Распространенного перитонита

На кафедре госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова более десяти лет у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями живо-та на фоне геморрагического шока и при лечении распространенных форм распространенного гнойного перитонита в токсической и терминальной фазе используется идеология тактики «Damage control» и «Source control», то есть «контроль повреждения» и «контроль источника перитонита». Несмотря на схожие слова «control», предназначение и смысл этих терминов различны.

Термин «Damage control» - контроль повреждений был введен в обра-щение M.Rotondo c соавт. (1993) для обозначения систематизированного этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком. Тяжесть состояния этих пост-радавших, развитие необратимых органных нарушений на фоне деком-пенсированного геморрагического шока, дополнительной интраоперацион-ной кровопотери и хирургического вмешательства обусловили разработку стратегии этапного лечения. Цель предлагаемой («редуцированной», сокра-щенной) тактики на первом этапе состоит только в остановке внутрибрюш-ного кровотечения и предупреждении контаминации брюшной полости, а после стабилизации состояния в условиях отделения интенсивной терапии, выполняется окончательный, завершающий реконструктивно-восстанови-тельный этап.

Идеология тактики «Sourse control» при токсической или терминальной фазе перитонита предполагает радикальное устранение и контроль источника перитонита. При распространенном гнойном перитоните после устранения причины перитонита, источником инфекции остаются кишечник, инфици-рованная париетальная и висцеральная брюшина, ликвидировать которую при однократной санации и традиционном лечении не представляется воз-можным. Опасность развития септического шока, персистирования или рецидива инфекции, вынуждает нередко ограничивать радикальность первичной операции, применяя идеологию тактики «damage control» - (сок-ращенная лапаротомия с программной реоперацией и санацией).

Патогенетическим обоснованием для «редуцированного» объема пер-вичной операции при сочетанной торакоабдоминальной травме были вели-чиина индекса Алговера > 1,5, тяжесть состояния по шкале APACHE II (16 и более баллов и степень органной дисфункции по динамической шкале SOFA 4 и более баллов - (5).

Открытое ведение брюшной полости при распространенном перито-ните (лапаростомия), кроме возможности контроля, обеспечивает деком-прессию живота, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и восполнения объема циркулирующей жидкости (избыточная инфузионная терапия), и в результате устраняет патологические системные последствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома-АКС.

После выполнения лапаротомии или релапаротомии решали тактический вопрос о варианте ушивания передней брюшной стенки, при котором воз-можно ведение лапаротомной раны в условиях декомпрессионного диастаза ее краев.

В целях коррекции ИАГ при перитоните в зависимости от интраопера-ционной ситуации мы использовали 3 варианта декомпрессии брюшной полости. При оценке результатов коррекции ВБД в качестве контрольной группы были больные с ушиванием лапаротомной раны наглухо.

Первый вариант декомпрессии - (Н.Н.Каншин.1999)- ушивание лапаро-томной раны только кожными швами.

Этот вариант показан при субкомпенсированной динамической кишеч-ной непроходимости (диаметр тонкой кишки до 5см), тяжесть состояния по APACHE II 16-20 баллов и степень органной дисфункции по SOFA 4-5 баллов у больных и ИАГ II-III степени.

Второй вариант – декомпрессивное закрытие лапаротомной раны по D.H.Wittmann. Эта методика предусматривает постепенное сближение краев лапаротомной раны при лапаростомии с помощью проленовой сетки. Показаниями к этому варианту декомпрессии брюшной полости являются: планируемые этапные санации, ИАГ III-IV степени, абдоминальное перфу-зионное давление 60 мм рт. ст. и менее, декомпенсированная степень дина-мической (паралитической) кишечной непроходимости – гастростаз 800,0-1200мл, диаметр тонкой кишки 5см и более, тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов, 5-6 баллов по SOFA, 32 и более баллов МИП.

Третий вариант – лапаростомия на спицах Киршнера или от аппарата Илизарова. Показания к декомпрессии брюшной полости были такие же как при втором варианте, а также присутствие анаэробной неклостридиа-льной инфекции. Все три варианта значительно увеличивают объем брюш-ной полости и предотвращают повышение ВБД.

Дозированное сведение краев лапаротомной раны с помощью вентро-филов, застежек типа «молния» и «репейник «ввиду высокой травматич-ности, сложности и ненадежности в настоящее время используются редко.

Поэтому в последние годы дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении перитонита мы выполняем с помощью внеоча-гового проведения спиц Илизарова, формируя таким образом декомпрес-сивную лапаростомию. Эффективность декомпрессии брюшной полости определяли по интенсивности снижения ВБД и темпам обратного развития динамической кишечной непроходимости.

Уровень ВБД после использования методики D.H.Wittmann и лапа-ростомии на спицах свидетельствовал о более выраженном эффекте деком-прессии брюшной полости по сравнению с больными, которым выполняли декомпрессию ушиванием лапаротомной раны только кожи.

Таким образом, при небольшом числе программируемых этапных санаций (не более 3) использовали в основном первый вариант декомпрессии брю-шной полости (ушивание только кожи). С увеличением числа этапных операций, угроза раневых осложнений возрастает, при этом тяжесть этих осложнений имеет особенности, связанные с вариантами ушивания лапаротомной раны.