Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. Общий анализ крови от 11.03.2014 г.

Гемоглобин –147 г/л (130 - 160)

Эритроциты – 4,78х1012 (4,0 – 5,1 х1012)

Лейкоциты – 7,9*10⁹/л

Лимфоциты – 31,7 (12–40)

Базофилы – 1 % (0–1)

Эозинофилы – 1 % (0-5)

Моноциты – 5 % (2–9)

Палочкоядерные – 4 % (1–6)

Сегментоядерные – 56 % (45–70)

Миелоциты – 0% (0)

СОЭ – 16 мм/ч (2–10)

2. Общий анализ мочи от 11.03.2014 г.

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Удельный вес – 1023

Ацетон нет

Белок – нет

Сахар – нет

Слизь – нет

Бактерии – нет

Лейкоциты - 4-6 в поле зрения

Эритроциты - 0-2 в поле зрения

Плоский эпителий – 0-1 в поле зрения

Соли – нет

3. Кровь на Lues от 11. 03. 2014 г.

РМП – отр.

4. Исследование кала от 11.03.2014 г.

я/гл не обнаружены

 

5. Биохимический анализ крови от 11.03.2014 г.

Исследуемый материал	Результаты	Норма
общий белок	81,0 г/л	65 – 85 г/л
креатинин	59 ммоль/л	53- 100 ммоль/л
мочевина	3,7 ммоль/л	1,7 - 8,3 ммоль/л
холестерин	3,2 ммоль/л	3,3 - 5,5 ммоль/л
глюкоза	4,9 ммоль/л	3,5 – 5,5 ммоль/л
билирубин общий	18,8 ммоль/л	8,5 – 20,5 ммоль/л
АСТ	22,8 ед.	5 – 40 ед.
АЛТ	16,9 ед.	5 - 40 ед.
α-амилаза	39,0 ммоль/л	60 – 306 ммоль/л

 

6. Кровь на гликемический профиль 11.03-13.03.2014 г.

16.00 – 5,0 ммоль/л

21.00 – 4,6 ммоль/л

6.00 – 6,2 ммоль/л

 

 

Ультразвуковое исследование

Печень:

Размеры: не увеличена

Структура: однородная

Эхогенность: обычная

Состояние сосудистой системы: нормальное

Желчные протоки: не расширены

Стенки: не изменены

 

 

Желчный пузырь:

Размер: 80*60*40 мм

Форма: неправильная

Стенка: 7 мм

Конкременты: есть; диаметром 8-10 мм

Холедох: расширен до 5,9 мм

Поджелудочная железа:

Размеры: головка 26 мм, тело 15 мм, хвост 20 мм

Структура: диффузно неоднородная

Эхогенность: изменена; повышена

Контуры: ровные

Вирсунгов проток: не визуализируется

Селезенка:

Размеры: 104*44 мм

Структура: однородная

Правая почка:

Положение: обычное

Контуры: ровные

Размеры: 110*48 мм

Толщина паренхимы: 17 мм

Структура: однородная

Чашечки: не расширены

Лоханка: не расширена

Конкременты: нет

 

 

Левая почка:

Положение: обычное

Контуры: ровные

Размеры: 117*53 мм

Толщина паренхимы: 19 мм

Структура: однородная

Чашечки: не расширены

Лоханка: не расширена

Конкременты: нет

Заключение: Уплотнение стенок желчного пузыря, густая желчь и конкременты желчного пузыря.

 

 

Сводка патологических симптомов.

1. Боль в правом подреберье.

2. Боль возникает после погрешности в диете (жирная, острая пища).

3. Постоянные, интенсивные боли.

5. Многократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения

6. Повышение температуры тела до 38,7 оС

7. Повышение артериального давления до 200/120 мм.рт.ст.

8. Болезненность при пальпации правого подреберья.

9. Болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек (пузырная точка, околопозвоночные точки, холедохопанкреатическая точка).

10. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи.

 

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо провести между следующими заболеваниями:

1). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

2). Остый аппендицит;

3). Острый панкреатит;

 

1). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и у нашего больного боль постоянного характера, возникает после приема пищи, сопровождается тошнотой, имеется лейкоцитоз, однако боль при ЯБ локализуется в правой подвздошной области, а у нашего больного в правом подреберье. При ЯБ боль имеет сезонный характер, чего не наблюдается у нашего больного; при ЯБ имеют место «голодные» боли, проходящие после приема пищи, у нашего больного боли возникают после погрешности в диете (употребление жареного), не устраняются после приема пищи. При ЯБ боли после приема пищи возникают спустя 0,5-1 ч, у нашего больного спустя 2-2,5 часа. При ЯБ боли проходят после применения холинолитических средств, у нашего больного боли купируются только спазмолитиками, на незначительный период. Боли при ЯБ имеют суточный характер, чего у нашего больного не наблюдается. У нашего больного отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек, чего не наблюдается при ЯБ. Также, согласно УЗИ у нашего больного обнаружены смещаемые при перемене положения конкременты, что не характерно для ЯБ.

 

2). Острый аппендицит

Острый аппендицит. Как и при остром аппендиците, так и у нашего больного интенсивные, схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, лейкоцитоз. Однако при остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в поясницу, подлопаточную область; также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, у нашего больного боль точно локализуется в правом подреберье; боли у нашего больного возникают после приема жареной пищи, при остром аппендиците боль не зависит от приема пищи. У нашего больного отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек, чего не наблюдается при остром аппендиците. В случае острого аппендицита при пальпации живота отчетливо определяется в правой подвздошной области резкая болезненность и напряжение мышц, чего не наблюдается у нашего больного. Помимо этого согласно УЗИ у нашего больного обнаружены смещаемые при перемене положения конкременты, что не характерно для острого аппендицита. При остром аппендиците лейкоцитоз будет носить ярко выраженный характер (до 18-25*10⁹), у нашего больного носит умеренный характер.

 

3). Острый панкреатит. Как и при остром панкреатите, так и у нашего больного отмечаются: схваткообразная боль в правом подреберье, возникающая после погрешности в диете, лейкоцитоз. Однако, у нашего больного боль локализуется непосредственно в правом подреберье, а при остром панкреатите носят характер опоясывающих. Для острого панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчения, у нашего больного рвоты не наблюдалось. У нашего больного отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек, при остром панкреатите этого не наблюдается. У нашего больного имеется положительный симптом Ортнера, Кера, что не характерно для острого панкреатита. При остром панкреатите наблюдается повышение альфа-амилазы, чего не наблюдается у нашего больного. По результатам УЗИ у нашего больного обнаружены смещаемые при перемене положения конкременты, что не характерно для острого панкреатита.

 

Окончательный диагноз