Диагноз гонореи выставляется только на основании

Диагноз гонореи выставляется только на основании

Лабораторного, у детей бактериологического, обнаружения гонококка.

Врач-уролог и акушер-гинеколог в истории болезни обязаны выставить

Развернутый диагноз по давности заболевания (свежее, или

Хроническое), по клиническому его проявлению (острое, подострое,

Торпидное) и по локализации поражения (передний или тотальный

Уретрит, паренхиматозный простатит, эпидидимит, проктит,

Эндоцервицит, аднексит, эндометрит и т.д.), так как дальнейшее

Лечение больного будет зависеть от давности, выраженности и

Преимущественной локализации заболевания. Кроме того, врач,

Установивший заболевание гонореи, независимо от места выявления

Больного (при профосмотре, в акушерском, гинекологическом

Отделении, женской консультации, при посещении на дому,

Обследовании в стационаре, медицинском освидетельствовании и

т.д.), обязан заполнить указанное ранее "Извещение..." (форма

N 089/у) и в трехдневный срок направить его в

Кожно-венерологический диспансер по месту жительства больного (при

Отсутствии диспансера - в больницу, поликлинику), а копию в

Санитарно-эпидемиологическую станцию. Для лиц, не имеющих

постоянного места жительства, "Извещение" направляют в

Кожно-венерологический диспансер и санэпидстанцию по месту

При этом исследовании гонококки не удается обнаружить, производят

Бактериологическое исследование. Кроме этого, его необходимо

Применять во всех случаях, когда при помощи последующих

Бактериоскопических исследований (повторная провокация с забором

Материала в течение 3-х дней) не удается определить наличие

Гонококка.

 

Виды провокации

 

1. Биологическая. Взрослым однократное внутримышечное введение

гоновакцины в количестве 500 млн микробных тел. Детям до 3-х лет

гоновакцину не вводят, а старше 3-х лет вводят 100-200 млн

микробных тел. Если гоновакцина уже применялась во время лечения,

для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую дозу,

но не более 2 млрд микробных тел, или, при отсутствии гоновакцины

- пирогенал 250 МПД. При последующих инъекциях, с целью

провокации, если реакция слаба или отсутствует, дозы пирогенала

увеличивают на 50-100 МПД. Для усиления провокаторного действия

взрослым можно вводить гоновакцину одновременно с пирогеналом в

одном шприце (500 млн микробных тел гоновакцины и 200 МПД

пирогенала).

Женщинам в условиях стационара можно одновременно ввести

гоновакцину регионарно - в подслизистый слой шейки матки и уретры

(по 100 млн микробных тел в каждый очаг).

2. Химическая. Женщинам производится смазывание уретры 1% и

цервикального канала 5% раствором азотнокислого серебра; прямую

кишку смазывают раствором Люголя на глицерине.

Девочкам с целью провокации вводят во влагалище через

резиновый катетер 3-5 мл р-ра Люголя или 0,5-1% раствора

азотнокислого серебра, мочеиспускательный канал и прямую кишку

обрабатывают раствором Люголя на глицерине.

Мужчинам вводят на 2-3 мин. в мочеиспускательный канал 0,5%

раствор азотнокислого серебра, прямую кишку обрабатывают раствором

Люголя на глицерине.

При отсутствии азотнокислого серебра используют раствор Люголя

на глицерине для обработки всех очагов у мужчин, женщин и детей.

3. Термическая. Женщинам назначают диатермию с

абдоминально-вагинально-сакральным расположением электродов в

течение 3-х дней: 30, 40, 50 минут, или индуктотермию 3 дня по 10,

15, 20 минут; через 1 час после каждого прогревания производят

забор отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки

для исследований.

4. Механическая. Мужчинам проводят провокационное введение

бужа в уретру на 10 мин. и массаж ее на буже, а женщинам -

наложение металлического колпачка на шейку матки, через 24 часа из

колпачка материал исследуют в окрашенных мазках или переносят на

питательные среды для культурального исследования.

5. Физиологическая. После начала менструации на 2-3 день,

когда в результате усиленного прилива крови к тазовым органам

создаются благоприятные условия для активизации воспалительного

процесса, производится забор отделяемого на мазки и посев.

Во время менструации другие виды провокаций производить

нельзя.

6. Алиментарная провокация. Рекомендуют употребление соленой

или острой пищи за 24 часа до лабораторного исследования.

Лучшим методом провокации является одновременное

комбинированное применение указанных ее видов с учетом

противопоказаний. У мужчин чаще всего применяют биологическую с

химической и алиментарной или биологическую, механическую и

алиментарную. У женщин чаще всего применяют химическую, в тот же

день биологическую и, при отсутствии противопоказаний, термическую

провокации. Можно использовать биологическую и механическую. Реже

используют другие виды комбинаций.

Кратность провокаций с последующим забором материала как для

бактериоскопического, так и для бактериологического исследований,

и интервалы между провокациями проводятся в соответствии с

Инструкцией по лечению и профилактике гонореи.

При производстве только биологической провокации посев следует

делать не позднее чем через 24 часа, после комбинированной или

только химической провокации - через 72 часа, в исключительном

случае через 48 часов.

Повторные исследования способствуют обнаружению гонококков и

влагалищных трихомонад в большем числе случаев.

 

Приготовление мазков

 

Для качественного проведения лабораторной диагностики гонореи

важное значение имеет правильное взятие oт больного

патологического материала, правильное приготовление мазков и

производство посева.

У мужчин необходимо исследовать выделения из

мочеиспускательного канала и парауретральных ходов, а при

показаниях - из прямой кишки, глотки и миндалин. Перед взятием

материала из мочеиспускательного канала больной не должен мочиться

в течение 4-5 часов для накопления в уретре достаточного

количества отделяемого слизистой оболочки. Головку полового члена

в области наружного отверстия уретры протирают стерильным ватным

тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида

натрия. Первые капли свободно стекающих выделений, появляющихся

при надавливании на уретру, удаляют, а последующие наносят на

предметные стекла и делают мазки или используют для посева на

питательную среду. При скудных выделениях или при их отсутствии

предварительно проводят массаж уретры, а затем - соскоб со

слизистой ее передне-боковых стенок с помощью ушной ложки, ложки

Фолькмана, а для посева - бактериологической петли. Для этого

дистальная часть полового члена берется между третьими и

четвертыми пальцами левой руки, указательным и большим той же руки

раздвигаются губки наружного отверстия уретры. Тупая ложка или

петля вводится в мочеиспускательный канал примерно на 3-4 см и

легким поскабливанием берется соскоб.

Материал из парауретральных ходов (при их поражении) получают

при надавливании на них.

При обследовании женщин на гонорею обязательно берут мазки из

уретры, цервикального канала и прямой кишки. Из парауретральных

ходов, больших вестибулярных желез, а также ротоглотки материал

забирают по показаниям (указание на орогенитальный контакт и др.).

Перед взятием мазков область уретры и парауретральных ходов

вытирают сухим стерильным тампоном. Затем уретру массируют пальцем

со стороны влагалища, прижимая ее к лобковой кости. Ложечкой

Фолькмана или желобоватым зондом забирают материал, вводя

инструмент вглубь уретры на 1,5-2 см и стараясь получить

отделяемое легким поскабливанием передней и боковых стенок уретры.

Манипуляцию проводят осторожно, чтобы не поранить слизистую.

После того, как шейка матки открыта в зеркалах и протерта

сухим ватным тампоном, отделяемое забирают длинным

гинекологическим пинцетом, вводя его в цервикальный канал на

глубину 1 см и захватывая отделяемое со стенок канала.

Из анального канала прямой кишки материал для лабораторного

исследования берут путем соскоба со слизистой оболочки и ее

складок с помощью тупой ложечки Фолькмана. Можно использовать и

метод промывных вод: через катетер с двойным током, введенный на

глубину 4-6 см, нижний отдел прямой кишки промывают водой

комнатной температуры или изотоническим раствором натрия хлорида

(60-80 мл). Из воды вылавливают комочки гноя и слизи, которые

затем наносят на одно предметное стекло и растирают другим, либо

производят посев.

Если при надавливании на переднюю часть уретры появится

отделяемое из парауретральных ходов, его собирают ложечкой

Фолькмана и делают мазки.

Секрет для изготовления мазков из большой вестибулярной железы

осторожно выдавливают пальцами, один из которых введен во

влагалище, а другой располагается снаружи на нижней трети большой

половой губы.

Для исследования отделяемого слизистой оболочки глотки и

миндалин производят только бактериологическое исследование на

гонорею.

У девочек исследуется отделяемое слизистой оболочки уретры,

влагалища и прямой кишки. Методика взятия материала та же, что и у

женщин, только материал из влагалища берут осторожно, без зеркал,

ушной ложкой или желобоватым зондом через гименальное отверстие.

Беременные женщины подвергаются обследованию на гонорею в

любом сроке беременности. Взятие мазков производят из всех

возможных очагов поражения. Во второй половине беременности

материал из цервикального канала берут без ввода пинцета в канал.

В течение срока наблюдения по беременности женщины обследуются

дважды: 1-е обследование следует производить при взятии на учет,

2-е обследование при сроке беременности - 32 недели, последующие

по показаниям (появление выделений, субъективные жалобы и т.д.).

В гинекологических стационарах, у всех женщин, не

обследованных до госпитализации, перед назначением

антибактериального лечения берутся мазки на гонококки, при

показаниях проводится углубленное обследование.

В родильных домах обследованию на гонорею подлежат все

роженицы без обменных карт и родильницы с осложненным течением

послеродового периода, лучше на 5-6 день после родов. В эти дни

гонококки выявляются чаще, особенно при задержке лохий.

Для бактериоскопического исследования мазков взятый материал

наносят тонким равномерным слоем обязательно на два предметных

стекла, которые окрашиваются - одно метиленовым синим или

бриллиантовым зеленым, другое - по Граму.

Оба окрашенных мазка исследуют под микроскопом: вначале мазок,

окрашенный метиленовым синим или бриллиантовым зеленым, затем

мазок, окрашенный по Граму. Картину мазков отдельно для каждого

очага описывают, учитывая оба исследования; окончательное

заключение о наличии или отсутствии гонококков делают после

изучения мазка, окрашенного по Граму.

Для бактериологического исследования материал из каждого

обследованного очага наносят на питательную среду в двух

пробирках.

Стекла и пробирки направляют в лабораторию с направлением,

подписанным врачом. В направлении следует указать фамилию и

инициалы обследуемого лица, цель исследования, номер карты

амбулаторного или стационарного больного, обследуемый очаг, дату

взятия материала, фамилию врача.

 

Противопоказания к инструментальному обследованию

и проведению комбинированной провокации

 

1. Наличие тотальной пиурии является противопоказанием для

проведения комбинированной провокации и инструментального

исследования. Самый простой клинический способ определения

тотальной пиурии является макроскопия мочи при двустаканной пробе,

когда в обеих порциях отмечают ее мутность. Следует помнить, что

мутность может быть связана не только с примесью гноя, но и с

содержанием в ней пищевых солей. Последние растворяются при

добавлении к моче концентрированной соляной или уксусной кислот, а

моча при этом просветляется. Добавление кислоты не устраняет

мутности, связанной с пиурией. В сомнительных случаях обе порции

следует направить для лабораторного исследования с целью

определения в них количества лейкоцитов, содержания солей и других

элементов.

2. Наличие острого воспалительного процесса в уретре и в том

числе и острый передний неосложненный уретрит, и в соседних

органах (простатит, эпидидимит, цистит и др.), также является

противопоказанием для проведения любого вида провокации и

инструментального исследования уретры.

В тоже время встречающееся среди врачей мнение, что у мужчин

при наличии свежего гонорейного уретрита нельзя пальпаторно

обследовать предстательную железу и семенные пузырьки глубоко

ошибочно. Выяснение состояния этих органов - обязательный элемент

обследования как при свежем воспалении, так и при хроническом. При

свежем процессе противопоказан массаж предстательной железы и

семенных пузырьков.

В связи с имеющим место явлением нестерильного иммунитета, как

правило, развитие острого воспалительного процесса в придатке

яичка и в других добавочных половых железах сопровождается резким

уменьшением или полным исчезновением симптомов уретрита, однако,

исследование обязательно следует сопровождать как приготовлением

мазков для бактериоскопии, так и произведением посева на

питательную среду.

3. Противопоказанием к обследованию с применением

комбинированной провокации у женщин являются воспалительные

процессы мочеполовых органов в стадии обострения, менструации и

существующие общие противопоказания к применению вакцинотерапии.

4. Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются:

туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы,

гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени,

истощение, тяжелая анемия, острые воспалительные заболевания,

аллергические заболевания, менструация.

 

…

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 4 декабря 1986 г. N 1570

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ И ТРИХОМОНИАЗА

(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)<*>

 

Лабораторные исследования для диагностики гонореи и

трихомониаза имеют особое значение, так как установление

этиологического диагноза возможно только при обнаружении

возбудителя заболевания в отделяемом пораженных очагов, как

методом микроскопии, так и культуральным методом.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

 

Общепринятыми для обнаружения гонококка являются

бактериоскопический и бактериологический методы исследования,

причем первый используют значительно чаще. Серологический метод

(реакция Борде-Жангу) имеет вспомогательное значение.

 

Бактериоскопический метод исследования

 

Перед окраской метиленовым синим и по способу Грама мазки

фиксируют 96ё этиловым спиртом в течение 3 минут, высушивают.

Окраску мазков 1% водным раствором метиленового синего

производят в течение 1 минуты, затем высушивают.

Окраска мазков метиленовым синим может сочетаться с

предварительной их окраской 1% раствором эозина на 63ё спирте в

течение 15 секунд, после чего, перед окраской метиленовым синим,

осуществляют промывку препаратов. Эта окраска дает возможность не

фиксировать мазки и выявлять в них эозинофилы, наличие которых у

девочек указывает на необходимость тщательного обследования их на

гельминты.

При отсутствии метиленового синего возможно использование для

окраски мазков 0,5% водного раствора бриллиантового зеленого,

которым фиксированные мазки окрашивают в течение 1 минуты. При

изготовлении раствора указанного красителя следует пользоваться

порошком, растворяя его в кипящей дистиллированной воде.

Для окраски по способу Грама требуется: 1) 1% водный раствор

Диагноз гонореи выставляется только на основании