Ведение неиммунизированных беременных

• Определение титра антител должно определяться до 32 нед еже­месячно, с 32-й по 35-ю неделю 2 раза в месяц, с 35-й недели еженедельно.

т В случае обнаружения на любом сроке беременности резус-анти-D-антител беременную следует вести как беременную с резус-иммунизацией.

■ При отсутствии изоиммунизации беременной вводят aнти-Rh₀(D)-иммуноглобулин на 28-й и 34-й неделях беременности и в пер­вые 72 ч после родов.

■ Если на 28-й неделе гестации не проводилась профилактика анти-D-иммуноглобулином, то необходимо определять антитела с ука­занным выше интервалом и при отсутствии иммунизации ре­шить вопрос о профилактике в послеродовом периоде.

Ведение резус-иммунизированных (сенсибилизированных) беременных

■ При выявлении иммунизации в значимых титрах у ранее не им­мунизированной беременной следующим этапом диагностики яв­ляется амниоцентез. Амниоцентез позволяет диагностировать тя­жесть гемолитической анемии у плода, так как концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность про­исходящего гемолиза.

Показания к проведению амниоцентеза у ранее не иммунизированных беременных

я Титр антирезус-антител равен или превышает критический.

я Нарастание титра в динамике: при следующем исследовании на 2 последовательных разведения, даже если титр не достигает кри­тического уровня.

Показания к проведению амниоцентеза у ранее сенсибилизированных беременных с наличием в анамнезе рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных или антенатальной гибелью плода

■ Ведение беременной с наличием в анамнезе рождения ребенка с гемолитической болезнью при любом титре антител определяет­ся инвазивными методами оценки состояния плода (амниоцен­тез, кордоцентез) [1, 7].

я Если в анамнезе имелась антенатальная гибель плода или гибель новорожденного либо рождение тяжелобольного ребенка, пер­вый амниоцентез выполняется за 10 нед до ожидаемого срока неблагоприятного исхода.

ж Необходимость в амниоцентезе до 18—20 нед беременности воз­никает редко, так как внутриматочные трансфузии в эти сроки

малоэффективны. Но если критический уровень достигается после этого срока, первый амниоцентез выполняется немедленно пос­ле выявления критического титра антител. ш Амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 нед, в зависи­мости от предшествующего уровня антител и наличия в анамнезе водянки плода или рождения мертвого ребенка. Методом выбора является проведение амниоцентеза под ультра­звуковым контролем для предотвращения травматизации плаценты или пуповины [4]. При травме возникает кровотечение у плода и матери, что увеличивает степень иммунизации.

Полученная амниотическая жидкость (10—20 мл) быстро перено­сится в темный сосуд и после центрифугирования и фильтрования подвергается спектрофотометрическому анализу.

Спектрофотометрия

Метод, используемый для идентификации и количественного анализа веществ. В основе метода лежит зависимость оптической плотности (ОП) раствора вещества от длины волны проходящего через него света.

В норме изменение ОП амниотической жидкости в зависимости от длины волны проходящего света представляет собой плавную кривую с максимальным поглощением на короткой волне. При наличии в амниотической жидкости повышенного количества би­лирубина показатели ОП дают пик поглощения на длине волны 450 нм, причем размер пика пропорционален содержанию пигмен­та. Величина отклонения — дельта ОП (дельта ОП-450) — разница между полученным показателем и величиной ОП на графике по­глощения нормальной амниотической жидкости на той же длине волны (450 нм). Дельта ОП-450 прямо пропорциональна росту кон­центрации производных билирубина в околоплодных водах.

Примеси, которые являются причиной низкого пика и могут ис­казить вид кривой: кровь дает острые пики при 415, 540 и 580 нм, меконий дает пик поглощения при 412 нм.

Предложены и используются различные системы для оценки спек-трофотограмм — шкала Лили [33], шкала Фреда и др. Они позволя­ют определить тяжесть заболевания у плода и выбрать правильную тактику ведения пациентки — консервативный метод, досрочное родоразрешение или внутриутробные трансфузии. Однако по шка­ле Лили можно прогнозировать тяжесть гемолитической болезни в III триместре беременности, во II триместре чувствительность низ­кая. Кроме того, можно диагностировать либо очень тяжелые пора­жения плода, либо слабые, начальные признаки.

Выделяют 3 прогностические зоны (по шкале Лили) [33].

■Зона I (нижняя). Плод обычно не имеет повреждений и рождает­ся с уровнем гемоглобина пуповинной крови выше 120 г/л (нор­ма 165 г/л). Подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения.

■Зона II (средняя). Досрочное родоразрешение не проводится, пока уровень билирубина не повысится до границы опасной III зоны либо плод не достигнет 32 нед беременности. Уровень гемогло­бина пуповинной крови обычно составляет 80—120 г/л. Досроч­ное родоразрешение показано в следующих случаях:

■ легкие плода зрелые;

■ предыдущая внутриутробная смерть плода произошла в те же сроки;

■ резкое повышение дельта ОП-450 до 0,15 и выше.

■ Зона III (верхняя). Возможна антенатальная гибель плода в тече­ние 7—10 дней. Должна быть проведена трансфузия крови, а при отсутствии такой возможности — родоразрешение. Уровень ге­моглобина пуповинной крови обычно ниже 90 г/л. Опускающа­яся кривая ОП-450 нм после 2-го или 3-го исследований являет­ся хорошим прогностическим признаком. Если показатели дельты ОП-450 нм попадают в зону I, дальнейшие вмешательства не тре­буются.

Метод Фреда

Используется общее значение ОП-450 нм, а не показатель дель­ты ОП-450 нм (табл. 3).

Концентрация билирубина является непрямым показателем ге­молиза и анемии у плода. Более точную информацию можно полу­чить при кордоцентезе, который проводят в сложных диагностических ситуациях, когда решается вопрос о необходимости родоразреше-ния.

Кровь из пуповины берут аспирационной иглой, вводимой трансабдоминально под ультразвуковым контролем.

Метод позволяет определить следующие показатели [1]:

■ группу крови и резус-фактор плода;

■ гемоглобин и гематокрит;

■ антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реак­ция Кумбса);

■ билирубин;

■ количество ретикулоцитов;

■ уровень сывороточного белка.

 

Таблица 3. Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм

Результат	ОП-450 нм	Билирубин амниотиче­ской жидко­сти, мг/л	Состояние плода
+	0,02-0,20	До 2,8	Нормальное или небольшие поражения
++	0,20-0,34	2,8-4,6	Есть поражения, но нет угрозы плоду
+++	0,35-0,70	4,7-9,5	Угрожающее состояние, возможно на­рушение жизнедеятельности
-Н-++	>0,70	>9,5	Угроза гибели плода

Если плод резус-отрицательный, дальнейшее исследование на протяжении беременности не проводят. Кордоцентез особенно ва­жен у женщин с предшествующей резус-иммунизацией, когда уро­вень антител не может служить критерием оценки тяжести гемоли­тической болезни плода (при высоких титрах антител плод тем не менее может быть резус-отрицательным).

При кордоцентезе определяют гематокрит, который является непосредственным показателем анемии у плода, более точным, чем исследование амниотической жидкости, при котором тяжесть ане­мии определяется косвенно по продукции билирубина.

Во II триместре беременности определение гематокрита крови плода гораздо информативнее кривой Лили: при показателях в зо­нах I или II плод может иметь тяжелую анемию, длительность пре­бывания показателя в зоне III не имеет прямой корреляции с тяже­стью фетальной анемии.