 и 1:0 соответственно)и отсечены. Пузырь частично расположен внутрипеченочно, что вызвало трудности при его отделении от печени. Произведена холецистоэктамия с коагуляцией ложа. Желчный пузырь эвакуирован через параумбиликальный прокол. Брюшная полость санирована, дренирована под печенью через правый троакарный прокол. Эксуфляция. Швы на ране.

 

Дневник

Дата	Наблюдение	Назначения
11.03.14	Состояние удовлетворительное, жалобы на чувство тяжести в правом подреберье. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Гемодинамика устойчивая. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Перистальтика ровная. Перитонеальных симптомов нет. Диурез адекватный. Стул оформленный. Температура 36.8, Давление 120/80. Пульс 69 в мин	Режим стационарный Диета 2 Фенозепам 1.0 Вм
12.03.14	Состояние удовлетворительное, жалобы умеренная боль в месте операции. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий болезненный в местах проколов. Перистальтика ровная. Перитонеальных симптомов нет. Диурез адекватный. Температура 37.2, Давление 130/80. Пульс 69 в мин	1. Режим стационарный 2. Диета 2 3. Кеторол 1.0 вм 3 р в день 4. S. Glucose 5% - 200.0 S. KCl 4% - 20.0 S. Mg SO4 25% - 10.0 Вв кап 2 р в день 5. S. NaCl 0.9% – 100.0 Ceftriaxoni 1,0 в/в 2 раза в день
13.03.14.	Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную боль в месте проколов. Т- 36.8, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет, ЧДД – 17 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные Живот мягкий, болезненный в местах проколов. Перитонеальных симптомов нет. Диурез адекватный. Стула не было. Газы отходят.	1. Режим стационарный 2. Диета 2 3. Кеторол 1.0 вм 3 р в день 4. S. Glucose 5% - 200.0 S. KCl 4% - 20.0 S. Mg SO4 25% - 10.0 Вв кап 2 р в день 5. S. NaCl 0.9% – 100.0 Ceftriaxoni 1,0 в/в 2 раза в день
14.03.14.	Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную боль в месте проколов. Т- 36.8, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет, ЧДД – 17 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный в местах проколов. Перитонеальных симптомов нет. Диурез адекватный. Стул оформленный, По дренажу 30мл серозного отделяемого.	1. Режим стационарный 2. Диета 2 3. Кеторол 1.0 вм 3 р в день 4. Гепарин 1.250 т.ед 6 р в день, подкожно

 

Эпикриз

Больная – К.А.У. 46 лет поступила в хирургическое отделение 11.03.14 года с диагнозом острый калькулезный холецистит. Предъявляла жалобы на постоянные интенсивные колющие остро возникающие боли в области правого подреберья, сопровождающиеся многократной рвотой желудочным содержимым, не приносящая облегчения после приема обильной жирной и острой пищи.

При объективном исследовании определялась болезненность в правом подреберье при пальпации; положительные симптомы Мерфи, Кера и болезненность при пальпации болевых желчных точек; перитониальные симптомы отрицательные.

Таким образом, на основании физикального обследования больной, дополнительных исследований и данных анамнеза был поставлен диагноз: острый калькулезный холецистит, что и явилось показаниями к лапароскомической холецистэктомии. Операция была выполнена 13.03.14г. с последующим дренированием брюшной полости. Послеоперационное течение без осложнений.

Прогноз

После удаления желчного пузыря у больных, как правило, возникает постхолецистэктомический синдром. Основными причинами развития так называемого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни органов пищеварительного тракта; 2) органические изменения в желчных путях; стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока, ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры; 3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Также возможно появление послеоперационных грыж, образующихся в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

Спаечная болезнь - это понятие, употребляемое для обозначения патологических состояний, связанных с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний: травматических повреждениях внутренних органов, в том числе и оперативная травма. Основной причиной образования спаек является травма брюшины.

Рекомендации при выписке

1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день, минеральные воды).

2. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.

3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

 

Литература:

1. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И.Покровский. - М.: Советская энциклопедия, 1991.

2. Общая хирургия. В.И.Стручков - М.: Медицина, 1978.

3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. - М.: Изд-во РГМУ, 1997.

4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. - Томск: Издательство Томского университета, 1994.

 

 

,

 

 

ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского министерства здравоохранения РФ

Кафедра факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева.

 

Заведующий кафедрой:

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная К.А.У. (46 лет)

 

Клинический диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Осложнения: Рефлюкс — эзофагит

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит.

 

 

Куратор: студент IV курса

31 группы лечебного факультета

Хамбеков Р.С.

 

Саратов

Общие сведения (паспортные данные).

 

Ф.И.О. больной: К. А. У.

Пол: женский

Возраст: 46 лет (14.02.1968 г.)

Образование: среднее-специальное

Место работы: неработающая

Домашний адрес: г. Саратов

Клинический диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Осложнения: Рефлюкс — эзофагит

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит.

Наименование операции: лапароскопическая холецистэктомия

Послеоперационные осложнения: нет

Наименование лечебного учреждения: ГКБ 3 имени Миротворцева

Группа крови: II (A)

Резус принадлежность +

Непереносимые лекарственные вещества -

Аллергия -

 

Жалобы при поступлении: Больная предъявляет жалобы на периодическую тяжесть, боли в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, на периодические боли в верхних отделах живота, отрыжку, срыгивание пищи, возникающие после принятия пищи и усиливающееся при наклоне туловища, горизонтальном положении.

 

История заболевания.

Считает себя больной в течении 1,5 лет, настоящее ухудшение состояния от 10.03.2014, когда после употребление большого количества жирной пищи впервые появились внезапно интенсивные постоянные боли давящего характера в эпигастральной области без иррадиации, тошнота, иногда сухость во рту. При амбулаторном УЗИ органов брюшной полости в просвете желчного пузыря обнаружены конкременты. Также больная в течении 3 лет отмечает отрыжку, срыгивание пищей, возникающие после принятия пищи и усиливающаяся при наклоне туловища, горизонтальном положении. При амбулаторном рентгенологическом исследовании — фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс — эзофагит. Госпитализирована для обследования и планового оперативного лечения в 1 х/о ФХК КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ

 

 

История жизни.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Tbe отрицает, желтухи нет. За пределы области в течении последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Операции: 1987г.-аппендэктомия, 1998г-операция по поводу парапроктита. Сопутствующая патология: Дуоденит. Аутоиммунный тиреоидит. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Настоящее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие, без пигментаций, сыпей, расчесов. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Температура в подмышечной впадине 36,8С. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации подчелюстные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Сердечно–сосудистая система

Осмотр: Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эктопической пульсации и систолического втяжения сердечной области нет; во II межреберье справа и слева пульсации не выявляются, а в области яремной ямке видна пульсация аорты.

Сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный. Набухания яремных вен не отмечается. Видимая пульсация височных артерий.

Пальпация. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ширина - 2 см, не резистентный, ослабленный. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 80 уд в мин. нормального наполнения, напряженный, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Левая – совпадает с верхушечным толчком.

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая - 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.