Профилактика во время беременности

Доказано, что риск изоиммунизации в течение первой беремен­ности составляет около 1,5%. Доза, равная 100 мкг (500 ME) aнти-Rh₀(D)-иммуноглобулина, введенного дважды в 28 и 34 нед бере­менности женщинам при первой беременности, может уменьшить этот риск до 0,2% [16].

Поэтому в 28 и 34 нед гестации все резус-отрицательные не им-мунизированные беременные (отсутствуют антитела), когда отец ' плода резус-положительный, должны получать профилактически по 100 мкг (500 ME) анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина [18, 31].

В течение первых 72 ч в случае, когда рождается резус-положи­тельный ребенок, беременные с отсутствием антител должны до­полнительно получать еще 100 мкг (500 ME) анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина, что снижает риск изоиммунизации при последующей беременности до 0,06%.

Если профилактика во время беременности в сроке 28 нед не была проведена, то контролируют уровень антител и при их отсут­ствии вводят 300 мкг анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина в первые 72 ч после родов [19].

В США используется следующая схема профилактики: в 28 нед неиммунизированной женщине вводят 300 мкг анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина, второй раз вводят анти-Rh₀(D)-иммуноглобулин в первые 72 ч после родов при рождении резус-положительного ре­бенка.

Назначение анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина резус-отрицательным неиммунизированным женщинам во время беременности необхо­димо после проведения процедур, сопровождающихся опасностью плодово-материнской трансфузии [16, 46]:

■ искусственного прерывания беременности или самопроизволь­ного аборта;

■ эктопической беременности;

■ эвакуации пузырного заноса;

■ амниоцентеза (особенно трансплацентарного), биопсии хорио­на, кордоцентеза;

■ кровотечения во время беременности, обусловленного преждев­ременной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежанием плаценты;

■ закрытой травмы брюшины матери (автокатастрофа);

■ наружного поворота при тазовом предлежании;

■ внутриутробной гибели плода;

■случайного переливания резус-положительной крови резус-от­рицательной женщине;

■ трансфузии тромбоцитов.

При сроке беременности до 13 нед доза анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина составляет 50—75 мкг, при сроке более 13 нед — 300 мкг.

Введение Анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина

Анти- Rh₀(D)--иммуноглобулин вводят внутримышечно в дельто­видную или ягодичную мышцу, строго, в противном случае при попадании в подкожную жировую клетчатку всасывание будет от­сроченным. При стандартной дозе 300 мкг (1500 ME) aнти-Rh₀(D)-иммуноглобулина прекращается плодово-материнское кровотече­ние в объеме 30 мл цельной резус-положительной крови или 15 мл эритроцитов плода [47].

Коррекция дозы анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина

Требуется при подозрении на значительное кровотечение у пло­да и матери.

С помощью теста Клейхауэра—Бетке (Kleihauer— Betke) устанав­ливают количество фетальных эритроцитов в материнской циркуля­ции. Если объем кровотечения у плода и матери не превысил 25 мл, вводят 300 мкг анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина (стандартная доза), при объеме трансфузии 25-50 мл — 600 мкг [30].

Непрямой тест Кумбса позволяет определить свободно циркули­рующие анти- (D)-антитела или Rh-иммуноглобулин. Если введено необходимое количество анти- Rh₀(D)--иммуноглобулина, то на сле­дующий день определяется положительный непрямой тест Кумбса (избыток свободных антител).

Анти-Rh₀(D)-иммуноглобулинопрофилактика после родоразрешения [19, 23]

■ 300 мкг (1500 ME) анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина необходимо вводить каждой Rh-отрицательной неиммунизированной женщи­не в пределах 72 ч после родов при рождении Rh-положительно-го ребенка. Если анти- Rh₀(D)-иммуноглобулин вводили в 28 и 34 нед беременности по 100 мкг, то после родов достаточно ввести еще 100 мкг.

■ Если резус-принадлежность ребенка не может быть определена или не определялась, необходима профилактика теми же дозами в первые 72 ч после родов.

■ Оценка объема плодово-материнской трансфузии после родов (тест Kleihauer—Betke) является обязательной для коррекции дозы анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина во многих странах (Великобри­тания, США, Канада, Франция, Ирландия), так как примерно у 0,3% женщин объем плодово-материнской трансфузии составляет более 15 мл, который не будет нейтрализован 300 мкг (1500 ME) анти- Rh₀(D)-иммуноглобулина. Необходимо увеличить дозу анти- Rh₀(D)иммуноглобулина при:

[28, 29]:

■ кесаревом сечении;

■ предлежании плаценты;

■ преждевременной отслойке плаценты;

■ ручном отделении плаценты и выделении последа.

Профилактика может быть неэффективной в следующих ситуа­циях:

■введенная доза слишком мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения:

■ доза введена слишком поздно. Анти--иммуноглобулин эффективен, если используется в пределах 72 ч после родов или воздействия резус-положительных клеток на организм матери;

■пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения;

■введен нестандартный анти-11п₀(О)-иммуноглобулин (недостаточ­ной активности) для нейтрализации фетальных эритроцитов, проникших в организм матери.

Эффективность в профилактике и лечении гемолитической бо­лезни плода плазмафереза, начиная с ранних сроков беременнос­ти, иммуносупрессии прометазином, преднизолоном, рутинной десенсибилизирующей терапии не доказана. Целесообразность при­менения этих методов подлежит дальнейшему изучению. Есть ра­боты зарубежных авторов по использованию высоких доз иммуно­глобулина (0,4—1 г на 1 кг массы тела женщины) с 20 нед беременности для профилактики и лечения резус-иммунизации, но эффективность данного метода не доказана [25, 26, 50].

Таким образом, выбор тактики ведения беременности в настоя­щее время определяется сроком гестации, «зрелостью» легких пло­да и возможностями лечебного учреждения для проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фак­тор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проин­формированы о необходимости профилактического использования в первые 72 ч антирезус-иммуноглобулина после родов, абортов, выки­дышей, внематочной беременности от резус-положительного парт­нера. Несмотря на положительный эффект профилактики анти-резус-иммуноглобулином, нежелательным является искусственное прерывание беременности (аборт) ввиду риска иммунизации у женщины с резус-отрицательной кровью от партнера с резус-по­ложительной кровью, особенно в сроках более 7 нед беременнос­ти. С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицатель­ной кровью, а особенно с резус-иммунизацией должны наблюдаться у специалиста акушера-гинеколога.