Комплексном лечении распространенного перитонита

На кафедре госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова более десяти лет у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями живо-та на фоне геморрагического шока и при лечении распространенных форм распространенного гнойного перитонита в токсической и терминальной фазе используется идеология тактики «Damage control» и «Source control», то есть «контроль повреждения» и «контроль источника перитонита». Несмотря на схожие слова «control», предназначение и смысл этих терминов различны.

Термин «Damage control» - контроль повреждений был введен в обра-щение M.Rotondo c соавт. (1993) для обозначения систематизированного этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной трав-мой живота и геморрагическим шоком. Тяжесть состояния этих пострадав-ших, развитие необратимых органных нарушений на фоне декомпенси-рованного геморрагического шока, дополнительной интраоперационной кровопотери и хирургического вмешательства обусловили разработку стратегии этапного лечения. Цель предлагаемой («редуцированной», сокра-щенной) тактики на первом этапе состоит только в остановке внутрибрю-ного кровотечения и предупреждении контаминации брюшной полости, а после стабилизации состояния в условиях отделения интенсивной терапии, выполняется окончательный, завершающий реконструктивно-восстано-вительный этап.

Идеология тактики «Sourse control» при токсической или терминальной фазе перитонита предполагает радикальное устранение и контроль источника перитонита. При распространенном гнойном перитоните после устранения причины перитонита, источником инфекции остаются кишечник, инфици-рованная париетальная и висцеральная брюшина, ликвидировать которую при однократной санации и традиционном лечении не представляется воз-можным. Опасность развития септического шока, персистирования или рецидива инфекции, вынуждает нередко ограничивать радикальность первичной операции, применяя идеологию тактики «damage control» - (сокращенная лапаротомия с программной реоперацией и санацией).

Патогенетическим обоснованием для «редуцированного» объема пер-вичной операции при сочетанной торакоабдоминальной травме были вели-чина индекса Алговера > 1,5, тяжесть состояния по шкале APACHE II (16 и более баллов и степень органной дисфункции по динамической шкале SOFA 4 и более баллов - (5).

Открытое ведение брюшной полости при распространенном пери-тоните (лапаростомия), кроме возможности контроля, обеспечивает деком-прессию живота, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и восполнения объема циркулирующей жидкости (избыточная инфузионная терапия), и в результате устраняет патологические системные последствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома-АКС.

Наиболее важным является профилактика и ранняя диагностика ИАГ еще до начала развития ПОН, которые возможны в условиях постоянного мони-то-ринга ИАГ у пациентов группы риска развития СИАГ.

После выполнения лапаротомии или релапаротомии решали тактический вопрос о варианте ушивания передней брюшной стенки, при котором воз-можно ведение лапаротомной раны в условиях декомпрессионного диастаза ее краев.

В целях коррекции ИАГ при перитоните в зависимости от интраопера-ционной ситуации мы использовали 3 варианта декомпрессии брюшной полости.

При оценке результатов коррекции ВБД в качестве контрольной группы были больные с ушиванием лапаротомной раны наглухо.

Первый вариант декомпрессии - (Н.Н.Каншин.1999)- ушивание лапаротомной раны только кожными швами.

Этот вариант показан при субкомпенсированной динамической кишечной непроходимости (диаметр тонкой кишки до 5см), тяжесть состояния по APACHE II 16-20 баллов и степень органной дисфункции по SOFA 4-5 баллов у больных и ИАГ II-III степени.

Второй вариант – декомпрессивное закрытие лапаротомной раны по D.H.Wittmann. Эта методика предусматривает постепенное сближение краев лапаротомной раны при лапаростомии с помощью проленовой сетки.

Показаниями к этому варианту декомпрессии брюшной полости являются: планируемые этапные санации, ИАГ III-IV степени, абдоминальное перфузионное давление 60 мм рт. ст. и менее, декомпенсированная степень динамической (паралитической) кишечной непроходимости – гастростаз 800,0-1200мл, диаметр тонкой кишки 5см и более, тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов, 5-6 баллов по SOFA, 32 и более баллов МИП.

Третий вариант – лапаростомия на спицах Киршнера или от аппарата Илизарова. Показания к декомпрессии брюшной полости были такие же как при втором варианте, а также присутствие анаэробной неклостридиа-льной инфекции. Все три варианта значительно увеличивают объем брюшной полости и предотвращают повышение ВБД.

Эффективность декомпрессии брюшной полости определяли по интенсив-ности снижения ВБД и темпам обратного развития динамической кишеч-ной непроходимости.

Уровень ВБД после использования методики D.H.Wittmann и лапарос-томии на спицах свидетельствовал о более выраженном эффекте декомпре-ссии брюшной полости по сравнению с больными, которым выполняли декомпрессию ушиванием лапаротомной раны только кожи.

Своевременная стимуляция нарушенной моторной функции ЖКТ после лапаротомии и/или травмы живота также способствует снижению ИАГ.

В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижает леталь-ность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии [80,183]. Без проведения хирургической декомпрессии (радикаль-ного лечения СИАГ) летальность достигает 100%. Снижение летальности возможно при ранней декомпрессии до 20%, а при поздней до 43–62,5%.

Одним из показаний к выбору программных реопераций является уровень внутрибрюшного давления (ВБД).

Анализ научной литературы свидетельствует о незаслуженной недо-оценке фактора интраабдоминальной гипертензии при использовании раз-личных технических решений временного закрытия лапаротомной раны при перитоните для выполнения программированных релапаротомий

Распространенный гнойный перитонит практически всегда сопровожда-ется повышением ВБД за счет динамической кишечной непроходимости, отека брюшины и органов, рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки. В послеоперационном периоде кишечник становится основным источником перитонеального сепсиса и мы применили назоинтестинальное отмывание при динамической кишечной непроходимости с целью деком-прессии и стимуляции кишечника. Методика использования назоинтести-нального лаважа при параллельной назоинтестинальной декомпрессии с помощью двухпросветного неприсасывающегося зонда позволяет значительно быстрее устранить декомпенсированную ДКН.

Необходимо отметить,что раннее отмывание химуса позволяет не только

восстановить в короткие сроки перистальтику кишечника, но и ликвиди-ровать интестинальную интоксикацию и волемические нарушения, вызван-ные паралитической кишечной непроходимостью, предупредить бактериа-льную транслокацию, понизить риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности.

Таким образом, ликвидация динамической кишечной непроходимости при разлитом гнойном перитоните в послеоперационном периоде является одним из главных вопросов, без решения которого не представляется возможным разорвать порочный круг и вывести больного из критического состояния..

Мониторинг и анализ данных ВБД у больных перитонитом, свидетель-ствует, что ИАГ III и IV степени достоверно развивается на фоне прогресс-сирующего послеоперационного перитонита и перитонеального сепсиса.

В результате исследования величины ВБД у больных с распространен-ным перитонитом, осложненным перитонеальным сепсисом было установ-лено, что уровень ИАГ достоверно указывает на прогрессирование перито-нита, увеличивается по мере клинического ухудшения состояния больных, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, парали-тической кишечной непроходимости и развившихся гнойно-септических осложнений, а также данными лабораторных тестов оценки тяжести состояния по шкале APACHE II и шкале органной дисфункции SOFA.

После выполнения лапаротомной декомпрессии, при вероятном прогресс-сиировании ИАГ решается вопрос о варианте ушивания брюшной раны[80]. Варианты технических решений заключаются в разработке методик деком-прессионного ушивания брюшной полости, ее временной пластики адсор-бирующими сетками или заплатами (Gore-Tex, Marlex, Prolene и др.), кото-рые увеличивают размер брюшной полости, до полного отрицания фиксации краев лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении до приме-нения сложных устройств, обеспечивающих декомпрессию брюшной полос-ти и, уменьшая тем самым внутрибрюшное давление [80,99, 113, 131,205].

Различные технические решения и конструкции методов временного закрытия лапаротомной раны должны способствовать:

· снижению риска развития нагноения в брюшной ране до минимума

· обеспечить наименее травматичный и многократный доступ в брюшную

полость

· обеспечить поддержание нормального внутрибрюшного давления

· создать максимальные возможности для завершающей реконструкции

передней брюшной стенки

· обеспечить декомпрессию брюшной полости [ 84].

Варианты для решения этих задач многообразны: отрицание необходимости фиксации краев лапаротомной раны (лапаростомия), до применения сложных устройств для программных доступов в брюшную полость.

Варианты временного закрытия брюшной полости

Рис. 1 Пакет Богота

Рис.2 Лапаростома на спицах

 

Рис. 3 Схема лапаростомы

Рис.4 Застежка-молния